王西玲 王 宇 余 玲 胡 晶 邊杰芳

1.第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院手術(shù)室，陜西西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安 710032；3.第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管內(nèi)分泌科，陜西西安 710032

顱腦損傷發(fā)病急，病情嚴(yán)峻，對(duì)患者的生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，目前一般采用開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行治療[1-3]。 但手術(shù)過(guò)程中，患者病情復(fù)雜多變，突發(fā)事件兇險(xiǎn)多變，患者隨時(shí)面臨著生命威脅，因此，顱腦外傷手術(shù)對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了極高的要求[4-5]。第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）一直致力于探索更為高效、嚴(yán)密、細(xì)致的護(hù)理管理體系，旨在為患者爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間，減少護(hù)理缺陷事件，為患者及家屬提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。品管圈活動(dòng)（quality control circle）由日本醫(yī)學(xué)家所創(chuàng)，是指相同、相近或互補(bǔ)工作場(chǎng)合的工作人員自發(fā)組成6～10 人的小組，進(jìn)行工作品質(zhì)管理的活動(dòng)[6-8]。 近年來(lái)，品管圈活動(dòng)逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理，大多取得了較為滿意的效果。 本研究于2014 年1 月組建腦外傷手術(shù)護(hù)理品管圈，起到了提高顱腦手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的作用，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2014 年1～7 月共對(duì)260 例腦外傷手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，其中男135 例，女125 例；年齡11～75 歲，平均（44.7±5.8）歲；致傷原因：交通事故147 例，打擊傷32 例，墜落傷26 例，擠壓、跌落等55 例；損傷類型：腦內(nèi)血腫71 例，硬膜外血腫48 例，硬膜下血腫44 例，頭部外傷伴顱內(nèi)血腫29 例，小腦血腫27 例，合并四肢骨折22 例，合并其他部位外傷19 例。 選擇未組建品管圈時(shí)（2013 年9～12 月）的100 例患者為對(duì)照組，其中男53 例，女47 例；年齡13～72 歲，平均（42.9±5.7）歲；致傷原因：交通事故41 例，打擊傷15 例，墜落傷16 例，擠壓、跌落等28 例；損傷類型：腦內(nèi)血腫26 例，硬膜外血腫20 例，硬膜下血腫17 例，頭部外傷伴顱內(nèi)血腫12 例，小腦血腫10 例，合并四肢骨折11 例，合并其他部位外傷4 例。 兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 品管圈的組建

我院根據(jù)實(shí)際情況成立腦外傷手術(shù)護(hù)理品管圈，8 名成員均為經(jīng)驗(yàn)豐富的專職護(hù)理人員，包括巡回護(hù)士、手術(shù)護(hù)士、病房護(hù)士、器械護(hù)士，圈長(zhǎng)由各成員推舉產(chǎn)生。品管圈成立伊始，組織圈內(nèi)會(huì)議，對(duì)現(xiàn)行的規(guī)章制度、工作流程進(jìn)行全面審視，明確了各成員的分工、職責(zé)，細(xì)化了工作目標(biāo)、工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施，并對(duì)護(hù)理流程加以完善，討論且一致通過(guò)了腦外傷手術(shù)護(hù)理的工作流程。 將護(hù)理流程、品管圈制度等形成書面交護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)審核后，發(fā)放至各位成員，開(kāi)始實(shí)施。

1.2.2 護(hù)理流程

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)室設(shè)置急診固定電話及移動(dòng)電話，輪流安排一名成員值班，值班人員隨身攜帶急診移動(dòng)電話；接到急診電話后，值班人員簡(jiǎn)要了解病情、受傷部位、年齡等，在第一時(shí)間通知相關(guān)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。節(jié)假日或夜間，相關(guān)成員隨時(shí)待命，接到通知后在20 min 內(nèi)趕赴手術(shù)室。 腦外科手術(shù)間常備有開(kāi)顱術(shù)的相關(guān)器材、設(shè)備，紗布、腦膠、吸收性海綿、骨蠟等止血材料，以及手術(shù)膜、頭皮夾等用物。 值班人員每日按照物品清單，進(jìn)行檢查、補(bǔ)充，各種儀器處于功能狀態(tài)。 接到手術(shù)通知后，相關(guān)人員再次清點(diǎn)手術(shù)室物品，迅速將其擺放至對(duì)應(yīng)位置，連接設(shè)置好麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、電凝系統(tǒng)等器械，組織麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉會(huì)診，并協(xié)助準(zhǔn)備麻醉用品。 開(kāi)啟層流空調(diào)系統(tǒng)，保持室溫22～23℃，濕度50%～60%[9]。

1.2.2.2 術(shù)前交接 巡回護(hù)士將患者送至手術(shù)室后，將患者病歷、病情摘要交接至手術(shù)護(hù)士，洗手護(hù)士確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，并向主刀醫(yī)師報(bào)告配血試驗(yàn)結(jié)果、各項(xiàng)檢查的化驗(yàn)結(jié)果。 迅速完成交接后，洗手護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)操作流程將患者安置于手術(shù)臺(tái)，妥善固定，適當(dāng)保暖，避免再度損傷。 巡回護(hù)士交接完成后，對(duì)患者家屬進(jìn)行接待，安撫、穩(wěn)定其情緒，使其積極配合治療。

1.2.2.3 麻醉配合 對(duì)于腦外傷手術(shù)而言，麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可有效避免繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高。 洗手護(hù)士將患者安置在手術(shù)臺(tái)上后，立即對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開(kāi)放靜脈通路等操作，在麻醉醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)，協(xié)助準(zhǔn)備麻醉藥物及穿刺器械。行機(jī)械通氣后，留置導(dǎo)尿管。醫(yī)師麻醉時(shí)，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行誘導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，特別注意患者是否出現(xiàn)舌后墜或嘔吐，及時(shí)吸引、清除呼吸道的分泌物，防止氣道阻塞導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高[10]。

1.2.2.4 術(shù)中配合 成功麻醉后，巡回護(hù)士根據(jù)病情調(diào)整患者體位， 以使患者感覺(jué)舒適且可充分暴露術(shù)野、便于操作。 對(duì)于顳部、頭頂、額部血腫者，宜采用平臥位；對(duì)于枕部血腫者，宜采用側(cè)臥位，并在腋下墊軟枕；對(duì)于小腦血腫者，采用俯臥位，胸腹位置墊軟枕支撐[11-12]。 體位調(diào)整完成后，以頭架支撐患者頭部，保護(hù)脖頸。以貼敷固定眼睛，以棉球塞入耳朵，防止消毒液流入耳腔。 配合醫(yī)生鋪好無(wú)菌手術(shù)單，再次確認(rèn)相關(guān)器械、用物的位置和各種儀器功能狀態(tài)。手術(shù)時(shí)，洗手護(hù)士為主刀醫(yī)生傳遞各種物品，協(xié)助縫合、止血等。巡回護(hù)士術(shù)中對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)分析血壓、尿量，維持輸液、輸血的通暢，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度。 當(dāng)患者生命體征出現(xiàn)異常變化時(shí)，巡回護(hù)士立即通知麻醉醫(yī)師，協(xié)同主刀醫(yī)生商討對(duì)策。

1.2.2.5 安全轉(zhuǎn)送 手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，巡回護(hù)士及時(shí)通知相關(guān)科室做好接收準(zhǔn)備，并通知電梯在手術(shù)室等候。術(shù)畢，巡回護(hù)士協(xié)助主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同將患者移送至平車，妥善安置導(dǎo)尿管、引流管。 運(yùn)送途中，巡回護(hù)士維持各管道的通暢，攜帶簡(jiǎn)易呼吸氣囊，保持呼吸道通暢。

1.2.2.6 物品清點(diǎn) 洗手護(hù)士協(xié)助巡回護(hù)士將患者轉(zhuǎn)移至平車上后，整理、清潔、消毒手術(shù)臺(tái)，對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行仔細(xì)消毒并詳細(xì)檢查， 對(duì)手術(shù)用物進(jìn)行詳細(xì)清點(diǎn)，并做好記錄。將相關(guān)儀器或歸納至指定位置，及時(shí)補(bǔ)充手術(shù)用物。

1.2.3 帶教與績(jī)效考核

定期組織圈內(nèi)成員進(jìn)行討論， 大家各抒己見(jiàn)，對(duì)整個(gè)護(hù)理流程進(jìn)行成效分析、總結(jié)，著重指出存在的問(wèn)題，據(jù)此對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行完善。 按照擬定的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每位成員的護(hù)理完成量、質(zhì)進(jìn)行評(píng)分，落實(shí)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度。 同時(shí)，積極幫助、鼓勵(lì)考核較差的成員。對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的新成員，老成員要耐心指點(diǎn)，積極帶教。 隨著神經(jīng)外科領(lǐng)域的飛速發(fā)展，圈內(nèi)成員也應(yīng)重視新知識(shí)、新理念的學(xué)習(xí)，圈內(nèi)進(jìn)行定期培訓(xùn)及技術(shù)訓(xùn)練，以老帶新，相互幫助[13-14]。

1.2.4 護(hù)理信息反饋

我院在家屬等候區(qū)設(shè)立了意見(jiàn)箱，每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，向患者及家屬發(fā)放醫(yī)患溝通手冊(cè)及護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷。在特定的圈內(nèi)會(huì)議上，邀請(qǐng)相關(guān)主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)生到場(chǎng)，對(duì)護(hù)理工作提出意見(jiàn)和建議。見(jiàn)圖1。

圖1 護(hù)理信息反饋示意圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿意度采用圈內(nèi)成員自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷表進(jìn)行評(píng)價(jià)， 主要包括生活護(hù)理、技術(shù)操作、用藥指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、病房環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護(hù)士幫助等內(nèi)容，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意五個(gè)等級(jí)，依次計(jì)100、80、60、30、0 分?；颊呒凹覍俚囊缽男苑譃楹芎谩⒘己?、一般及較差，依次計(jì)100、75、60、30 分；護(hù)理缺陷、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分由醫(yī)院護(hù)理部評(píng)定，此外統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，先行正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者兩兩比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

試驗(yàn)組手術(shù)護(hù)理工作的專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度及考勤評(píng)分均高于95 分，而對(duì)照組為70 分左右，試驗(yàn)組護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組 （P ＜0.05）；此外，試驗(yàn)組的護(hù)理缺陷率也顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

2.3 兩組患者滿意度和依從性比較

試驗(yàn)組大多數(shù)患者（47.3%）對(duì)護(hù)理工作感到滿意或非常滿意，僅有極少部分（8.1%）感到不滿意、很不滿意，而對(duì)照組患者大多（53.0%）對(duì)護(hù)理工作感到一般，不滿意或很不滿意度高達(dá)34.0%。 試驗(yàn)組滿意或非常滿意度明顯高于對(duì)照組，滿意度總評(píng)分也明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 此外，試驗(yàn)組患者依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組 （P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，一般是由外力所致的腦膜、腦部血管、腦組織或顱骨的機(jī)械形變，其發(fā)病急，病情嚴(yán)重、多變、突變，常因嚴(yán)重的腦挫裂導(dǎo)致腦疝、血腫、水腫，致使腦干及中樞神經(jīng)嚴(yán)重受損，因此其病死率極高（30%～50%）[1,15]。 目前，及時(shí)進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)、清除顱內(nèi)血腫、有效減壓是搶救顱腦損傷患者的關(guān)鍵。而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式尤為重要，這就對(duì)手術(shù)護(hù)理工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，必須保證手術(shù)用物迅速準(zhǔn)備，各項(xiàng)操作準(zhǔn)確無(wú)誤，接送、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)患者的流程清晰無(wú)誤，有條不紊。 我院一直致力于探索更為高效、嚴(yán)密、細(xì)致的護(hù)理管理體系，旨在為患者爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間，減少護(hù)理缺陷事件，為患者及家屬提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。 隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，創(chuàng)新的理論、理念應(yīng)運(yùn)而生，品管圈活動(dòng)隨之進(jìn)入了我院護(hù)理工作人員的視線。

表3 兩組患者滿意度和依從性比較

品管圈最早是由日本醫(yī)學(xué)界提出，是指工作性質(zhì)相同、相近或互補(bǔ)的基層工作人員自發(fā)組織，旨在發(fā)現(xiàn)本領(lǐng)域工作中存在的問(wèn)題， 科學(xué)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，改進(jìn)工作體系，提高工作效率。 根據(jù)實(shí)際情況，我院于2014 年1 月組建腦外傷手術(shù)護(hù)理品管圈，對(duì)術(shù)前人員與物品準(zhǔn)備、術(shù)前交接、配合麻醉醫(yī)師、配合主刀醫(yī)生、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)、器械清點(diǎn)等各方面的每一項(xiàng)操作均做出了詳細(xì)的說(shuō)明和規(guī)定，并在每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)組織討論會(huì)議，各位成員各抒己見(jiàn)，相互監(jiān)督，根據(jù)患者及其家屬與相關(guān)醫(yī)生反饋回的意見(jiàn)、 建議等，分析工作中存在的問(wèn)題，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。與此同時(shí)，落實(shí)各項(xiàng)考核制度，獎(jiǎng)懲分明，及時(shí)組織新理念、新知識(shí)、新技能的學(xué)習(xí)，各成員間以老帶新、以熟助生，相互幫助，共同進(jìn)步。

品管圈活動(dòng)在我院護(hù)理工作中的效果令人滿意：開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，腦外傷平均手術(shù)時(shí)間由（92.21±10.52）min 降 至 （57.18±9.62）min， 術(shù) 中 出 血 量 由（402.44±1.03）mL 降至（218.95±3.07）mL，護(hù)理缺陷率由19.0%（19/100）降至4.2%（11/260），而護(hù)理滿意度評(píng)分、患者依從性評(píng)分、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分則由80 分上下提升至95 分左右，各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 這是由于，實(shí)施品管圈活動(dòng)后，護(hù)理人員的責(zé)任感得到了加強(qiáng)，更愿意主動(dòng)服務(wù)，護(hù)理觀念發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，以患者為本，重視患者及其家屬的意見(jiàn)及建議，積極滿足患者及其家屬的各項(xiàng)需求[16-17]。同時(shí)，成員間相互平等，相互監(jiān)督，圈長(zhǎng)只起到組織作用，并無(wú)實(shí)質(zhì)權(quán)力，這更能激發(fā)成員參與管理的積極性。 此外，品管圈對(duì)護(hù)理的各項(xiàng)流程均做出了詳細(xì)的說(shuō)明與規(guī)定，成員在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，有據(jù)可循，有條不紊。定期組織的討論會(huì)議也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的相關(guān)問(wèn)題，可及時(shí)改進(jìn)。各成員間相互學(xué)習(xí)，協(xié)調(diào)合作，自身價(jià)值得到了最大程度的發(fā)揮，自身素質(zhì)、專業(yè)技能得到了良好的錘煉[18-23]。因此，其工作效率得以有效提高，工作質(zhì)量有了較大改善，因而也更能得到患者的認(rèn)可。

綜上所述，品管圈活動(dòng)在顱腦損傷手術(shù)護(hù)理中可顯著改善工作效率和質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，避免護(hù)理缺陷，提高患者滿意度與治療依從性。

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