邵 琳 原銀萍 孫妮娜 李大鵬

1.山東省交通醫(yī)院婦科，山東濟(jì)南 250031；2.山東省腫瘤醫(yī)院病理科，山東濟(jì)南 250017；3.山東省腫瘤醫(yī)院婦科，山東濟(jì)南 250017

復(fù)發(fā)性宮頸癌患者通?？砂橛畜w重減輕、盆腔疼痛及下肢水腫等臨床表現(xiàn)，研究報道[1]，70%左右的患者發(fā)病于宮頸癌處置后的24 個月之內(nèi)， 僅少數(shù)患者可經(jīng)手術(shù)切除治療。由于患者在復(fù)發(fā)前具有手術(shù)史及放化療史，導(dǎo)致臨床治療難度大且預(yù)后較差，如采用盆腔后野垂直照射則易產(chǎn)生較大不良反應(yīng)，且可能存在放療劑量不足等風(fēng)險[2]，而三維適形放療與同步化療聯(lián)合治療可有效降低腫瘤正常組織損傷，且有效增加腫瘤局部劑量。 故本研究將2009 年2 月～2011 年4月山東省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦科收治的82 例復(fù)發(fā)性宮頸癌患者作為研究對象， 對其采用三維適形放療與同步化療聯(lián)合治療的近期療效及預(yù)后進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年2 月～2011 年4 月我院婦科收治的復(fù)發(fā)性宮頸癌患者82 例。 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組42 例，給予三維適形放療聯(lián)合同步化療；對照組40 例，給予常規(guī)放療方法治療。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)病理學(xué)組織切片確診。 ②復(fù)發(fā)前采用以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療。 ③患者治療前體力狀況評分（PS 評分）全部為0～1 分，預(yù)計生存時間均為6 個月以上。④自愿參加并配合本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等重要器官功能嚴(yán)重異常者； ②不愿意配合參加本研究者。觀察組年齡32～65 歲，平均為（43.5±12.1）歲，22 例局部復(fù)發(fā)，8例盆腔轉(zhuǎn)移，5 例膀胱直腸窩轉(zhuǎn)移，5例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2 例骨盆壁轉(zhuǎn)移。 對照組年齡35～66 歲，平均（44.7±10.8）歲。20 例局部復(fù)發(fā)，8 例盆腔轉(zhuǎn)移，5 例膀胱直腸窩轉(zhuǎn)移，5 例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2 例骨盆壁轉(zhuǎn)移。 兩組患者性別、年齡、病情等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組患者采用三維適形放療與同步化療聯(lián)合治療，具體步驟如下：①確定指征。 對患者的病情進(jìn)行評估，確定照射方位，并制訂針對性的放療方案。②制作體模。根據(jù)固定患者體位，激光定標(biāo)之后行CT增強(qiáng)掃描，進(jìn)行模擬定位，將定位圖像信息保存至儀器存儲器，并利用ECL IPS TPS 軟件制作放射治療計劃系統(tǒng)（TPS），將治療計劃進(jìn)行優(yōu)化以獲得最好的治療效果。通常優(yōu)化為100～500 次。③模擬固定位置。使用激光定標(biāo)后對患者擺位中心進(jìn)行校對，校對之后實施治療。④驗證并確定劑量資料，驗證則采用POTOV ITION 實時圖像，本組患者處方劑量均為40～78 Gy，同時應(yīng)用順鉑對患者進(jìn)行基礎(chǔ)同步化療。 對照組患者應(yīng)用常規(guī)放療方法治療， 應(yīng)用常規(guī)盆腔前后野照射，患者處方劑量全部為46 Gy 以內(nèi)，予以患者順鉑基礎(chǔ)同步化療。觀察并比較各組患者臨床治療效果及預(yù)后等情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療效果評價參考2004 年的實體腫瘤近期療效相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，治療有效包括完全緩解及部分緩解，治療無效包括無變化及病變進(jìn)展。 將患者于治療后3個月內(nèi)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)作為近期反應(yīng)， 將患者于3 個月后產(chǎn)生的不良反應(yīng)作為遠(yuǎn)期反應(yīng)。 觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier 生存曲線進(jìn)行生存分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后3、12 個月療效對比情況

觀察組患者治療3 個月后、12 個月后總有效率明顯優(yōu)于對照組患者， 差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表1～2。

表1 兩組患者治療后3 個月療效對比情況[n（%）]

表2 兩組患者治療后12 個月療效對比情況[n（%）]

2.2 兩組患者預(yù)后對比情況比較

觀察組生存時間為5.2～25.3 個月，中位生存時間為10.2 個月，36 個月生存率為23.8%；對照組生存時間為3.6～23.5 個月， 中位生存時間為8.6 個月，36 個月總生存率為7.5%。 根據(jù)生存曲線分析，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。 見圖1。

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較

觀察組有18 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組有33 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組患者不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

圖1 兩組患者的生存曲線

3 討論

復(fù)發(fā)性宮頸癌的臨床治療難度比較大， 一般情況下，如患者為宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)，則可考慮采用放療，如患者為宮頸癌放療后盆腔復(fù)發(fā)，則其再治療較為困難，由于患者受到盆腔正常組織耐受性的限制，采用常規(guī)放療治療期療效通常不理想， 并且患者易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)[4]。 三維適形體放射治療是一種高精度的放射治療技術(shù)，它利用計算機(jī)技術(shù)和CT 圖像虛擬重建腫瘤結(jié)構(gòu)技術(shù)， 從不同方向?qū)δ[瘤組織進(jìn)行照射。 同時采用與腫瘤病灶形狀一致的適形鉛擋，使射線高劑量區(qū)的分布形狀與靶區(qū)形狀一致， 減少腫瘤病灶周圍組織的受照射量，降低損傷程度。 三維適形放療較常規(guī)放療的優(yōu)點有：射野更直觀、合理，可實現(xiàn)三維射野；靶區(qū)內(nèi)劑量分布更適形、合理，并確保了周圍正常組織器官受照射劑量在可耐受范圍內(nèi)，減少正常組織并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量；能改變傳統(tǒng)的劑量和分次模式，對腫瘤的局部控制可能更有利。 報道顯示[5]，三維適形放療治療宮頸癌具有較好的效果， 患者可有效避免胃腸道反應(yīng)及Ⅲ度或以上泌尿生殖道反應(yīng)， 可明顯減少患者不良反應(yīng)并改善預(yù)后。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組采用了三維適形放療與同步化療聯(lián)合治療， 經(jīng)治療后有18 例出現(xiàn)腸道反應(yīng)、泌尿道反應(yīng)及骨髓反應(yīng)等不良反應(yīng)，對照組則有33 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，觀察組明顯更低（P ＜0.05），說明三維適形放療與同步化療聯(lián)合治療的不良反應(yīng)小，更利于臨床治療。 與報道相符[6-7]，提示與常規(guī)放療比較，三維適形放療的放射量雖然較高，但可嚴(yán)格控制患者的放射區(qū)域，進(jìn)而使正常組織得到最大限度的保護(hù)，因此，經(jīng)三維適形放療治療后， 雖部分患者伴有腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，但無一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對比兩組治療3 個月后和12 個月后的療效， 觀察組近期療效明顯優(yōu)于對比組（P ＜0.05）。 提示復(fù)發(fā)性宮頸癌患者經(jīng)三維適形放療聯(lián)合同步化療治療可有效提高患者生存率，獲得較好近期療效。分析認(rèn)為患者首次治療時接受的放療根治量與患者盆腔正常組織放射耐受能力下降等具有相關(guān)性[8-12]。 患者出現(xiàn)宮頸癌復(fù)發(fā)之后，如再次進(jìn)行體外放療將導(dǎo)致無法接受全量照射，不然將具有嚴(yán)重?fù)p失組織的風(fēng)險，包括腸瘺及腸壞死等[13-14]，嚴(yán)重者可使患者生命安全受到威脅，而三維適形放療聯(lián)合同步化療則為可明顯提高治療安全性的物理措施[15-18]，其通過定位及精確治療等技術(shù)手段，可有效防止患者靶區(qū)臨近正常組織受到高劑量照射，同時經(jīng)調(diào)整靶區(qū)可顯著改善其適應(yīng)度， 進(jìn)而使患者獲得最佳療效，有效減少不良反應(yīng)。

綜上所述，復(fù)發(fā)性宮頸癌患者應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合同步化療治療，可有效改善患者近期療效及生存率，同時明顯減少病死率，使患者生存質(zhì)量和預(yù)后得到顯著改善，具有重要臨床意義。

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