薛守貌

山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，山東聊城 252000

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為臨床常見的多因素、累及多器官多組織的消化系統(tǒng)急癥，為消化酶引起的自身組織化學性炎癥，輕癥患者具有臨床自限性，部分重癥患者常伴血流量的顯著降低，低血流灌注伴全身炎性反應以及多器官功能障礙，致使重癥胰腺炎的病死率高達10%～30%[1]， 病情極為兇險。急性胰腺炎的發(fā)病機制較為復雜，有研究顯示[2-3]：胰腺微循環(huán)的障礙與急性胰腺炎的發(fā)病關系密切。本研究回顧性分析2011～2014 年聊城市中醫(yī)醫(yī)院 （以下簡稱“我院”）收入的老年急性胰腺炎患者臨床資料，旨在研究老年胰腺炎患者血清P-選擇素、 血管性血友病因子（vWF）以及血小板聚集率對老年胰腺炎病情嚴重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2014 年12 月我院收入的249例老年急性胰腺炎患者為研究對象，作為胰腺炎組，胰腺炎組所有研究對象均為首次發(fā)病，根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[4]將胰腺炎組患者分為輕型組102 例，其中男67 例，女35 例，年齡61～80 歲，平均（67.8±3.3）歲；重型組147 例，其中男101 例，女46例，年齡63～83 歲，平均（66.2±3.7）歲。 以82 例健康人員為對照組，其中男53 例，女29 例，年齡60～80 歲，平均（67.1±3.5）歲。所有對象年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所有研究對象6 個月內均未服用抗凝藥物。急性胰腺炎的診斷標準參考中華醫(yī)學會2004 年頒布的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[4]，結合臨床癥狀、影像學以及實驗室指標進行診斷。

1.2 方法

所有研究對象行入院常規(guī)檢查，并于24 h 內進行急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分），靜脈取血進行P-選擇素、vWF 以及血小板聚集率檢測。血小板聚集率檢測采用N7500A 全自動血液流變儀監(jiān)測。研究胰腺炎患者3 項指標與24 h 內APACHEⅡ評分的相關性，并探討胰腺炎患者入院時、治療1 周后及2 周后P-選擇素、vWF 以及血小板聚集率檢測情況以及APACHEⅡ評分的變化。 P-選擇素采用雙抗夾心免疫放射測定，試劑盒由蘇州醫(yī)學院止血和血栓研究室提供；vWF 采用酶聯(lián)免疫法測定， 試劑由上海希美生物科技有限公司提供的血小板聚集率測定光電比濁法測定，儀器為智能血液聚集儀TYXN-91。 APACHEⅡ評分由急性生理評分（APS）、年齡評分以及慢性健康狀況3 個部分組成，APS 包含12 項生理參數(shù)， 取24 h APACHEⅡ評分測定的最低值進行數(shù)據(jù)研究。

對于胰腺炎患者入院后禁食、禁飲、胃腸減壓，予以H2受體阻滯劑和生長抑素6 mg/d 靜脈滴注，連用5～7 d，營養(yǎng)支持。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均值比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK，計數(shù)資料用率表示，相關性分析采用Spearman 相關性分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者P-選擇素、vWF、 血小板聚集率以及APACHEⅡ評分的比較

三組患者P-選擇素、vWF、 血小板聚集率以及APACHEⅡ評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），P-選擇素、vWF、 血小板聚集率以及APACHEⅡ評分在重度組、輕度組以及對照組中依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 三組P-選擇素、vWF、血小板聚集率以及APACHEⅡ評分的比較（±s）

表1 三組P-選擇素、vWF、血小板聚集率以及APACHEⅡ評分的比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與輕度組比較，▲P ＜0.05；vWF：血管性血友病因子

組別 例數(shù) P-選擇素（ug/mL）vWF（%）血小板聚集率（%）APACHEⅡ評分（分）對照組胰腺炎組輕度組重度組F 值P 值82 11.1±2.8 81.5±18.3 62.8±9.8 2.65±0.56 102 147 35.6±10.1*83.4±22.4*▲601.95 0.000 168.9±34.2*256.7±48.4*▲558.71 0.000 76.5±11.3*89.5±13.6*▲131.94 0.000 5.98±1.92*11.65±2.42*▲613.49 0.000

2.2 胰腺炎組入院時P-選擇素、vWF、 血小板聚集率與APACHEⅡ評分相關性分析

胰腺炎組患者入院時P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評分經(jīng)Spearman 相關性分析均呈正相關，其中相關系數(shù)以vWF 最高。 見表2。

表2 胰腺炎組患者入院P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評分相關性分析

2.3 胰腺炎組P-選擇素、vWF、 血小板聚集率與APACHEⅡ評分動態(tài)監(jiān)測

隨治療的進行，P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評分均逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），P-選擇素、vWF、 血小板聚集率總體與APACHEⅡ評分呈現(xiàn)相同的變化趨勢。 見表3。

表3 胰腺炎組患者P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評分動態(tài)監(jiān)測（±s）

表3 胰腺炎組患者P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評分動態(tài)監(jiān)測（±s）

注：與入院時比較性，*P ＜0.05；與治療1 周比較，▲P ＜0.05；vWF：血管性血友病因子

時間 例數(shù) P-選擇素（μg/mL）vWF（%）血小板聚集率（%）APACHEⅡ評分（分）入院時治療1 周后治療2 周后F 值P 值249 249 249 75.1±28.8 38.5±14.6*16.2±9.2*▲586.03 0.000 211.8±56.3 171.2±39.6*106.5±18.4*▲415.03 0.000 83.8±16.4 73.5±13.3*65.5±9.2*▲118.51 0.000 9.04±3.14 6.12±2.45*3.15±1.88*▲334.03 0.000

3 討論

隨人們生活水平提高以及飲食習慣的改變，胰腺炎的發(fā)病在臨床愈發(fā)多見， 其中20%～30%胰腺炎可發(fā)展成重癥[5]，胰腺酶類的異常釋放造成肝胰多種器官功能的損傷，部分患者可并發(fā)全身炎性反應以及多器官功能衰竭。雖然近年胰腺炎的治療已經(jīng)取得一定的成效， 但全身并發(fā)癥仍為臨床的一個治療難點，對疾病的預后起決定性作用[6]。 重癥胰腺炎病理顯示纖維蛋白沉積于胰腺毛細血管，間質組織內壓力增高，腺泡出血、壞死、炎癥、水腫。 胰腺炎，尤其重癥患者血管通透性升高，血漿成分滲出，血液呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)[7]，胰腺酶類的釋放導致胰腺自身消化的同時也激活患者自身的凝血纖溶系統(tǒng)，引起微循環(huán)血栓形成，內毒素以及吸收的細菌產(chǎn)物促進炎癥級聯(lián)反應，導致病情惡化[8]。 重癥胰腺炎患者存在凝血功能異常的病理生理基礎，微循環(huán)障礙也是導致多器官功能衰竭的重要因素之一[9]。 臨床也有研究報道[10-11]，抗凝治療對急性胰腺炎病情緩解、 防止胰腺的壞死有較好的治療效果，更為上述觀點提供了可靠的證據(jù)。

血管內皮損傷、血小板活化為微循環(huán)血栓形成以及微循環(huán)障礙的重要啟動因素[12]，P-選擇素為血小板α 顆粒膜上一種黏附蛋白，隨血小板的活化，通過胞吐作用進入血漿，主要生理作用為促進細胞間連接，在血栓的形成中起重要的作用，為血小板的活化以及釋放功能激活的特異性標志物[13]，P-選擇素對中性粒細胞具有趨化作用，并可釋放一些炎癥介質擴大機體的炎性反應。在正常機體組織P-選擇素幾乎不表達[14]，本研究數(shù)據(jù)顯示， 在輕度胰腺炎患者中P-選擇素出現(xiàn)升高，而重度胰腺炎患者呈現(xiàn)大幅升高，與對照組組間比較差異有統(tǒng)計學意義。 數(shù)據(jù)提示，血漿P-選擇素含量有助于急性胰腺炎患者病情輕重的判別。vWF由血管內皮細胞及巨核細胞所分泌，其生理功能主要為介導血小板與受損血管的基底膜相結合，胰腺炎導致的炎性反應產(chǎn)生大量自由基使血管內皮形成損傷，造成血管基底膜以及膠原的暴露， 促進血小板的黏附、聚集、活化。 有研究顯示[15]，vWF 為血栓性疾病的獨立危險因素，在本次研究中，vWF 在對照組、輕度胰腺炎組、重度胰腺炎患者中依次升高，說明在胰腺炎患者中存在血小板的激活以及微循環(huán)障礙，且隨胰腺炎病情嚴重程度的升高而逐漸加劇，血小板聚集率為反映血小板活化的直觀指標， 活化的血小板對急性胰腺炎病變的發(fā)展及轉歸起重要的作用[16]， 而血小板聚集率在研究中的波動也符合上述觀點。 3 項指標與傳統(tǒng)的凝血指標諸如血漿凝血酶原時間、 部分活化凝血活酶時間、血漿纖維蛋白原等比較，前者更側重于血小板的活化，反映凝血的早期狀態(tài)；后者則側重于血液凝血因子的變化，相對于前者有一定的滯后性[17]。 P-選擇素、vWF 以及血小板聚集率對老年胰腺炎血小板的激活以及微循環(huán)障礙的指示作用相對更為靈敏。

APACHEⅡ評分為臨床評價急重癥病情嚴重程度的常用指標，通過多項生理學參數(shù)異常程度對病情的嚴重程度加以量化，為一種較好的疾病嚴重度分類系統(tǒng)。 研究報道[18]，24 h 內的APACHEⅡ評分對于患者疾病嚴重程度的評估價值更大，主要為可消除治療對于評分結果所產(chǎn)生的影響。 本研究選擇24 h 內的APACHEⅡ評分與P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率進行對比研究，在對照組、胰腺炎輕度組以及胰腺炎重度組中APACHEⅡ評分與3 項指標均呈現(xiàn)相同的變化趨勢， 均呈現(xiàn)正相關， 相關系數(shù)以vWF 最高。 數(shù)據(jù)提示，P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率在胰腺炎疾病中升高越多，患者病情愈嚴重。 在胰腺炎患者APACHEⅡ評分與P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率的動態(tài)監(jiān)測過程中， 隨著治療的進行P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率均隨APACHEⅡ評分的好轉而呈現(xiàn)降低趨勢，3 項指標的動態(tài)變化與APACHEⅡ評分呈現(xiàn)較好的一致性。

Arimoto 等[19]認為微循環(huán)障礙從另一角度闡述胰腺炎的發(fā)病機制， 為胰腺炎的治療提供了全新的視角，在胰腺炎患者中凝血功能紊亂的糾正愈發(fā)引起臨床工作者的重視，阻斷炎癥的級聯(lián)反應，擴張小動脈、改善微循環(huán)狀態(tài)也逐漸成為臨床急性胰腺炎的治療手段之一，而胰腺炎血清P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率的監(jiān)測于患者病情嚴重程度的評估有重要的臨床應用價值。

[1] 許建民，田湘萍，劉秀珍，等.P-選擇素、TM 和vWF 對早期識別重癥急性胰腺炎的價值[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16（4）：298-301.

[2] 曹鋒，李非.重癥急性胰腺炎診治現(xiàn)狀[J].中國實用外科雜志，2012，32（7）：593-595.

[3] Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al. Classification of acutepancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013，62（1）：102-111.

[4] 黃業(yè)，樊獻軍，耿協(xié)強，等.高脂血癥性重癥急性胰腺炎臨床特征及診治[J].中華實用診斷與治療雜志，2010，24（11）：1123-1124.

[5] 楊院平，仝巧云，黃若.血清降鈣素原測定對重癥急性胰腺炎的診斷價值[J].中國老年學雜志，2013，33（12）：2795-2796.

[6] 劉茂霞，廖勤.CRRT 治療高脂血癥重癥急性胰腺炎的療效觀察[J].重慶醫(yī)學，2011，40（5）：454-455.

[7] 張毅，李文星.重癥急性胰腺炎的免疫紊亂與免疫治療進展[J].中華胰腺病雜志，2014，14（5）：355-357.

[8] 陳炯，武文，陳龍江，等.人胎球蛋白AHSG 及補體C3 在胰腺癌組織中的表達[J].中華醫(yī)學雜志，2014，94（28）：2175-2179.

[9] John C，Schmitz Petr，Protiva K，et al. Pigment epitheliumderived factor regulates early pancreatic fibrotic responses andsuppresses the profibrotic cytokine thrombospondin-1[J].The American Journal of Pathology，2011，179 （6）：2990-2999.

[10] 杜偉.疏血通注射液輔助治療高脂血癥性急性胰腺炎45 例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（6）：57-60.

[11] 袁楚明，陳世勇，李奕璉，等.小劑量低分子肝素對急性胰腺炎的影響[J].中華胰腺病雜志，2009，9（4）：253-255.

[12] 崔建華，朱代生，安超.急性高脂血癥性胰腺炎15 例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23（6）：574-575.

[13] 劉謙，夏興洲，許曉芳，等.急性胰腺炎患者血清生長素水平與病情相關性研究[J].中國急救醫(yī)學，2012，32（10）：894-898.

[14] 高立生，劉寧寧，王青雷，等.急性胰腺炎患者血中血小板活化因子、腫瘤壞死因子-α、C 反應蛋白水平[J].中國老年學雜志，2013，33（3）：663-664.

[15] 馮迎春，李春燕，賀國斌，等.急性胰腺炎患者P-選擇素、IL-6、D-二聚體及疾病嚴重程度的關系研究[J].四川醫(yī)學，2011，32（11）：1673-1675.

[16] 馬玉良，吳俊，王偉民，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后凝血系統(tǒng)動態(tài)變化的研[J].中國循環(huán)雜志，2009，24（4）：337-340.

[17] 鐘學軍，許剛，吳桂云.急性胰腺炎患者D-二聚體及血管性假血友病因子抗原檢測的意義[J].實用醫(yī)學雜志，2006，22（22）：2610-22613.

[18] 李榮國，楊少陵，秦國忠，等.急性胰腺炎患者血清IL-22 變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2013，53（22）：58-59.

[19] Arimoto M，Komiyama Y，et al.A case of thrombotic thrombocytopenic purpura induced by acute pan creatitis [J].Int J Gen Med，2012，5：307-311.