趙瑞禎 宋苗苗 翁 浩

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201400

氣管插管是臨床麻醉醫(yī)師必須掌握的熟練技術(shù)，在大多情況下均能順利完成， 但對(duì)于某些特殊患者，往往能夠?qū)е職夤芴幚砝щy，增加麻醉的處理難度和危險(xiǎn)性。 臨床上常常在患者清醒的狀態(tài)下，經(jīng)表面麻醉后進(jìn)行氣管插管。 正確的插管，恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂媚軌蚪档突颊叩耐纯嗪筒贿m，降低氣管插管對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激的影響[1]。 帝視內(nèi)窺鏡為光棒和可視喉鏡相結(jié)合，在插管時(shí)具有可靠的硬度和韌度，并且具有很好的可塑性，即可提供較為清楚的氣道和喉頭的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確的引導(dǎo)喉鏡插入氣管，具有操作簡(jiǎn)單，可視性好，對(duì)張口的要求低，對(duì)患者的刺激較小等特點(diǎn)[2]。上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）采用在帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)清醒氣管插管， 取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2014 年4 月我院收治的90例術(shù)前評(píng)估為困難氣道的患者， 均為ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前氣道評(píng)估Mallampati Ⅲ～Ⅳ級(jí)， 甲頦距離＜6 cm 或者頸部活動(dòng)受限，同時(shí)排除嚴(yán)重肝腎、心功能不全的患者，妊娠或者哺乳期的婦女，精神病疾病或者不能配合、長(zhǎng)期服用阿片類藥物的患者，體重指數(shù)（BMI）＞24 kg/m2或＜18 kg/m2。 將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各45 例。 其中觀察組男26例，女19 例，年齡18～60 歲，平 均（38.43±8.35）歲，BMI 為（21.86±1.62）kg/m2；對(duì)照組男24 例，女21 例，年齡18～60 歲，平均（38.68±7.19）歲，BMI 為（22.27±1.82）kg/m2。 兩組在年齡，性別和BMI 等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 插管前準(zhǔn)備 術(shù)前患者阿托品（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：03140402）0.5 mg 肌注。進(jìn)入手術(shù)室后，用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者心電圖，心率（HR），平均動(dòng)脈壓（MAP），開通靜脈通道，輸注平衡液10 mL/（kg·h），并予以鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。記錄基礎(chǔ)值之后，予以右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：15010732）1 μg/kg 靜脈泵入。氣管插管前均行1%丁卡因?qū)ρ屎聿筐つけ砻孢M(jìn)行麻醉，并行環(huán)甲膜穿刺后，2%的利多卡因2 mL 進(jìn)行表面麻醉。

1.2.2 帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)的氣管插管 將帝視內(nèi)窺鏡管身置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，進(jìn)入深度約0.5 cm，并用固定器將氣管導(dǎo)管固定好，將內(nèi)窺鏡鏡身適當(dāng)塑形，進(jìn)鏡，尋找懸雍垂，沿著舌體向前尋找會(huì)厭，讓鏡頭到會(huì)厭下方，手持鏡體通過(guò)聲門看到氣管，在退內(nèi)窺鏡的同時(shí)，將導(dǎo)管推向氣管合適位置。當(dāng)內(nèi)窺鏡管身前端塑形位置，可見內(nèi)窺鏡管身調(diào)直后退出。

1.2.3 纖維支氣管鏡氣管插管 纖維支氣管鏡型號(hào)為Olympus BF-P20，選擇合適的氣管導(dǎo)管，并固定于纖維支氣管鏡上部，鏡體從口腔中央進(jìn)入，當(dāng)纖維支氣管鏡下咽部并朝向會(huì)厭時(shí)， 將纖維支氣管鏡調(diào)至前位，通過(guò)目鏡確定聲門位置，待門打開后，鏡體穿過(guò)聲門進(jìn)入氣管，退出鏡體，固定導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）和插管成功3 min （T3） 各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP， 心率-收縮壓乘積（RPP），并抽取各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血液，用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇、 促腎上腺皮質(zhì)激素 （ACTH） 水平和內(nèi)皮素（ET）水平。觀察術(shù)后24 h 有無(wú)聲嘶，咽痛等術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)； 重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管成功率、插管時(shí)間、不良反應(yīng)比較

觀察組的一次插管成功率與對(duì)照組的一次插管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。而插管時(shí)間觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 觀察組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組插管成功率、插管時(shí)間和不良反應(yīng)比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 和RPP 的變化情況

兩組在T1時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 和RPP 水平明顯低于T0時(shí)點(diǎn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。兩組在T2時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 和RPP 水平明顯高于T1時(shí)間點(diǎn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。而兩組相同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組插管對(duì)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

兩組在T1時(shí)點(diǎn)的皮質(zhì)醇、ACTH 和ET 水平明顯低于T0、T2時(shí)點(diǎn)水平， 差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.01）。 兩組在T2時(shí)點(diǎn)的各指標(biāo)水平明顯高于T1時(shí)點(diǎn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。而觀察組和對(duì)照組相同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。 見表3。

表2 兩組的HR、MAP、RPP 水平的在不同時(shí)點(diǎn)的變化情況（±s）

表2 兩組的HR、MAP、RPP 水平的在不同時(shí)點(diǎn)的變化情況（±s）

注：與同組T0 比較，aP ＜0.01；與同組T1 比較，bP ＜0.01；T0：麻醉誘導(dǎo)前；T1：麻醉誘導(dǎo)后；T3：插管成功3 min；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；RPP：心率-收縮壓乘積；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 HR（次/min） MAP（mm Hg） RPP（×103）觀察組（n = 45）T0 T1 T2 P 值對(duì)照組（n = 45）T0 T1 T2 P 值76.76±4.52 65.82±3.27a 77.37±3.82b＜0.01 98.73±5.78 89.92±6.36a 98.73±7.31b＜0.01 35.62±3.26 30.23±2.16a 35.48±2.72b＜0.01 76.39±5.61 64.97±3.18a 77.83±4.39b＜0.01 98.38±4.28 90.17±5.82a 99.72±6.63b＜0.01 35.36±4.12 30.16±3.27a 36.72±2.18b＜0.01

表3 兩組插管對(duì)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組插管對(duì)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與同組T0 比較，aP ＜0.01；與同組T1 比較，bP ＜0.01；T0：麻醉誘導(dǎo)前；T1： 麻醉誘導(dǎo)后；T3： 插管成功3 min；ACTH： 促腎上腺皮質(zhì)激素；ET：內(nèi)皮素

組別 皮質(zhì)醇（μg/L） ACTH（ng/L） ET（ng/L）觀察組（n = 45）T0 T1 T2 P 值對(duì)照組（n = 45）T0 T1 T2 P 值364.82±13.73 327.37±23.83a 376.31±36.43b＜0.01 26.36±12.83 23.17±10.37a 28.73±11.93b＜0.01 43.73±9.21 35.54±9.39a 46.82±12.39b＜0.01 367.73±14.38 326.19±25.17a 378.83±38.27b＜0.01 26.83±13.27 23.45±11.28a 29.27±10.37b＜0.01 44.22±10.62 36.11±10.32a 47.73±13.28b＜0.01

3 討論

困難氣道的插管一直是臨床上比較棘手的問(wèn)題，常常導(dǎo)致反復(fù)插管，鼻腔咽喉和氣道的損傷，出現(xiàn)喉頭水腫，甚至缺氧，心跳驟停等并發(fā)癥。 困難氣道插管在手術(shù)室發(fā)生率為1%～18%，故術(shù)前對(duì)困難氣道的評(píng)估尤其重要，是降低其并發(fā)癥發(fā)生的尤其關(guān)鍵[3]。目前對(duì)于困難氣道盡量選擇清醒狀態(tài)下氣管插管，以防變成急癥氣道，但由于清醒狀態(tài)下氣管插管可以引起一系列的應(yīng)激反應(yīng)，故臨床操作中采用局部表面采用麻醉或者基礎(chǔ)麻醉降低氣道的敏感性，并減輕應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[4]。本組研究中采用右美托咪定為基礎(chǔ)麻醉，其具有鎮(zhèn)靜和減輕氣管道插管中的反應(yīng)[5]，其機(jī)理主要抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，從而達(dá)到降低插管過(guò)程中的反應(yīng)[6-7]。同時(shí)氣管插管方式對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)也有重要的影響，本研究發(fā)現(xiàn)帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的氣管插管和纖維支氣管鏡下的氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)接近，并且均發(fā)現(xiàn)對(duì)血液流動(dòng)血的影響小。 同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的氣管插管較纖維支氣管鏡所需的時(shí)間明顯縮短（P ＜0.05），可能與纖維支氣管鏡使用過(guò)程中，鏡頭前端容易起霧，同時(shí)鏡體較軟，容易受到咽喉反射和吞咽等活動(dòng)的干擾氣管插管的時(shí)間；而帝視內(nèi)窺鏡受口腔分泌物及血液的影響小，不容易因?yàn)閮?nèi)外環(huán)境溫度差使鏡頭結(jié)霧，能更清楚的觀察口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)[8]。 同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的氣管插管的不良反應(yīng)明顯低于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管，可能與支氣管鏡下氣管插管時(shí)，與因會(huì)厭、聲門梗阻導(dǎo)致氣管插管不暢，而誘發(fā)患者嗆咳，從而導(dǎo)致插管時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后咽部紅腫，聲嘶等不良反應(yīng)的發(fā)生。相反，帝視內(nèi)窺鏡是一種新型的插管方法，插管時(shí)對(duì)開口的要求不是很高，只要置入引導(dǎo)管即可，對(duì)喉頭和會(huì)厭刺激比較少，對(duì)反射性的交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)-腎素血管緊張素的刺激較少，在插管時(shí)降低了插管時(shí)對(duì)氣管黏膜的刺激，從而降低了插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，和術(shù)后不良反應(yīng)明顯降低。

應(yīng)激反應(yīng)是當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)，感染，失血，缺血缺氧等強(qiáng)烈刺激時(shí)，由于下丘腦的反饋調(diào)節(jié)，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌明顯增加，導(dǎo)致大量的皮質(zhì)激素的分泌，呈現(xiàn)一種緊張狀態(tài)[9-12]。 在氣管插管時(shí)，由于操作刺激咽喉部黏膜，可導(dǎo)致心率加快，血壓升高，咽部疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，并隨著插管時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)激反應(yīng)也逐漸增強(qiáng)[13-14]。如果在插管時(shí)能夠快速，準(zhǔn)確和安全的完成，就能降低插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。在困難氣道插管時(shí)，由于插管時(shí)間較長(zhǎng)，插管的應(yīng)激反應(yīng)也相應(yīng)強(qiáng)烈[15-17]。因此一種操作方便，插管的成功率高的氣管插管隨之產(chǎn)生。本研究表明帝視內(nèi)窺鏡氣管與支氣管鏡下氣管插管類似，對(duì)機(jī)體的皮質(zhì)醇，ACTH 和ET 水平影響較小。 同時(shí)帝視內(nèi)窺鏡氣管插管的所用時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于支氣管鏡氣管插管（P ＜0.05）。

正確操作視內(nèi)窺鏡氣管插管的技術(shù)是降低應(yīng)激反應(yīng)和減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵，帝視內(nèi)窺鏡氣管插管主要注意點(diǎn)[18-21]：①插管前準(zhǔn)備很重要，常規(guī)予以抗膽堿藥物，并予以右美托咪定為基礎(chǔ)麻醉可以降低插管過(guò)程中的反應(yīng)和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的變化，同時(shí)操作過(guò)程中常規(guī)備吸引器，吸除分泌物及痰液，頭部應(yīng)處于伸展位。②對(duì)帝視內(nèi)窺鏡的攝像頭的調(diào)整盡可能在塑形前完成。 ③鏡身塑形：對(duì)于氣道困難的患者一般距氣管插管遠(yuǎn)端4～5 cm 將鏡身彎曲成90°，當(dāng)然插管過(guò)程中根據(jù)氣道的形態(tài)隨時(shí)調(diào)整塑形，使鏡身與氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端0.5 cm 左右， 以免損傷氣道并可以減少插管過(guò)程中分泌物對(duì)鏡頭的影響。④手持部位應(yīng)該為鏡身和氣管導(dǎo)管的連接部位， 這樣可以有效控制導(dǎo)管和鏡身，避免扭曲的發(fā)生。 ⑤插管時(shí)先尋找懸雍垂，緊貼舌面前進(jìn)，再找會(huì)厭，繞過(guò)會(huì)厭即可顯露聲門，即可置入導(dǎo)管。⑥在推送導(dǎo)管時(shí)，鏡身盡可能前傾，盡可能減少導(dǎo)管和氣管環(huán)的夾角。 ⑦當(dāng)屏幕出現(xiàn)“一片紅”和“一片白”時(shí)，可能鏡頭緊貼黏膜或者血液，或者進(jìn)入食管等可能，此時(shí)應(yīng)退鏡或者吸除分泌物或者黏液。

綜上所述，對(duì)于困難氣道患者，雖然纖維支氣管鏡為公認(rèn)的首選辦法，帝視內(nèi)窺鏡氣管插管同樣具有較高的插管成功率，對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)影響小和應(yīng)激反應(yīng)少等特點(diǎn)，同時(shí)具有插管時(shí)間短和不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

[1] Xue FS，Yuan YJ，Wang Q，et al.Comparison of Pentax-AWS with Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in simulated difficult airways[J].Am J Emerg Med，2011，29（1）：120-122.

[2] 方明，王志萍，李榮，等.帝視觀察用內(nèi)窺鏡在清醒困難氣管插管的應(yīng)用[J]. 江蘇醫(yī)藥，2011，37（22）：2666-2668.

[3] Muallem M，Baraka A.A novel technique for oral and nasal tracheal intubation using the video assisted laryngoscopes（the Glide Scope） in patients with difficult，and normal airways [J]. Middle East J Anaesthesiol，2010，20（5）：763-764.

[4] Hung KC. A novel modified method of using Trachway intubating stylet for awake tracheal intubation in patients with anticipated difficult airway [J]. Acta Anaesthesiol Taiwan，2013，51（2）：90-93.

[5] Reddy SV，Balaji D，Ahmed SN. Dexmedetomidine versus esmolol to attenuate the hemodynamic response to laryngoscopy and tracheal intubation： A randomized doubleblind clinical study [J]. Int J Appl Basic Med Res，2014，4（2）：95-100.

[6] 張貝貝，孟凡民，張加強(qiáng)，等.右美托咪定對(duì)七氟醚吸入誘導(dǎo)喉罩插入時(shí)應(yīng)激反應(yīng)及腦電雙頻指數(shù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（4）：320-322.

[7] 徐偉民.右美托咪定對(duì)全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51（33）：70-71.

[8] 姜鋒，王品.帝視內(nèi)窺鏡在氣管插管中應(yīng)用[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（3）：244-245.

[9] Hwang EJ，Peyton CG，Kim DK，et al. Postdeployment driving stress and related occupational limitations among veterans of operation iraqi freedom and operation enduring freedom [J]. Am J Occup Ther，2014，68（4）：386-394.

[10] Betts KS，Salom CL，Williams GM，et al. Associations between self-reported symptoms of prenatal maternal infection and post-traumatic stress disorder in offspring：evidence from a prospective birth cohort study [J]. J Affect Disord，2015，175C：241-247.

[11] Cohen S，Janicki-Deverts D，Turner RB，et al.Does hugging provide stress-buffering social support：a study of susceptibility to upper respiratory infection and illness [J].Psychol Sci，2015，26（2）：135-147.

[12] Iturriaga R，Moya EA，Del RR. Inflammation and oxidative stress during intermittent hypoxia： the impact on chemoreception [J]. Exp Physiol，2015，100（2）：149-155.

[13] Panning B，Sterz F.Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the combitube，laryngeal mask airway or tracheal intubation [J]. Anesth Analg，2000，90（1）：231-232.

[14] Kahl M，Eberhart LH，Behnke H，et al. Stress response to tracheal intubation in patients undergoing coronary artery surgery：direct laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2004，18（3）：275-280.

[15] 鐘麗敏，嵇富海，朱曉剛，等.GlideScope 視頻喉鏡在評(píng)估困難氣道中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011，51（12）：37-39.

[16] 梁?jiǎn)?，凌云志，林學(xué)武，等.經(jīng)鼻纖支鏡導(dǎo)引插管處理小兒困難氣道[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（11）：1119-1120.

[17] 張建楠，祝平，徐永成，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在困難氣道處理中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（11）：1130.

[18] Park SO，Shin DH，Lee KR，et al. Efficacy of the disposcope endoscope，a new video laryngoscope，for endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilisation by semirigid neck collar：comparison with the Macintosh laryngoscope using a simulation study on a manikin [J]. Emerg Med J，2013，30（4）：270-274.

[19] 吳君波，王金娥.可視喉鏡與直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管致高血壓患者心血管應(yīng)激反應(yīng)比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（3）：388-389.

[20] 徐雪，粱治，董秋月，等.右美托咪定對(duì)困難氣道患者經(jīng)鼻插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（12）：1235-1236.

[21] 李春萍，金立民，宋雪松，等.右美托咪定用于困難氣道患者慢誘導(dǎo)氣管插管的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15（12）：2097-2098.