王 智

武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖北武漢 430014

臨床路徑（clinical pathway，CP）作為一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式，針對(duì)監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理方案， 對(duì)于工作流程和時(shí)間有著嚴(yán)格而準(zhǔn)確的要求，可以使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，在臨床上已越發(fā)受到重視[1]。 我國(guó)進(jìn)入CP 的也多以手術(shù)處理的外科疾病為主，病種相對(duì)單一，CP 應(yīng)用的報(bào)道較少。 橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折，作為門診最常見的骨折，約占門診骨折患者的17%[2]。因此，結(jié)合中醫(yī)正骨特色，開展橈骨遠(yuǎn)端骨折門診CP 有其必要性、實(shí)用性和可行性。本研究選擇武漢市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科門診診療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，將實(shí)施CP 診療流程的患者與未實(shí)施該流程的患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2013 年12 月我院骨科門診診療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者146 例，患者均要求保守治療，其中女97 例，男49 例；年齡54～81 歲，平均（66.2±0.1）歲；其中Colles 骨折127 例，Smith 骨折19 例，均為閉合性骨折。 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為CP 治療組和對(duì)照組，每組各73 例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者或家屬均同意理解并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照王亦璁《骨與關(guān)節(jié)損傷》第4 版[3]橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂：①有明確外傷史；②臨床表現(xiàn)：腕部疼痛、腫脹，伴壓痛、畸形、手指及腕關(guān)節(jié)功能部分或完全喪失，異?；顒?dòng)，骨擦音，尺橈骨莖突關(guān)系異常；③影像學(xué)檢查：腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片（可行CT 檢查或三維重建）；④骨折為新鮮骨折，符合小夾板固定適應(yīng)證——AO 分型的A 型 （關(guān)節(jié)外骨折）或B1 型（橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性或開放性骨折者；②有嚴(yán)重心腦血管等基礎(chǔ)疾病者；③有骨結(jié)核、骨腫瘤等病理性骨折疾病者；④局部皮膚狀況不良不適合行夾板外固定者；⑤合并同側(cè)上肢其他部位骨折者；⑥有意識(shí)或認(rèn)知障礙不愿意合作的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

兩組均給予傳統(tǒng)健康教育：強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”，復(fù)位后即可做握拳及伸屈掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，每次復(fù)診時(shí)醫(yī)生給予患肢適當(dāng)?shù)睦斫钔颇?，從治療?周可逐步進(jìn)行肘、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，待拆除夾板后加強(qiáng)腕部屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.3.1.1 CP 治療組 實(shí)施橈骨遠(yuǎn)端骨折門診CP： ①治療當(dāng)日，四診合參、完善檢查并確定診斷，閉合復(fù)位夾板外固定治療 （必要時(shí)在X 線透視下進(jìn)行復(fù)位），復(fù)位后復(fù)查X 線片，骨折復(fù)位評(píng)估（如需要再次復(fù)位，由上級(jí)醫(yī)師完成），向患者或家屬交待病情和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)早期并發(fā)癥的預(yù)防、觀察、功能鍛煉和用藥（初次診療過程總時(shí)間控制在2 h 以內(nèi)）；②第1 周，觀察舌脈象及患肢腫脹、血循、疼痛情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度， 必要時(shí)拍片復(fù)查骨折情況及更換中藥外用制劑；③第2 周，復(fù)診評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，必要時(shí)拍片復(fù)查骨折情況及更換中藥外用制劑，指導(dǎo)功能鍛煉和用藥；④第3～4 周，拍片復(fù)查骨折情況，拆除外固定夾板， 指導(dǎo)拆夾板前后功能鍛煉和用藥，交代注意事項(xiàng)及隨診方案，定期電話隨訪，評(píng)估治療效果。關(guān)鍵路徑共計(jì)21 項(xiàng)，手法整復(fù)治療前12 項(xiàng)，治療后9 項(xiàng)，詳見表2。

表2 關(guān)鍵路徑流程表

1.3.1.2 對(duì)照組 采用橈骨遠(yuǎn)端骨折常規(guī)診療，亦選擇閉合復(fù)位夾板外固定治療。

1.3.2 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后比較兩組患者治療天數(shù)、 總費(fèi)用、滿意度及腕關(guān)節(jié)功能。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，從殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)0～2分，良3～8 分，可9～20 分，差≥21 分。 滿意度調(diào)查采用門診問卷形式，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit 分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者CP 治療組治療天數(shù)、總費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；CP 治療組滿意度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。 CP 治療組患者治療后Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。說明對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折門診患者實(shí)施CP 診療流程可以縮短治療時(shí)間，減少醫(yī)療總費(fèi)用，提高患者滿意度，改善腕關(guān)節(jié)預(yù)后。

表3 兩組治療天數(shù)、總費(fèi)用、滿意度的比較（s）

表3 兩組治療天數(shù)、總費(fèi)用、滿意度的比較（s）

組別 例數(shù) 治療天數(shù)（d） 總費(fèi)用（元） 滿意度（分）CP 治療組對(duì)照組P 值73 73 26.83±4.15 30.19±6.78＜0.05 2247.27±255.38 2813.41±437.37＜0.05 89.78±6.42 77.13±8.93＜0.05

表4 兩組治療后Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分情況的比較（例）

3 討論

CP 的概念最早起源于19 世紀(jì)70 年代早期，Shoemaker 認(rèn)為：“將醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是有益的， 可促進(jìn)服務(wù)的完整性， 還能評(píng)估患者的病程及治療的效果，同時(shí)也是一種教育的工具”[5]。 醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨著體制改革和市場(chǎng)擴(kuò)展雙重考驗(yàn)，醫(yī)療質(zhì)量作為其關(guān)鍵因素，越來越受到人們的重視[6-7]。 實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理對(duì)規(guī)范臨床診療行為和提高醫(yī)療質(zhì)量起到了顯著的促進(jìn)作用，但醫(yī)療質(zhì)量的中間環(huán)節(jié)及細(xì)節(jié)仍沒能得到規(guī)范，目前醫(yī)院內(nèi)盲目用藥、重復(fù)檢查等情況仍時(shí)有發(fā)生，這給損害了患者的利益，又浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

20 世紀(jì)70 年代美國(guó)最早的CP 產(chǎn)生， 其后經(jīng)過20 多年的臨床研究及調(diào)整逐漸完善起來。 至今國(guó)外對(duì)CP 的研究與應(yīng)用已成熟并逐年增多，CP 在美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推行甚至達(dá)到60%以上。 經(jīng)過臨床證明，CP的開展能控制醫(yī)療成本、 為患者制訂最佳的照顧方案， 同時(shí)也可以讓急診和門診患者得到最佳救治，改善醫(yī)療品質(zhì)。

在醫(yī)院管理方面，高質(zhì)量醫(yī)療管理貫徹以患者為中心的理念，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院形象，提高醫(yī)院社會(huì)效益，增強(qiáng)自身品牌知名度和綜合競(jìng)爭(zhēng)力[6]。 良好的醫(yī)院形象在這個(gè)醫(yī)療體制改革日漸深入的時(shí)代有著重要的意義。醫(yī)院除了擁有精良的設(shè)備、舒適的環(huán)境外，還要擁有高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員和完備的管理體制，如此才能建立一個(gè)良好的形象，增加患者對(duì)醫(yī)院的信賴度。 CP應(yīng)用于臨床，使患者得到最佳的醫(yī)療護(hù)理照顧，并對(duì)醫(yī)院的滿意度和信賴度提高。

在科室方面， 通過醫(yī)院硬件資源分配的合理化，使醫(yī)療成本降低，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。 在CP 開展過程中，規(guī)范預(yù)定的CP 環(huán)節(jié)可以將最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供給患者，其中各環(huán)節(jié)貫徹以患者為中心的理念，在嚴(yán)格的既定天數(shù)內(nèi)，完成患者每日的診療計(jì)劃、護(hù)理計(jì)劃和健康宣教，分工合作，各盡其責(zé)又相輔相成，避免了雜亂的工作環(huán)境，減少工作上的漏洞或疏忽，從而提高了科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)優(yōu)化了人力資源，減少浪費(fèi)。 由于CP 規(guī)定了該疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療天數(shù)、用藥范圍和相關(guān)檢查項(xiàng)目，因此能有效地控制住院時(shí)間 （治療時(shí)間）， 而且使用PDCA 循環(huán)（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）修改并制訂CP，利于臨床科研的開展、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)整體水平的提高，促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

在醫(yī)患關(guān)系方面，CP 實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化健康宣教，可以改善醫(yī)患關(guān)系。 CP 的流程中很重要的一環(huán)就是要求講解CP 的詳細(xì)流程和內(nèi)容，依其程序?qū)⒓膊∮嘘P(guān)知識(shí)的交待給患者。 耐心詢問患者感受及意見，解答患者的生理與心理問題，多使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，主動(dòng)關(guān)心患者。 注意加強(qiáng)與患者的溝通，交代病情時(shí)用通俗易懂的詞匯分析利弊，改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了患者的滿意度。

在患者方面， 可以降低患者治療天數(shù)和治療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。CP 對(duì)患者最大的優(yōu)惠就是能通過最佳的診療模式，讓患者享受到優(yōu)質(zhì)、高效、低價(jià)的規(guī)范服務(wù)。同時(shí)患者還省下了不必要的檢查和治療，既減少了資源的浪費(fèi)，又節(jié)省了費(fèi)用開支，如此陽(yáng)光公開的診療、護(hù)理能大大增加患者的滿意度。

橈骨遠(yuǎn)端骨折在四肢骨折中所占比率較高，據(jù)報(bào)道約占急診骨科的20%[9]，是骨科常見病，也是骨傷界的難點(diǎn)和沒有完全解決的骨折之一。損傷機(jī)制的不同決定了分型及處理的多樣性，對(duì)后期功能鍛煉、遠(yuǎn)期療效的影響極大。在治療上，骨折愈合較易，但保持良好的對(duì)位愈合、避免骨折再移位及腕關(guān)節(jié)功能的完全恢復(fù)較難。早期需及時(shí)調(diào)整夾板松緊及警惕前臂筋膜間隔綜合征的發(fā)生[10]。 腕關(guān)節(jié)使用頻率高，對(duì)康復(fù)后的功能要求高， 橈骨遠(yuǎn)端骨折病程中遠(yuǎn)期往往易出現(xiàn)橈骨短縮、 橈骨遠(yuǎn)端掌傾角偏小以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不滿意等問題。 伸肌腱緊貼橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面經(jīng)過，當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)容易引起伸肌腱的損傷[11]。橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)成角超過15°時(shí)將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能[12]，橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面移位＞2 mm 時(shí)， 尺骨的應(yīng)力會(huì)增加27%～51%而易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[13]。 還須重視早期指間關(guān)節(jié)、中后期肩肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，對(duì)手和腕關(guān)節(jié)的功能康復(fù)尤為重要，預(yù)防肘肩綜合征，若治療不當(dāng)易遺留腕關(guān)節(jié)僵硬、慢性疼痛、肌腱攣縮等并發(fā)癥[14-15]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 閉合復(fù)位夾板外固定體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的獨(dú)到見解和理論特色， 臨床上一直作為橈骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療并都取得了較好的療效。 所以，早期規(guī)范的手法復(fù)位、牢靠的固定、定期復(fù)查并隨訪是治療的關(guān)鍵[16]。老年骨折患者還應(yīng)補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，標(biāo)本兼治以改善骨質(zhì)，減少其再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

目前，我國(guó)進(jìn)入CP 的也多以手術(shù)處理的外科疾病為主，病種相對(duì)單一，臨床路徑應(yīng)用的報(bào)道較少。橈骨遠(yuǎn)端骨折的門診臨床研究目前處于空白。 因此，結(jié)合中醫(yī)正骨特色， 在我院有開展橈骨遠(yuǎn)端骨折門診CP 的必要性、實(shí)用性和可行性。 CP 作為一種全新的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，在橈骨遠(yuǎn)端骨折門診治療中應(yīng)用可減輕患者的痛苦、節(jié)省治療時(shí)間、有利于正確康復(fù)。其具有最佳的醫(yī)療護(hù)理方案、合理醫(yī)療費(fèi)用支出和提高服務(wù)質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[18]。 本研究通過對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折門診臨床路徑中產(chǎn)生的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所得結(jié)論以期為臨床治療的選擇提供參考，更好的服務(wù)臨床。

本研究采用治療時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用兩個(gè)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)部分進(jìn)行評(píng)價(jià)。 實(shí)施CP 一方面可節(jié)省患者的經(jīng)濟(jì)開支，另一方面可以通過減少無(wú)效診療項(xiàng)目，優(yōu)化流程，從而縮短治療時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，CP 治療組和對(duì)照組在總費(fèi)用和治療天數(shù)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 說明橈骨遠(yuǎn)端骨折門診患者實(shí)施CP 診療流程可以縮短治療天數(shù)，減少醫(yī)療總費(fèi)用，有力地證明了CP 對(duì)于降低治療時(shí)間和治療費(fèi)用的有效性。 從治療效果來看，CP 可以使醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加強(qiáng)了醫(yī)療行為規(guī)范，確保規(guī)章制度的落實(shí)，使醫(yī)療質(zhì)量得以改善提高。 治療后Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分，CP 治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明CP 的實(shí)施對(duì)患者的治療效果起到了顯著的作用?；颊邼M意度調(diào)查問卷是最直接反映實(shí)施CP 對(duì)患者帶來的直觀感受和心理認(rèn)可度。 在CP實(shí)施中患者得到最佳的醫(yī)療護(hù)理照顧，了解CP 的詳細(xì)流程和內(nèi)容滿足了患者的知情權(quán)，節(jié)省了不必要的檢查和治療，享受了優(yōu)質(zhì)的健康宣教，在降低治療時(shí)間和治療費(fèi)用的同時(shí)提高了患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的滿意度[19-20]。

綜上所述，CP 作為一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型管理模式， 既是對(duì)目前醫(yī)療質(zhì)量管理方法的一次改進(jìn)，也對(duì)醫(yī)院運(yùn)行體制、傳統(tǒng)習(xí)慣、服務(wù)理念等提出了全新的要求，其設(shè)計(jì)和實(shí)施需要多個(gè)專業(yè)相互協(xié)作才能實(shí)現(xiàn)。 開展橈骨遠(yuǎn)端骨折門診CP 能同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)、護(hù)積極性，取得患者及家屬的合作，可以縮短治療時(shí)間，減少醫(yī)療總費(fèi)用，改善腕關(guān)節(jié)預(yù)后，提高患者滿意度；有效提高醫(yī)院對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折門診的治療護(hù)理水平、質(zhì)量管理水平， 并同時(shí)提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，具有很好的實(shí)用性，值得推廣。

[1] 楊天桂，劉芳，黃勇.臨床路徑（Clinical Pathway）——種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，（8）：498.

[2] 朱小虎，周臨東，張惠法，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（4）：453-454.

[3] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：912-925.

[4] 陳啟儀，虞亞明，任貴陽(yáng)，等.閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板固定臨床路徑的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2012，25（3）：498.

[5] 張衛(wèi)英.臨床路徑概論[J].上海護(hù)理，2005，5（1）：72-74.

[6] 張正華，劉援增，肖先福，等.加入世界貿(mào)易規(guī)則參與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（1）：12-15.

[7] 黃偉燦，陳劍偉，朱曉軍.中國(guó)加入WTO 后醫(yī)院的基本應(yīng)對(duì)策略[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（1）：15-17.

[8] 傅維德.不同固定方式治療不穩(wěn)定成人撓骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（19）：2114-2115.

[9] 段久明，張奎，汪靈遠(yuǎn).定量CT 評(píng)價(jià)低強(qiáng)度超聲儀促進(jìn)橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合效果及價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（23）：70-71，74.

[10] 周慶華，韓文劍，溫啟強(qiáng).特定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)及手法復(fù)位治療后的遠(yuǎn)期效果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（21）：96-98.

[11] 韓冬冬，黃世金.手法整復(fù)小夾板樹脂繃帶固定治療中老年橈骨遠(yuǎn)端骨折423 例[J].河南中醫(yī)，2007，27（5）：44-45.

[12] 吳庭勝，簡(jiǎn)瑾芬，胡永春.外固定支架治療撓骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折30 例[J].河南中醫(yī)，2014，34（8）：1545-1546.

[13] 喻永新，劉凱，肖彥.橈骨遠(yuǎn)端骨折中影響腕關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2014，10（22）：27-29.

[14] 黃阿勇，栗國(guó)強(qiáng)，孫玉忠.手法整復(fù)夾板外固定治療老年C 型colles 骨折90 例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（7）：26-28.

[15] 周慶華，韓文劍，溫故強(qiáng)，等.特定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)及手法復(fù)位治療后的遠(yuǎn)期效果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（21）：96-98.

[16] 姜保國(guó)，張殿英，傅忠國(guó)，等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2002，22（2）：80-83.

[17] 王鐵鋼，平少華.鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（4）：60-62.

[18] 吳袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：2-3.

[19] 齊德廣，秦銀河，李書章.膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑實(shí)施效果分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（12）：1092-1094.

[20] 曹軍香，周翠蘭，李衛(wèi)軍.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，12（13）：40-41.