李小藝

廣東省云浮市人民醫(yī)院，廣東云浮 527300

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是重癥心血管疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，近年來(lái)其發(fā)病率逐年升高，且有年輕化趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重危及患者健康，因此對(duì)其進(jìn)行早期診治具有重要意義[2]。 脂蛋白a（Lipoprotein a，Lp-a）是一種特殊的脂蛋白，尿酸（Uric acid，UA）為人體代謝產(chǎn)物，上述指標(biāo)在心血管疾病中可出現(xiàn)異常表達(dá)[3-5]。 近年來(lái)AMI 合并2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，本研究旨在通過(guò)檢測(cè)AMI 合并T2DM 患者血Lp-a、UA 等指標(biāo)的濃度，探討Lp-a、UA 在AMI 合并T2DM 患者血清中的表達(dá)及上述指標(biāo)與患者心功能、腎功能及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2014 年6 月廣東省云浮市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的75 例AMI 合并T2DM 患者（AMI 合并T2DM 組）為研究對(duì)象，研究對(duì)象均符合相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，男41 例，女34 例，年齡（52～80）歲，平均（66±6）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.98±2.18）kg/m2。 選擇同期被我院收治的50 例單純AMI 患者（AMI 組）和50 例T2DM 患者（T2DM 組）為對(duì)照組，其中AMI 組：50 例，平均（62±3）歲，男28 例，女22 例，BMI 為（22.88±3.02）kg/m2；T2DM 組：50 例，平均（64±4）歲，男27 例，女23 例，BMI 為（23.18±3.24）kg/m2；另選擇同期在我院門(mén)診體檢的50 例健康人群作為對(duì)照組，平均（60±2）歲，男30 例，女20 例，BMI 為（23.58±3.27）kg/m2。 AMI 合并T2DM 組、AMI 組、T2DM 組和對(duì)照組在年齡、性別、BMI 等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。75 例AMI 合并T2DM 患者中，按照NYHA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)61 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)14 例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)和Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者在年齡、性別、BMI 方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。按照腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）：腎功能正常者45 例，eGFR＞90 mL/（min·1.73 m2）；中度腎功能不全者20 例，eGFR 為75～90 mL/（min·1.73 m2）；重度腎功能不全者10 例，eGFR＜75 mL/（min·1.73 m2）。不同腎功能情況的患者在年齡、性別、BMI 等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 根據(jù)患者的不同預(yù)后，將AMI 合并T2DM 患者分為有心血管事件58 例，無(wú)心血管事件17 例，且不同預(yù)后患者年齡、性別、BMI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：支氣管哮喘者；除外糖尿病的內(nèi)分泌疾病者；炎癥性疾??；急性、慢性感染者；代謝性疾病者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；有嚴(yán)重精神疾病者；慢性阻塞性肺疾病者；有酒精藥物濫用史者；不配合接受臨床檢查者；未完成隨訪者。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

抽取受試者外周靜脈血5 mL，3500 r/min 離心10 min，上清液放置-80℃冰箱保存待測(cè)：采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)受試者血Lp-a、UA 水平；采用免疫比濁法檢測(cè)Lp-a 含量；采用尿素酶比色法檢測(cè)UA 水平。比較分析不同心、腎功能及預(yù)后的AMI 合并T2DM患者的Lp-a 及UA 水平；分析年齡、BMI、心功能、腎功能、預(yù)后與患者的Lp-a 及UA 水平的相關(guān)性。 試劑盒購(gòu)自上海華大科技有限公司，指標(biāo)檢測(cè)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK（q）法，相關(guān)性分析采用Spearman 檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 四組患者血清Lp-a、UA 水平比較

AMI 合并T2DM 組血清Lp-a、UA 高于AMI 組、T2DM 組、對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），AMI 組、T2DM 組血清Lp-a、UA 高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），但AMI 組、T2DM 組血清Lp-a、UA 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 四組患者血清Lp-a、UA 水平比較（±s）

表1 四組患者血清Lp-a、UA 水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.01；與AMI+T2DM 組比較，▲P ＜0.01；Lp-a：脂蛋白a；UA：尿酸；AMI：急性心肌梗死；T2DM：2 型糖尿病

組別 例數(shù) Lp-a（mg/L） UA（μmol/L）AMI 合并T2DM 組AMI 組T2DM 組對(duì)照組F 值P 值75 50 50 50 241.27±15.62*172.21±12.78*▲169.86±11.92*▲72.89±6.91 61.019 0.000 369.71±16.81*270.48±15.29*▲268.92±14.71*▲196.76±10.19 52.975 0.000

2.2 不同心功能分級(jí)AMI 合并T2DM 患者血清Lp-a、UA 水平比較

Ⅲ～Ⅳ級(jí)組血清Lp-a、UA 水平均高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 不同心功能分級(jí)AMI 合并T2DM 患者血清Lp-a、UA 水平比較（±s）

表2 不同心功能分級(jí)AMI 合并T2DM 患者血清Lp-a、UA 水平比較（±s）

注：Lp-a：脂蛋白a；UA：尿酸

心功能分級(jí) 例數(shù) Lp-a（mg/L） UA（μmol/L）Ⅰ～Ⅱ級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)t 值P 值61 14 183.27±19.95 335.64±22.72 61.017 0.000 287.44±21.84 437.78±26.75 79.872 0.000

2.3 不同腎功能AMI 合并T2DM 患者血清Lp-a、UA水平比較

隨著AMI 合并T2DM 患者腎功能的惡化，血清Lp-a、UA 水平呈逐漸增加趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見(jiàn)表3。

表3 三組患者血清Lp-a、UA 水平比較（±s）

表3 三組患者血清Lp-a、UA 水平比較（±s）

注：與M 組比較，*P ＜0.01；與S 組比較，▲P ＜0.01；Lp-a：脂蛋白a；UA：尿酸

腎功能 例數(shù) Lp-a（mg/L） UA（μmol/L）正常中度腎功能不全重度腎功能不全F 值P 值45 20 10 141.81±20.61*▲220.74±25.71▲523.96±30.82 59.019 0.000 271.12±19.87*▲318.48±21.81▲446.96±29.74 45.982 0.000

2.4 AMI 合并T2DM 患者中有心血管事件者與無(wú)心血管事件者血清Lp-a、UA 水平比較

75 例AMI 合并T2DM 患者在隨訪期間17 例伴發(fā)心血管事件，58 例無(wú)心血管事件，有心血管事件者血清Lp-a、UA 水平高于無(wú)心血管事件者，差異有高度學(xué)意義（P ＜0.01）。 見(jiàn)表4。

2.5 血清Lp-a、UA 表達(dá)與年齡、BMI、心功能、腎功能及預(yù)后的相關(guān)性

采用Spearman 檢驗(yàn)對(duì)血清Lp-a、UA 表達(dá)與年齡、BMI、心功能、腎功能及預(yù)后進(jìn)行相關(guān)性分析，血清Lp-a、UA 表達(dá)與AMI 合并T2DM 患者心功能分級(jí)均呈正相關(guān)（P ＜0.05），與腎功能及預(yù)后均呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.05），血Lp-a、UA 之間表達(dá)均呈正相關(guān)（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 AMI 合并T2DM 患者中有心血管事件者與無(wú)心血管事件者血清Lp-a、UA 水平比較（±s）

表4 AMI 合并T2DM 患者中有心血管事件者與無(wú)心血管事件者血清Lp-a、UA 水平比較（±s）

注：Lp-a：脂蛋白a；UA：尿酸

預(yù)后 例數(shù) Lp-a（mg/L） UA（μmol/L）無(wú)心血管事件有心血管事件t 值P 值58 17 220.72±25.74 423.96±30.82 59.027 0.000 308.48±21.86 442.96±29.79 45.982 0.000

表5 血清Lp-a、UA 的表達(dá)與年齡、心功能、BMI、腎功能及預(yù)后的相關(guān)性

3 討論

AMI 合并T2DM 患者體內(nèi)相關(guān)生化指標(biāo)可出現(xiàn)異常表達(dá)[5-8]。 Lp-a 是一種脂蛋白微粒，研究顯示，Lp-a在AMI 等重癥心血管疾病中存在異常表達(dá)[6-7]。 本研究顯示，與健康人群比較，AMI 和T2DM 患者血Lp-a檢測(cè)濃度明顯較高，而AMI 合并T2DM 患者血清Lp-a水平高于單純AMI 或T2DM 患者。 另一方面，本研究亦發(fā)現(xiàn)，隨著AMI 合并T2DM 患者腎功能、心功能及預(yù)后的惡化，血清Lp-a 水平呈逐漸升高趨勢(shì)，而相關(guān)性分析也顯示，血Lp-a 表達(dá)與AMI 合并T2DM 患者腎功能、心功能及預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，表明Lp-a 與AMI 合并T2DM 的發(fā)病及患者的腎功能及心功能密切相關(guān)，可以作為診斷AMI 合并T2DM 及監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展的指標(biāo)之一，這與國(guó)外相關(guān)研究[6-7]結(jié)果一致。 本研究中AMI 合并T2DM 患者血Lp-a 出現(xiàn)高表達(dá)，且Lp-a 水平隨著患者腎功能、心功能及預(yù)后的惡化而升高，推測(cè)與下述因素有關(guān)[6-7]：①AMI 合并T2DM 患者血清中蛋白分泌降低，機(jī)體肝臟表達(dá)白蛋白的能力代償性增強(qiáng)，進(jìn)而引起Lp-a 分泌增多。②AMI 合并T2DM 患者腎功能隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)惡化，可引起患者血清中Lp-a 代償性分泌增多，另一方面，隨著AMI 合并T2DM 患者腎功能及預(yù)后的惡化，機(jī)體排泄Lp-a 的能力減弱亦是血清中Lp-a 表達(dá)增強(qiáng)的原因之一。③Lp-a通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)氧化型脂蛋白的結(jié)合和攝取，進(jìn)而引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化；另一方面，Lp-a 可與纖維蛋白及纖維蛋白原結(jié)合，進(jìn)而抑制纖維蛋白的水解，誘導(dǎo)血栓形成，起抗纖溶作用。T2DM 患者本身存在脂質(zhì)代謝異常、機(jī)體Lp-a 表達(dá)異常，而Lp-a 的高表達(dá)亦可通過(guò)上述機(jī)制促進(jìn)AMI 的發(fā)病[8-9]。

UA 是機(jī)體細(xì)胞代謝的終產(chǎn)物，主要由腎臟排泄，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，高UA 血癥與心血管疾病關(guān)系密切[10-13]。研究發(fā)現(xiàn)，UA 在AMI 等急性心血管疾病中存在異常表達(dá)[14-17]。 本研究顯示，與對(duì)照組比較，AMI 和T2DM患者血UA 檢測(cè)濃度較高，而AMI 合并T2DM 患者血清UA 水平高于單純AMI 和T2DM 患者。 另一方面，本次研究亦發(fā)現(xiàn)，隨著AMI 合并T2DM 患者腎功能、心功能及預(yù)后的惡化，血清UA 表達(dá)呈逐漸增強(qiáng)趨勢(shì)，而相關(guān)性分析亦顯示，血UA 的表達(dá)與AMI 合并T2DM 患者腎功能、心功能及預(yù)后之間呈負(fù)相關(guān)。 表明UA 與AMI 合并T2DM 患者的腎功能、心功能及預(yù)后密切相關(guān)，可以作為監(jiān)測(cè)AMI 合并T2DM 患者腎功能、心功能及預(yù)后的指標(biāo)，這與相關(guān)文獻(xiàn)[8-11]報(bào)道一致。 本次研究中AMI 合并T2DM 患者血UA 水平升高，且UA 的水平隨著患者腎功能、心功能及預(yù)后的惡化而升高，推測(cè)與下述因素有關(guān)[8-11]：①血中UA 高表達(dá)時(shí)，UA 鹽微結(jié)晶析出增加，沉積于機(jī)體血管壁，促進(jìn)白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，激活體內(nèi)單核細(xì)胞趨化蛋白-1 等因子的表達(dá)，繼而增加對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，促進(jìn)血小板的凝聚，增強(qiáng)血栓形成的能力，最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，導(dǎo)致AMI 的發(fā)病，并惡化患者預(yù)后；②UA 可損傷機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞功能，使血管內(nèi)皮功能紊亂和受損，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和AMI 的形成和發(fā)??；③UA 鹽結(jié)晶可沉積于腎臟，進(jìn)一步惡化腎功能及預(yù)后，引起鹽依賴性高血壓，促進(jìn)AMI 合并T2DM 的發(fā)病和進(jìn)展；④T2DM 合并AMI 時(shí)，血液循環(huán)量下降，同時(shí)機(jī)體鹽攝入量減少，機(jī)體鈉濃度降低導(dǎo)致腎素釋放，引起體液潴留。 另一方面，T2DM 合并AMI 時(shí)，心室充盈壓升高，神經(jīng)激素過(guò)度激活，機(jī)體清除UA 的能力減弱，導(dǎo)致UA 高表達(dá)。 本研究不足之處在于入組對(duì)象較少，仍然需要更大規(guī)模的進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，AMI 合并T2DM 患者血清中Lp-a、UA 高表達(dá)，隨著AMI 合并T2DM 患者腎功能、心功能及預(yù)后的惡化，血清Lp-a、UA 的表達(dá)呈逐漸增強(qiáng)趨勢(shì)，血清Lp-a、UA 的表達(dá)與AMI 合并T2DM 的發(fā)病、腎功能、心功能及預(yù)后密切相關(guān)，可以作為診斷AMI 合并T2DM 及監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì).急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2] 李昭，李志忠，高玉龍，等.青年女性急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)[J].中華心血管病雜志，2012，40（3）：225-230.

[3] Govindan S，Kahn DJ，Grassman ED，et al. Cardiac myosin binding protein-C：a new biomarker in patients with acute coronary syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2012，59（13）：404.

[4] Suresh G，Diederik WD，Brian Lin，et al. Increase in cardiac myosin binding protein-C plasma levels is a sensitive and cardiac-specific biomarker of myocardial infarction[J].Am J Cardiovasc Dis，2013，3（2）：60-70.

[5] 代佩靈，張翠麗.急性心肌梗死預(yù)后生化標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（17）：2746-2748.

[6] Yazici M，Demircan S，Ibrahimli F，et al. The importance of lipoprotein（a） in pathogenesis of the high risk unstable angina [J]. Anadolu Kardiyol Derq，2006，6（1）：13-17.

[7] Tsimikas S，Brilakis ES，Miellr ER，et al. Oxidized phospholipids，Lp-alipoprotein，and coronary artery disease [J].N Enql J Med，2005，353（1）：46-57.

[8] 范義忠.急性心肌梗死合并糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生院的急救對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（28）：58-59.

[9] 胡莉華，胡桃紅，丁力平，等.高齡老年急性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012，7（1）：18-20.

[10] 黃文蔚，陳志強(qiáng).冠心病患者血清Hcy、Lp-a、UA 水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2013，53（3）：63-65.

[11] Okura T，Higaki J，Kurata M，et al.Elevated serum uric acid is an independent predictor for cardiovascular events in patients with severe coronary artery stenosis：subanalysis of the Japanese Coronary Artery Disease（JCAD）study [J].Circ J，2009，73（5）：885-891.

[12] Chan D，Ng LL. Biomarkers in acute myocardial infarction [J]. BMC Med，2010，8：34.

[13] 劉連紅，馬艷華，羅建祥，等.老年急性心肌梗死患者的血常規(guī)及生化特征[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（12）：2879-2880.

[14] 代佩靈，張翠麗.急性心肌梗死早期生化標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（7）：1228-1231.

[15] 馮丹，曹華軍.心肌標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在急性心肌梗死早期診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34（9）：840-842.

[16] 蘇猛，張桂紅，朱海燕，等.BNP、cTnT、cTnI 及血尿酸聯(lián)合檢測(cè)在急性心肌梗死及后期心衰發(fā)生中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（14）：3070-3071.

[17] 文朝.心肌壞死標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在急性心肌梗死早期診斷及鑒別中的意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（11）：2013-2015.