李 超 李風森 培爾頓·米吉提 徐 丹 荊 晶 李 爭 高 振

1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)臨床研究基地，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆烏魯木齊 830054

循證醫(yī)學是遵循和使用證據(jù)的醫(yī)學， 其本質(zhì)是將目前所能獲得的最佳證據(jù)加以盡責的、 明白的和明智的應(yīng)用， 其給予了傳統(tǒng)醫(yī)學許多新的理念思維與實踐方式[1]，越來越多的臨床工作者開始利用循證醫(yī)學的觀點去發(fā)現(xiàn)和解決問題。 但是，由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和社會文化水平的不同， 在制訂循證醫(yī)學相關(guān)知識普及和培訓(xùn)方法的時候必然有所不同。 喀什地區(qū)地處新疆南部，邊境線總長888 km，周邊與塔吉克斯坦、阿富汗、巴基斯坦等國接壤，是祖國的西大門， 歷史上絲綢之路的重鎮(zhèn)， 屬于多民族聚居地區(qū)。2010 年5 月中央新疆工作會議上中央又正式批準喀什設(shè)立經(jīng)濟特區(qū)[2]，獨特的地理位置決定了其在中國建立“絲綢之路經(jīng)濟帶”中所起的重要作用。 隨著“一路一帶”戰(zhàn)略的提出，喀什作為絲綢之路核心區(qū)的地位更加突出。 但是，目前對喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師對循證醫(yī)學的知曉和運用情況尚不清楚， 而對其影響因素的探討更未見報道。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

喀什地區(qū)從事呼吸內(nèi)科或主要從事呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師數(shù)量和分布情況不明，故無法進行隨機抽樣及樣本量的估算。本研究在新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳的協(xié)調(diào)下， 在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院的大力配合下，調(diào)查小組人員一行6 人以“新疆維吾爾自治區(qū)適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣培訓(xùn)班（喀什）”的舉辦為契機（2013 年3 月8～11 日），將參加此次培訓(xùn)班的120 名從事呼吸內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)師作為調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。調(diào)查采取自愿原則， 遇到語言不通或有任何疑問和不理解的，由調(diào)查員當面解釋，語言不通的則由喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院的醫(yī)療人員進行維吾爾語和漢語間的翻譯。為提高問卷的回收率，本調(diào)查問卷在“繼續(xù)醫(yī)學教育學分”發(fā)放前回收。

1.2 問卷內(nèi)容

[3]的調(diào)查問卷內(nèi)容，并根據(jù)調(diào)查醫(yī)師類別做了適當修改。

1.3 質(zhì)量控制

問卷回收后， 利用Epidata 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，由2 名調(diào)查小組成員進行數(shù)據(jù)的背對背錄入，利用軟件自帶check 功能檢查文件及輸入錯誤。 填寫少于6/20 或字跡模糊不可辨認者定義為不合格問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata 12.0 進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，率的檢驗采用χ2檢驗。 先采用單因素方差分析篩選出可能的影響因素， 再將其納入多因素Logistic逐步回歸分析，計算比值比（OR）、95%CI。 以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷回收情況

本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷120 份，剔除不合格問卷2 份，回收有效問卷85 份，有效回收率為70.83%，所回收問卷中亦有空填缺項內(nèi)容，故結(jié)果表格各指標合計數(shù)≤問卷回收數(shù)。被調(diào)查者最小年齡22 歲，最大年齡53 歲，平均（40.59±7.93）歲；其中，漢族30 人，維吾爾族32 人，其他民族23 人。 見表1。

2.2 了解循證醫(yī)學的主要途徑

新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師了解循證醫(yī)學的最主要途徑是學術(shù)會議或講座（51.25%，41/80），其他依次為是參考書或?qū)Ｖ?3.75%，35/80）、教科書（38.75%，31/80）、文獻（25.00%，20/80）、宣傳媒體（15.00%，12/80）和他人談?wù)摚?.50%，6/80）。

2.3 積累臨床經(jīng)驗主要途徑

新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師積累臨床經(jīng)驗的主要途徑是實踐經(jīng)驗（63.29%，50/79），其他依次為教科書（43.04%，34/79）、指南或共識（43.04%，34/79）、學術(shù)講座或會議（36.25%，29/80）、參考書或?qū)Ｖ?1.65%，25/79）、上級醫(yī)師意見或經(jīng)驗（30.38%，24/79）和論述或綜述性論文（12.66%，10/79）。

2.4 閱讀文獻的主要類型分布

新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師閱讀文獻的主要類型是臨床研究（50.00%，39/78），其他依次為指南或共識（42.31%，33/78）、專家評述（35.90%，28/78）、病例報告（32.05%2，5/78）、基礎(chǔ)研究（30.77%，24/78）和綜述（21.79%，17/78），而Meta-分析排在最后1 位（1.3%，1/78）。

表1 被調(diào)查呼吸內(nèi)科醫(yī)師基本情況

2.5 臨床決策的主要來源

新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師臨床決策的主要來源是實踐經(jīng)驗（54.88%，45/82），其他依次為教科書（47.56%，39/82）、指南或共識（41.46%，34/82）、參考書或?qū)Ｖ?5.37%，29/82）、上級醫(yī)師意見或經(jīng)驗（25.61%，21/82）、學術(shù)講座或會議（17.07%，14/82），最后一位是論著或綜述（13.41%，11/82）。

2.6 提高支氣管鏡技術(shù)的主要途徑

新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師提高支氣管鏡技術(shù)的主要途徑是實踐經(jīng)驗（61.97%，44/71），其他依次為教科書（42.25%，30/71）、學術(shù)講座或會議（28.17%，20/71）、上級醫(yī)師意見或經(jīng)驗（26.76%，19/71）、指南或共識（26.76%，19/71）、參考書或?qū)Ｖ?2.54%，16/71），最后一位是論著或綜述（12.68%，9/71）。

2.7 循證醫(yī)學知曉及運用情況單因素分析

通過對循證醫(yī)學知曉率每個影響因素的單因素分析發(fā)現(xiàn)，對新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師對循證醫(yī)學知曉率有影響的因素是所在醫(yī)院等級 （P ＜0.01）、是否為?？漆t(yī)生 （P ＜0.01）、 是否會做支氣管鏡 （P ＜0.05）、是否做過臨床研究（P ＜0.01）、參加循證醫(yī)學會議次數(shù)（P ＜0.01）5 項。 見表2。

2.8 循證醫(yī)學知曉及運用情況獨立相關(guān)因素的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 逐步回歸分析結(jié)果顯示， 新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師對循證醫(yī)學知曉率有影響的主要影響因素為所在醫(yī)院等級（P ＜0.05）和參加循證醫(yī)學會議的次數(shù)（P ＜0.01）。相較于一級醫(yī)院，二級醫(yī)院的OR 值為12.55，三級醫(yī)院的OR 值為20.50；而參加循證醫(yī)學會議次數(shù)≥2 次的人相較于≤1 次的人OR值為15.00。

表3 新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師影響因素的多因素分析

3 討論

循證醫(yī)學[4]將以當前可獲得的最佳證據(jù)為決策依據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)知識為技術(shù)保證、患者的利益和需求為醫(yī)療的最高目標規(guī)定為臨床醫(yī)學的 “三原則”。體現(xiàn)了醫(yī)學對信息素養(yǎng)的要求，其臨床問題的構(gòu)建，研究證據(jù)的收集、管理、評價和應(yīng)用的過程，是信息素養(yǎng)在醫(yī)學領(lǐng)域的具體體現(xiàn)[5]。 而循證醫(yī)學是一場將知識轉(zhuǎn)化為行動的革命[6]，或是21 世紀臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢[7]。 但是在祖國西北邊陲的新疆喀什地區(qū)呼吸科醫(yī)師對于循證醫(yī)學的實踐認知情況卻沒有相關(guān)調(diào)查， 不利于該地區(qū)針對性循證醫(yī)學理念的普及和推廣。

本次調(diào)查雖然廣泛動員了喀什地區(qū)呼吸專業(yè)相關(guān)醫(yī)師，但最終只發(fā)放調(diào)查問卷120 份，有效回收率為70.83%， 低于地處東北的遼寧省縣級以上醫(yī)院循證醫(yī)學問卷97.5%的回收率[8]。 2014 年新疆喀什地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.85 人[9-10]，低于同為西北地區(qū)的甘肅平?jīng)龅貐^(qū)2014 年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的5.04 人[11]，且有相當一醫(yī)師部分執(zhí)業(yè)于二級以下醫(yī)院，而一級醫(yī)院并未劃分三級學科，故而導(dǎo)致了本次調(diào)查的總數(shù)不多；另一方面，醫(yī)師參與度有待進一步提高，這也是在后續(xù)制訂循證醫(yī)學知識培訓(xùn)召集人員時需要注意的地方之一。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，僅有60.71%的呼吸內(nèi)科醫(yī)師表示對循證醫(yī)學了解，同時參加循證醫(yī)學會議≥2 次的占到60.71%， 低于江西省縣區(qū)級以上醫(yī)院的消化醫(yī)師水平[3]。進一步的分析顯示，新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師了解循證醫(yī)學的最主要途徑是學術(shù)會議或講座，其他依次為是參考書或?qū)Ｖ?、教科書、文獻、宣傳媒體和他人談?wù)?。提示如果要提升該地區(qū)人員循證醫(yī)學的水平，在該地區(qū)召開循證醫(yī)學的會議是主要的手段之一，因為參加在外地的會議，一方面勢必增加醫(yī)生的額外支出，另一方面勢必影響他們本來就熱情不高的參與度。

63.29%的被調(diào)查者積累臨床經(jīng)驗的主要途徑是實踐經(jīng)驗，54.88%的被調(diào)查醫(yī)師認為其臨床決策的主要來源是實踐經(jīng)驗，61.97%的被調(diào)查醫(yī)師認為其提高支氣管鏡技術(shù)的主要途徑是實踐經(jīng)驗，排在第2 位都是教科書。說明此地區(qū)大部分呼吸內(nèi)科相關(guān)專業(yè)醫(yī)師仍然停留在經(jīng)驗醫(yī)學模式中， 無論在經(jīng)驗積累中、臨床決策中還是在提高專業(yè)技術(shù)要求很高的支氣管鏡技術(shù)水平中，都很難主動地結(jié)合國內(nèi)外最新研究成果找到解決臨床問題的方法和途徑。這也提示要加強對該地區(qū)循證醫(yī)學的宣傳和推廣力度，以轉(zhuǎn)變醫(yī)師的臨床思維，進而提高臨床診治水平。

50%被調(diào)查醫(yī)師表示其閱讀文獻主要類型是臨床研究，其他依次為指南或共識、專家評述、病例報告、基礎(chǔ)研究和綜述，而在循證醫(yī)學中證據(jù)級別最高的Meta 分析排在最后1 位。 說明該地區(qū)呼吸內(nèi)科相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師在遇到臨床問題查閱文獻時，首先想到的是其他的大夫有沒有遇到類似的案例，有著直接套用的思想。

單因素分析顯示，新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師對循證醫(yī)學知曉率和所在醫(yī)院等級、 屬于?？漆t(yī)生、會做支氣管鏡、做過臨床研究、參加循證醫(yī)學會議次數(shù)密切相關(guān)，即醫(yī)院等級越高、專科化程度越高（體現(xiàn)在是否會做支氣管鏡）、 做過臨床試驗和參加循證醫(yī)學會議≥2 次，與被調(diào)查醫(yī)師對循證醫(yī)學的認知度提高有益；而與族別、職稱、學歷、工作年限等的關(guān)系不大。進一步的多因素分析發(fā)現(xiàn)，與新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師對循證醫(yī)學知曉率強相關(guān)的是參加循證醫(yī)學會議的次數(shù)，其次是醫(yī)師所在醫(yī)院的等級。故而，提示如果想提升新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科相關(guān)醫(yī)師循證醫(yī)學的水平，在當?shù)嘏e辦循證醫(yī)學相關(guān)學術(shù)會議是最好的方法和手段。

本研究的局限性在于，雖然極力動員了新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科相關(guān)醫(yī)師的參與，但是一方面由于本地區(qū)總醫(yī)師數(shù)不多， 尤其是呼吸內(nèi)科相關(guān)醫(yī)師量少，導(dǎo)致樣本量較少，但是卻具有很強的代表性。 本研究首次對新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科相關(guān)醫(yī)師的循證醫(yī)學知曉度和影響因素進行調(diào)查，期望對處于“一帶一路”核心區(qū)的喀什地區(qū)循證醫(yī)學理念的普及及手段和方法的制訂提供借鑒。

新疆喀什地區(qū)呼吸內(nèi)科醫(yī)師對循證醫(yī)學知曉度不足， 大多數(shù)醫(yī)師行醫(yī)模式仍以經(jīng)驗醫(yī)學為基礎(chǔ)，對循證醫(yī)學新知識的接受程度不足；在喀什當?shù)嘏e辦循證醫(yī)學相關(guān)學術(shù)會議是提高呼吸內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學認知度最好的方法和手段。

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