米秋仙

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150001

卡波西肉瘤（KS）作為首個被證實與艾滋?。ˋIDS）有關(guān)聯(lián)的腫瘤，目前已成為AIDS 患者較為常見的機會性腫瘤之一[1]。KS 是一種軟組織多發(fā)性色素性病變的血管惡性肉瘤，具有特有性及致死性，我國的發(fā)病率較低，十分少見，臨床常將其分為經(jīng)典型、非洲型、同種異質(zhì)移植型及AIDS 相關(guān)型，共計4 種[2]，其中經(jīng)典型KS 最為常見。 有報道顯示，在未經(jīng)有效治療的已出現(xiàn)嚴重免疫缺陷的AIDS 患者中，KS 的進展十分快，一般在明確診斷后能夠存活的平均時間不超過1年[3]。 本研究筆者通過對哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近兩年收治的1 例艾滋并卡波西肉瘤患者的護理方法進行總結(jié)，為提高該類患者的生存質(zhì)量提供一定的參考。

1 一般資料

患者男性，年齡35 歲。病程1 年，為同性戀，且同性戀史為4 年左右。因“下肢末端足部結(jié)節(jié)，紫色或紫紅色，伴水腫超過半年”為主訴于2014 年10 月26 日來我院就診。 患者表述，最早的皮膚損傷在下肢末端足部出現(xiàn)，最初呈小點，粉紅色，手指壓不褪色，無發(fā)熱、咳嗽、惡心、瘙癢等癥狀，繼而發(fā)展為紫（紅）色，范圍并逐漸增大。 3 個月內(nèi)皮疹蔓延至上肢、軀干部及顏面等機體部位。在我院入院后經(jīng)組織病檢確診為人類免疫缺陷病毒（HIV）感染并合并KS，給予患者皮膚損傷組織活檢，病理特征主要表現(xiàn)為真皮層內(nèi)出現(xiàn)明顯的血管增生，伴有明顯的不規(guī)則裂隙，并散在有部分紅細胞；有帶狀或束狀的梭形細胞出現(xiàn)，伴周圍膠原纖維增生明顯；出現(xiàn)含鐵血黃素沉積，炎癥細胞浸潤現(xiàn)象；紅染、無結(jié)構(gòu)的玻璃樣小體較多，少有梭形細胞核深染（圖1）。 CD4 T 淋巴細胞平均60 個/μL。 體檢： 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及以下的皮膚發(fā)現(xiàn)紫黑色的贅生物，并伴有多發(fā)性結(jié)節(jié)，觸之較硬。 胸片示“彌漫性占位病灶病變”，腹部B 超未見機會性感染等異常體征。患者給予高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），即“雞尾酒療法”， 服用抗病毒藥依非韋倫+拉米夫定+司他夫定（均來自北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司， 批號分別為20150501、15060001、20151726）， 同時在HAART 的基礎(chǔ)上采用化療聯(lián)合免疫療法治療。參考腫瘤科及相關(guān)科室會診醫(yī)生的意見，給予阿霉素、博萊霉素和長春新堿等藥物進行全身化療，持續(xù)兩周。 1 個療程化療結(jié)束后，對于病情的不同，對部分嚴重患者進行局部放射治療，給予直線加速器X 線、電子線或混合射線等常規(guī)分割照射，1 周3 次，每次150 cGy，持續(xù)兩周，結(jié)合小劑量的普通干擾素皮下注射（600 萬單位）治療，免疫調(diào)節(jié)皮下注射（1.5 mg）治療。 患者雙下肢水腫基本消失，原有皮疹縮小明顯，皮膚變軟，且無新發(fā)皮疹，可見原有皮損、結(jié)節(jié)及贅生物部分出現(xiàn)脫落。對有必要者行手術(shù)切除殘留贅生物。同時給予對應(yīng)的適宜護理，患者最終出院，隨訪并囑其堅持抗病毒干預(yù)。

圖1 艾滋并卡波西肉瘤活組織病理圖（400 ×，HE 染色）

2 護理方法

2.1 心理護理

有報道顯示， 接近1/3 的AIDS 患者會在最初期表現(xiàn)為KS，且往往會由于患者本身對AIDS、KS 相關(guān)的疾病知識了解甚少而出現(xiàn)心理上的恐懼、 焦慮、煩躁等不良情緒，甚者會出現(xiàn)輕生等念頭[4-5]。此時，醫(yī)護人員應(yīng)及時給予患者心理疏導(dǎo)，積極、主動、熱情地與患者進行接觸性交談，在征得其同意的情況下將病情告知患者家屬，囑其家屬要同護理人員一起給予患者極大的關(guān)心和愛護，尊重患者并維護其尊嚴，在一定程度上消除患者的恐懼及擔(dān)心。

2.2 疼痛護理

疼痛是KS 患者的主要癥狀[6]。 進展期的KS 往往會因腫瘤的侵犯而使患者出現(xiàn)難忍的疼痛，對患者的軀體、精神、心理等均會帶來嚴重的不良影響。 針對疼痛，應(yīng)給予患者形影的安慰、鼓勵，平復(fù)患者的煩躁情緒，囑其放松精神，要有足夠的睡眠支持，這樣才能提高患者機體對疼痛的耐受功能。如伴有輕度疼痛，可給其按摩皮膚，使皮膚松弛，改善循環(huán)，以減輕疼痛[7-8]。

2.3 皮膚護理

KS 所表現(xiàn)出的皮損主要呈現(xiàn)為斑片（塊）或結(jié)節(jié)，當(dāng)病情緩慢發(fā)展時， 經(jīng)化療后的伴有部分結(jié)節(jié)性皮損、斑塊的瘤體會出現(xiàn)潰瘍，此時可囑患者微抬下肢，以保持血液的暢通， 同時要注意皮膚的清潔問題，切忌抓撓患處皮膚，以降低感染率。 對于有分泌物的皮膚破損或潰爛，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌，嚴重者要消毒隔離。在選擇用藥方面，可采用碘伏對瘤體周圍的皮膚進行消毒，給予生理鹽水清洗瘤體表面的壞死物，然后用浸泡過0.1%～0.2%乳酸依沙吖啶溶液的棉墊包進行熱敷，繃帶包扎固定，松緊要合適，同時要注意局部感染的控制，嚴格遵循無菌操作[9]。 二次換藥時，可先利用生理鹽水對紗布進行濕潤，待紗布有所潤濕后再揭開， 降低因潰瘍面與紗布的粘連而導(dǎo)致的再次受損。結(jié)合患者個人體征，每天換藥3 次。 每次2 h 左右。

2.4 用藥放療護理

對于該類疾病，經(jīng)常使用的細胞毒性藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟等較多，過度的化療會導(dǎo)致患者多處正常的器官受到傷害。 加之化療藥物的刺激性極大，對于胃腸功能不好的患者尤其要注意。 另外，靜脈滴注此類化療藥物時必須給予留置針， 期間要嚴密監(jiān)護，查看穿刺部位有無藥液外滲及組織壞死情況[10-12]。

2.5 健康教育

針對該類疾病的健康護理，首先需要選擇有效的健康教育路徑。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況因人、因地、因時進行，與患者進行交談、討論等，以便取得患者的信任。交談是解決患者心理問題的主要手段，通過交談，可引導(dǎo)患者并及時發(fā)現(xiàn)病患的問題并給出心理疏導(dǎo)，隨時宣教[13]。

2.6 其他

2.6.1 私處的護理 私處的皮膚病變在男性中較為多見，女性較少，約為10%。 私處護理的首要原則要囑咐患者注意衛(wèi)生，給予會陰處每天擦洗2～3 次[14]，同時觀察并記錄會陰部皮損的變化情況，嚴重者要及時給予手術(shù)切除。

2.6.2 水腫的護理 皮下淋巴結(jié)是僅少于皮膚，占據(jù)最易受累部位的第二位，主要特征為淋巴結(jié)腫大明顯，對此要幫助患者，使其患肢稍抬高，盡量減少對患肢的干預(yù)，如測量血壓、靜脈采血、靜脈輸液等操作，必要時給予利尿劑，同時預(yù)防感染，低鹽飲食，密切觀察水腫的發(fā)生情況。

3 討論

KS 在我國屬于少見的皮膚多發(fā)性血管性肉瘤，屬于惡性腫瘤范疇， 隨著AIDS 發(fā)病率的不斷上升，KS也呈較為明顯的升高[15]。 自Chang 等[16]首次報道KS與人類皰疹病毒-8（HHV-8）感染有關(guān)以來，其一直被相關(guān)學(xué)者所重視， 再加之其在HIV 陽性病例中感染率高的原因，KS 日益被廣泛關(guān)注。 目前AIDS 患者發(fā)生KS 的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一、公認、標準的定論，考慮較多的因素主要有以下幾點： ①AIDS 患者的淋巴細胞計數(shù)降低， 自然殺傷細胞的活性也減弱明顯，使得患者機體整體的免疫監(jiān)視與防御功能出現(xiàn)明顯降低。②因為HHV-8 可調(diào)節(jié)細胞的生長及血管的形成，會促使腫瘤生長速度加快，而HIV 的tat 基因可直接促進HHV-8 的復(fù)制， 因此， 在免疫水平較低的情況下，HHV-8、HIV、炎性因子、血管生成因子相互作用，在一定程度上加速KS 的發(fā)生及發(fā)展。 ③性激素水平的改變、免疫系統(tǒng)的激活等均可能影響KS 的發(fā)生。

我國關(guān)于KS 的報道多發(fā)生在新疆地區(qū)，可能是受靜脈吸毒、感染AIDS 病毒影響。艾滋并KS 在年輕人中發(fā)病率較高，病死率居高不下，且進展較為迅速，加大了治療的難度，患者在發(fā)病時間內(nèi)如得不到及時有效的干預(yù)治療，2 年內(nèi)的死亡率超過50%[17-18]。 有報道顯示， 經(jīng)HAART 持續(xù)干預(yù)并給予相應(yīng)的護理，超過80%的患者存活時間不低于2 年。本研究通過對患者進行適宜護理，與患者面對面交流談心，向患者講解相關(guān)的疾病護理知識，尊重患者，給予其安全感，使其能夠積極地配合醫(yī)護人員的干預(yù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信，提高生命質(zhì)量。

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