宋振江 李曉峰 柏 松 劉 暉 趙宇東 沈 磊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟外科，北京 100045

房間隔缺損是指在胎兒胚胎發(fā)育中房間隔產(chǎn)生異常，引發(fā)左、右心房之間出現(xiàn)間隙，是臨床常見(jiàn)的先天性心臟畸形，可合并其他類型的心血管畸形，也可單獨(dú)出現(xiàn)[1]。房間隔缺損多為女性患者，其發(fā)病率約為男性患者的3 倍。先天性房間隔缺損可導(dǎo)致心房水平分流，引發(fā)心臟房室間血流動(dòng)力學(xué)障礙，如未能及時(shí)有效診治，可對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至危及生命[2]。 有文獻(xiàn)顯示，先心病房間隔缺損進(jìn)行封堵器介入術(shù)療法，可顯著改善患者的心功能指標(biāo)，臨床效果確切[3]。探析先心病房間隔缺損的最佳治療方式具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年5 月～2014 年4 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院先天性房間隔缺損患兒90 例為研究對(duì)象，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病科學(xué)會(huì)制訂的先天性房間隔缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)相關(guān)臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診為先天性房間隔缺損。其中男30 例，女60 例；年齡5～13 歲，平均（7.6±1.8）歲；疾病類型：靜脈竇型10 例，原發(fā)孔型20 例，繼發(fā)孔型60 例；缺損間距9～22 mm，平均（11.3±2.6）mm。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45 例，實(shí)驗(yàn)組男15 例，女30 例；年齡5～13 歲，平均（7.6±1.7）歲；疾病類型：靜脈竇型5 例，原發(fā)孔型10 例，繼發(fā)孔型30 例；缺損間距9～22 mm，平均（11.3±2.5）mm；對(duì)照組男15 例，女30 例；年齡5～13 歲，平均（7.5±2.8）歲；疾病類型：靜脈竇型5 例，原發(fā)孔型10 例，繼發(fā)孔型30 例；缺損間距9～22 mm，平均（11.4±2.6）mm，所有患兒均無(wú)凝血功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎、左心房異常隔膜、左心房發(fā)育異常、外周和心腔動(dòng)靜脈血栓、心房纖顫等病變。兩組患兒的年齡、性別、缺損間距、疾病類型等臨床資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率為2.5～5 MHz，房間隔缺損繼發(fā)孔型患兒檢測(cè)其左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、右心室橫徑及長(zhǎng)徑、右心房橫徑及長(zhǎng)徑等各項(xiàng)指標(biāo)；予以封堵器介入術(shù)療法，術(shù)前14 d服用2 mg 華法林抗凝，術(shù)前半小時(shí)肌肉注射0.5 mg阿托品；鋪消毒濕巾，右股靜脈穿刺，將6F 右心導(dǎo)管及6F靜脈鞘導(dǎo)入，檢測(cè)肺動(dòng)脈、右房室、上下腔靜脈壓力，檢測(cè)血氧飽和度，后前位及左側(cè)位檢測(cè)肺動(dòng)脈造影。

1.3 儀器與試劑

美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的Vivid 7 彩色多普勒超聲診斷儀；美國(guó)AGA 公司生產(chǎn)的AmplatzerASD 封堵器。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患兒手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。②觀察兩組患兒治療情況，根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)[5]，顯效：治療后患者臨床癥狀消失，無(wú)未閉合缺損，無(wú)殘余分流，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；有效：治療后患者臨床癥狀改善，無(wú)未閉合缺損，少量殘余分流，并發(fā)癥較少；無(wú)效：治療后患者臨床癥狀無(wú)改善，有未閉合缺損，大量殘余分流，并發(fā)癥較多?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。 ③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。 ④檢測(cè)術(shù)前、 術(shù)后3 個(gè)月兩組患兒的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動(dòng)脈內(nèi)徑（PA 內(nèi)徑）、右心室橫徑（RV 橫徑）、右心室長(zhǎng)徑（RV 長(zhǎng)徑）、右心房橫徑（Ra 橫徑）、右心房長(zhǎng)徑（Ra 長(zhǎng)徑）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=45）實(shí)驗(yàn)組（n=45）t 值P 值129.4±23.5 51.2±13.6 19.32＜0.05 86.4±12.5 52.8±5.4 16.55＜0.05 10.8±3.4 5.3±1.6 9.82＜0.05

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較（例）

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后感染、房性心律失常以及心包積液等，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較（例）

2.4 兩組治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的評(píng)估比較

術(shù)后兩組的LVEF、PA 內(nèi)徑、RV 橫徑、RV 長(zhǎng)徑、Ra 橫徑、Ra 長(zhǎng)徑等指標(biāo)較術(shù)前均有改善， 差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的LVEF、PA 內(nèi)徑、RV 橫徑、RV 長(zhǎng)徑、Ra 橫徑、Ra 長(zhǎng)徑等指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的評(píng)估比較（s）

表4 兩組的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的評(píng)估比較（s）

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；PA：肺動(dòng)脈；RV：右心室；Ra：右心房

組別實(shí)驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值LVEF（%）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值PA 內(nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值46.1±4.5 46.2±4.4 0.11 0.92 73.2±6.4 68.3±5.3 3.96 0.00 23.24 21.52 0.00 0.00 26.5±6.7 26.4±6.8 0.07 0.94 17.2±3.2 23.4±5.1 6.91 0.00 8.40 2.37 0.00 0.02 RV 橫徑（mm）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值49.1±10.7 49.2±10.6 0.04 0.96 35.2±5.1 42.4±6.7 5.74 0.00 7.87 3.64 0.00 0.00組別 RV 長(zhǎng)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值Ra 橫徑（mm）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值實(shí)驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值55.1±8.7 55.2±8.6 0.05 0.96 45.2±5.1 50.4±6.8 4.10 0.00 6.59 2.94 0.00 0.00 53.1±6.7 53.2±6.6 0.07 0.94 35.2±3.1 45.4±5.8 10.40 0.00 16.27 5.96 0.00 0.00 Ra 長(zhǎng)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值50.1±5.7 50.2±5.6 0.08 0.93 34.2±4.1 40.4±4.8 6.59 0.00 15.19 8.91 0.00 0.00

3 討論

胚胎發(fā)育4 周，心房由后上壁向心內(nèi)膜墊方向生長(zhǎng)的原始房間隔分為左右心房，逐漸接觸原始房間隔下緣，并與之融合，最后將二者之間的原發(fā)孔殘余間隙關(guān)閉[6-8]。 在關(guān)閉原發(fā)孔之前，原始房間隔中上部逐漸吸收、退化，形成繼發(fā)孔。 形成繼發(fā)孔后，原發(fā)隔右側(cè)產(chǎn)生向下生長(zhǎng)的間隔為繼發(fā)隔，形成一單瓣遮蓋繼發(fā)孔，二者并不融合，形成卵圓孔[9]，血流可經(jīng)由卵圓孔向左右心房分流，在出生后卵圓孔逐漸關(guān)閉，但約有五分之一成年人有細(xì)小間隙，可在左心房覆蓋活瓣組織[10-12]，正常情況無(wú)分流情況，如在胚胎發(fā)育過(guò)程中，心內(nèi)膜墊和原始房間隔下緣無(wú)法接觸，則在房間隔下方出現(xiàn)間隙殘余，即原發(fā)孔型房間隔缺損[13-15]。多數(shù)繼發(fā)孔房間隔缺損的兒童除易患感冒等呼吸道感染外可無(wú)癥狀，活動(dòng)亦不受限制，一般到青年時(shí)期才表現(xiàn)出氣急、心悸、乏力等癥狀。 40 歲以后絕大多數(shù)患者癥狀加重，并常出現(xiàn)心房纖顫、心房撲動(dòng)等心律失常和充血性心力衰竭表現(xiàn)，也是死亡的重要原因。成年人如缺損小于5 mm、無(wú)右心房室增大者可臨床觀察，不做手術(shù)。成年病例如存在右心房室增大可手術(shù)治療，合并有心房纖顫者也可同時(shí)手術(shù)，雖然目前臨床上使用外科手術(shù)治療先心病房間隔缺損技術(shù)已經(jīng)較為成熟，但若患者肺血管阻力大于12 Wood 單位（1 Wood單位=80 dyn·s/cm5）、 出現(xiàn)右向左分流和發(fā)紺時(shí)則禁忌手術(shù)。如何對(duì)先心病房間隔缺損患者進(jìn)行更好的治療，解決手術(shù)禁忌患者的疾病成為人們研究的重點(diǎn)。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，介入治療的出現(xiàn)為眾多手術(shù)患者提供了微創(chuàng)治療。 1974 年King 等人使用器械介入治療先心病房間隔缺損患者取得成功后，器械介入治療成為人們研究房間隔缺損患者治療的重要方式[16]。 隨后Amplatzer 封堵傘的出現(xiàn)進(jìn)一步為治療提供了有效措施。 近年來(lái)ASD 封堵器更加完善了對(duì)房間隔缺損的介入治療， 尤其是ASD 封堵器對(duì)組織相容性較好，由鞘管傳送，操作便捷，成功率較高。目前對(duì)于先天性房間隔缺損進(jìn)行介入療法的心功能情況已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究?jī)?nèi)容[17-19]。

在對(duì)介入治療的眾多研究中也體現(xiàn)了介入治療的效果。 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[20]，由于介入治療無(wú)需開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)眾多手術(shù)禁忌證的患者較為適用。 而在實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)，介入治療組的患者治療有效率與手術(shù)組治療有效率無(wú)顯著差異。本研究對(duì)先天性房間隔缺損患者進(jìn)行介入療法，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）；而本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組總有效率分別為93.33%、95.56%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)果提示，介入治療與手術(shù)治療的效果并無(wú)差異，但介入治療極大地縮短了患者的手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，與上述研究相符。 而在既往對(duì)介入治療的研究中并發(fā)癥的研究較少，僅有的一些研究也顯示并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 本次研究中對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組發(fā)生率分別為2.22%、17.78%，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 結(jié)果提示， 介入治療并發(fā)癥顯著低于手術(shù)治療。 最后本研究對(duì)兩組患者心功能的觀察中發(fā)現(xiàn)，兩組患者LVEF、PA 內(nèi)徑、RV 橫徑、RV 長(zhǎng)徑、Ra 橫徑、Ra 長(zhǎng)徑等指標(biāo)均有改善，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后LVEF、PA 內(nèi)徑、RV 橫徑、RV 長(zhǎng)徑、Ra 橫徑、Ra 長(zhǎng)徑等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與張曉群等[21]的研究結(jié)果大體一致，房間隔缺損可出現(xiàn)左右分流，引發(fā)肺循環(huán)血容量升高，增高右心室的容量負(fù)荷，左右分流長(zhǎng)期存在可出現(xiàn)右心室、右心房腔增大，增寬肺動(dòng)脈。 本研究對(duì)先天性房間隔缺損患者進(jìn)行封堵器介入療法，阻斷其左右向分流，對(duì)患者的解剖畸形進(jìn)行糾正，顯著改變右心房室的異常血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床效果確切，同時(shí)為高度微創(chuàng)，降低了患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，先心病房間隔缺損使用封堵器介入治療可獲得與手術(shù)治療相同的效果，而封堵器治療時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥明顯較少，值得臨床推廣。

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