張 蕊 史利卿

1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京 100050；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科，北京 100078

本研究通過對痰熱蘊肺型及濕熱郁肺型老年肺部感染患者各60 例進行流行病學(xué)資料及中醫(yī)證候?qū)W的觀察，對比分析老年肺部感染患者痰熱蘊肺證及濕熱郁肺證中醫(yī)證候?qū)W特征、病因病機及辨證要點，為進一步完善老年肺部感染的中醫(yī)臨床辨證提供依據(jù)。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年8 月～2010 年2 月北京市宣武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科病房收治的老年肺部感染患者120 例，西醫(yī)診斷明確，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并按中醫(yī)證候分為痰熱蘊肺組和濕熱郁肺組， 每組60 例。 痰熱蘊肺組男32 例，女28 例，平均年齡（73.47±7.93）歲。 濕熱郁肺組男36 例，女24 例，平均年齡（76.12±8.07）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006 年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]中社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和/或聞及濕性啰音；④白細(xì)胞計數(shù)（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L，和/或中性粒細(xì)胞比例升高；⑤胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，或慢性氣道疾病患者X 線檢查與穩(wěn)定期對比有明顯改變或新病變。 以上1～4 項中任何一項加第5 項，或符合以上1～4 項任何一項， 且臨床使用抗生素治療有效，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 痰熱蘊肺及濕熱郁肺證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)）》[4]等的證候標(biāo)準(zhǔn)。痰熱蘊肺：主癥：①咳嗽，②痰黃黏稠，③舌紅苔黃膩；兼癥：①喘息氣粗，②煩躁不安，③口干口苦，④發(fā)熱無惡寒，⑤胸悶胸痛，⑥小便黃，⑦大便干結(jié)，⑧脈滑數(shù)。 主癥必備，合并兼癥中2 項以上可診斷，或舌象必備，加兼癥3 項以上即可診斷。 濕熱郁肺：主癥：①痰白黏或黃稠，②脘腹脹滿，③舌質(zhì)紅或舌邊尖紅，舌苔黃膩或膩；兼癥：①喘息胸悶，②咳聲重濁，③口黏或口干少飲，④食少納呆，⑤便溏或便下不爽，⑥頭重如裹或肢體困重，⑦身熱不揚或汗出不解，⑧惡心欲嘔，⑨脈濡數(shù)、滑數(shù)或弦滑。主癥2 項（舌象必備），加兼癥2 項以上，或舌象必備，加兼癥3 項以上即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①老年肺部感染患者年齡≥60 歲； ②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)； ③生命體征平穩(wěn)，神志清楚，有一定的表達能力；④通過口頭或書面知情同意書，同意參加本次證候信息調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病及嚴(yán)重全身性疾病急性期，影響臨床觀察者；③有精神疾患及神志不清、不能用語言進行交流者。

1.5 方法

對痰熱蘊肺型及濕熱郁肺型老年肺部感染患者進行中醫(yī)證候?qū)W觀察， 對比分析兩組中醫(yī)證候?qū)W特征、病因病機及辨證要點。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察患者入組時主要癥狀、 體征及主要伴隨癥狀、舌脈，記錄患者的生命體征、主要輔助檢查（血常規(guī)、血氣分析、胸部CT、胸片、生化、血凝四項、血沉、D-dimer、痰培養(yǎng)等）、基礎(chǔ)疾病、中西醫(yī)診斷、證候分布情況等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)《肺部感染臨床觀察表》，將患者臨床資料輸入至數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 16.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，等級資料比較應(yīng)用Wilcoxon 秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組咳嗽嚴(yán)重程度、咳嗽聲音比較

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，將咳嗽嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。兩組咳嗽嚴(yán)重程度、咳嗽聲音比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 見表1。

2.2 兩組咳痰量、咳痰顏色的比較

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，將咳痰量分為大量、中等量、少量、干咳無痰四級。 痰熱蘊肺組咳痰中等量以上者51 例，占85%，痰色以黃色居多，占51.7%；濕熱郁肺組咳痰中等量以上者38 例，占63.3%，痰色以黃白居多，占46.7%。兩組咳痰量、咳痰顏色比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表2。

2.3 兩組口黏、口苦、口干癥狀比較

兩組口黏發(fā)生率比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），兩組口苦發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），而兩組口干發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

2.4 兩組飲水情況比較

兩組飲水是否增加情況比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 兩組飲水溫度喜好比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表4。

2.5 兩組脘腹脹滿、頭身困重、惡心嘔吐、倦怠乏力、納差癥狀比較

濕熱郁肺組患者脘腹脹滿、頭身困重、倦怠乏力、納差的發(fā)生率明顯高于痰熱蘊肺組（P ＜0.05）；而兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表1 痰熱蘊肺證組與濕熱郁肺證組老年肺部感染患者咳嗽特征比較[n（%）]

表2 兩組咳痰量、咳痰顏色的比較[n（%）]

表3 兩組口黏、口苦、口干癥狀比較[n（%）]

表4 兩組飲水情況比較[n（%）]

表5 兩組脘腹脹滿、頭身困重、惡心嘔吐、倦怠乏力、納差癥狀比較[n（%）]

2.6 兩組大便情況比較

兩組大便情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.0168，P ＜0.05）。 見表6。

表6 兩組大便情況比較[n（%）]

2.7 兩組舌象情況比較

兩組舌胖大有齒痕發(fā)生率比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），舌紅發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組苔色差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表7。

3 討論

老年肺部感染以發(fā)熱、咳嗽、喘息、咳痰等為主要表現(xiàn)[5]，故根據(jù)其臨床表現(xiàn)大致相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“風(fēng)溫肺熱病”、“咳嗽”、“痰飲”及“喘證”等范疇[6-7]。 老年肺部感染多起病隱匿，除因攝生不慎、外感風(fēng)寒或飲食失當(dāng)而發(fā)病外，常無明顯誘因即可出現(xiàn)咳喘、發(fā)熱等癥狀而就診入院，分析其原因為老年人臟腑虛弱，又因多有肺系基礎(chǔ)疾病，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，易至外邪侵襲，?？晌锤惺軟龆迅行鞍l(fā)病。老年人肺部感染正氣虧虛是發(fā)病根本，感受外邪，引動伏邪，化熱煉痰，耗氣傷陰，故痰熱蘊肺、氣陰兩虛是老年肺部感染的基本病機[8-9]。隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，過飲茶酒，過食肥甘厚味之人日漸增多；冰箱空調(diào)的普及使恣食生冷、樂逸貪涼之輩與日俱增；致使脾胃受損、陽氣困遏、濕邪內(nèi)生的情況日益普遍。因此素體濕邪內(nèi)蘊體質(zhì)的患者，在感受風(fēng)寒或風(fēng)熱病邪的時候，表證之后風(fēng)邪漸去，病邪入里化熱，多轉(zhuǎn)化為濕熱之證，故肺部感染濕熱郁肺證患者在臨床中也較為常見。

表7 兩組舌象情況比較[n（%）]

本研究顯示，痰熱蘊肺證與濕熱郁肺證證候特點各有不同。關(guān)于老年肺部感染病情的細(xì)致觀察與分析十分重要[10]，針對不同的癥候有不同的治療方法[11-13]。痰熱蘊肺證咳嗽聲高氣粗，咳痰黃稠量多，與相關(guān)研究結(jié)果類似[14]，濕熱郁肺證咳聲重濁、痰質(zhì)較痰熱蘊肺為清晰、色偏白，量少。 分析其原因，痰熱蘊肺證患者熱邪明顯，煉液為痰，痰質(zhì)易于黏稠，痰阻氣道，氣機不暢，且痰熱蘊肺患者病性多以邪實為主，正氣尚足，故咳嗽、咳痰聲高有力。但由于老年人在生理病理方面有其特點，多有內(nèi)傷基礎(chǔ)，其肺部感染臨床表現(xiàn)亦有一定的特殊性， 痰熱證也反映出不同的特點，表現(xiàn)在痰熱證形成及發(fā)病亦較緩，較少以高熱痰黃急性起病，臨床表現(xiàn)常不典型。 而濕熱郁肺證患者痰質(zhì)較稀，濕性重濁，難以咯吐，如素有肺脾氣虛，正氣不足，故咳聲重濁無力。濕邪偏重，熱邪較輕時，痰多白稀或白黏，黃稠痰液較少。痰熱證多熱邪偏重，熱邪耗傷津液，故痰熱蘊肺證多見口干喜冷飲；濕熱郁肺證多見口黏口苦、口干不欲飲、喜溫飲、脘腹脹滿、食少納呆、頭身困重、惡心欲嘔、便溏和便下不爽等癥狀。老年人脾胃虛弱，多有內(nèi)傷基礎(chǔ)，感受濕熱邪，或素體濕熱內(nèi)蘊，濕性凝滯，傷脾礙胃，脾氣更虛，濕熱阻滯氣機，故見脘腹脹滿、食少納呆、便溏和便下不爽等中焦?jié)駸岚Y狀明顯，中焦運化不利，津不上承故見口黏口苦不欲飲。 痰熱蘊肺證舌紅苔黃膩，后期傷津可見舌苔少津，濕熱郁肺證常見舌質(zhì)紅、舌胖大，有齒痕，苔黃膩或黃白膩，苔色較痰熱蘊肺偏白。 舌質(zhì)紅是判斷疾病性質(zhì)屬于熱證的重要標(biāo)志，膩苔是判斷濕邪存在的重要根據(jù)，舌苔的薄厚程度是判斷濕邪輕重的依據(jù)。 舌苔的顏色與病程、濕邪與熱邪比例關(guān)系密切相關(guān)。

分析老年肺部感染痰熱蘊肺證與濕熱郁肺證病因病機，兩證都與脾胃運化功能不足有關(guān)，二者皆存在水液代謝失常，停聚體內(nèi)的病理基礎(chǔ)。 兩證聯(lián)系密切，病理生理相關(guān)，但又存在明顯不同。痰為內(nèi)生的病理變化產(chǎn)物，痰熱蘊肺證屬臟腑辨證，病位在肺脾，多為外邪犯肺，不能及時透達，可風(fēng)寒化熱、熱灼津為痰，可風(fēng)熱化燥傷津、津凝為痰，可肺熱直接灼津為痰，痰與熱結(jié)，蘊于肺中，肺失宣肅而發(fā)病[15]。 老年人，肺脾氣虛多見，亦可為脾失健運，釀濕生痰，壅遏肺氣而成；肺病日久，勢必導(dǎo)致脾氣亦虛，脾虛失于運化則痰濕內(nèi)生，上干于肺，導(dǎo)致肺失宣降，咳嗽、咳痰諸癥立現(xiàn)，故自古以“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”為治痰綱領(lǐng)[16]。 老年肺部感染濕熱郁肺證常見于濕熱內(nèi)盛體質(zhì)患者， 濕熱內(nèi)盛體質(zhì)的形成主要與以下因素有關(guān)：①飲食不節(jié)，多食膏粱厚味、生冷瓜果及吸煙、嗜酒使脾胃受損，水液代謝障礙，濕邪內(nèi)生，而老年人多脾胃虛弱，更易釀生濕熱；②情志勞倦，老年人常精神緊張，思慮氣結(jié)，易使津液停聚，濕邪內(nèi)生；③治療不當(dāng)，過多服用溫補滋膩藥品，造成脾失健運，濕熱中阻，或發(fā)病后多用寒涼藥物傷及脾胃，濕邪內(nèi)生。濕熱致病，究其原因，多先內(nèi)傷而生濕[17]。 濕熱郁肺證屬三焦辨證，若素體脾虛，不能運化，水濕留困，復(fù)感外來濕熱之邪，與內(nèi)濕同類相召致病[18]；或無外感，內(nèi)生之濕郁而化熱；或久病肺虛，子盜母氣，脾氣亦虛，水濕內(nèi)停，引外來濕熱之邪來犯，都可導(dǎo)致濕與熱邪交結(jié)，侵及手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，既可蒙犯上焦，上干于肺，又可阻滯中焦，傷脾礙胃[19-20]。濕熱的來源，或由外感受，或自內(nèi)而生；由濕邪的特性得知，濕與脾胃關(guān)系密切，濕邪致病，當(dāng)涉及于脾。因飲食之邪困阻脾胃而生濕致病自不必說，感受濕熱外邪亦因濕邪易困阻脾胃而致病。

老年肺部感染痰熱蘊肺證與濕熱郁肺證臨床表現(xiàn)均可見痰黃黏稠，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，臨證中易于混淆。辨證時應(yīng)從咳嗽特點、咯痰色質(zhì)、口味、大便、兼加證候及舌質(zhì)苔色等方面加以辨別，并以此指導(dǎo)治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-654.

[2] 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)編審委員會.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：1-2.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：55-58.

[4] 國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)）[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：20-38.

[5] 李建生，余學(xué)慶，王至婉，等.基于文獻的肺炎中醫(yī)證素組合規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（5）：379-383.

[6] 王穎，王和平.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒支氣管肺炎的臨床觀察[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2008，14（7）：69.

[7] 曾俊飛，潘俊輝，王鵬，等.中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎喘嗽（痰熱壅肺證）的多中心臨床研究[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（3）：259-262.

[8] 孫靜.從肺腎陰虛論治老年肺部感染30 例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（2）：17-18.

[9] 岑玉文，譚行華，張堅生，等.中西醫(yī)結(jié)合療法改善艾滋病合并肺部感染患者中醫(yī)癥候的隨機對照研究[J].中國中藥雜志，2013，38（15）：2448-2452.

[10] 關(guān)麗娟，劉宇，吳彩芬.純中醫(yī)治療102 例肺部感染的護理體會[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)：下旬刊，2011，2（7）：41-42.

[11] 周少玲，龐德湘.老年惡性腫瘤合并肺部感染的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，32（2）：200-201.

[12] 季坤，馬建嶺，史利卿，等.老年肺部感染中焦?jié)駸峒孀C的證治特點探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：中醫(yī)臨床版，2013，20（3）：46-48.

[13] 蘇紅青，王寶春.老年肺部感染的中醫(yī)護理體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（8）：1214-1215.

[14] 劉維軍，孫麗，李篤印.痰熱清注射液治療急性肺炎（痰熱壅肺證）[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2014，20（10）：220-222.

[15] 袁嘉麗，李慶生.慢支急發(fā)期痰熱壅肺證、痰濁阻肺證患者的呼吸道微生態(tài)研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004，38（5）：13-14.

[16] 岳愛霞.清金化痰湯聯(lián)合左氧氟沙星治療老年肺部感染的臨床體會[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（18）：59-60.

[17] 徐靜.濕熱郁肺治驗3 則[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（12）：48-49.

[18] 萬麗玲.淺談咳嗽濕熱郁肺證[J].新中醫(yī)，2007，39（1）：93.

[19] 張蕊.清熱化濕法治療老年社區(qū)獲得性肺炎濕熱郁肺證的療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7）：807-809.

[20] 張汝源，何標(biāo).濕熱咳嗽臨床分型辨治[J].中醫(yī)學(xué)報，2010，25（5）：838-839.