劉曉熹

重慶市中醫(yī)院臨床體檢中心，重慶 400032

目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是唯一治愈白內(nèi)障的有效手段，其以損傷小等優(yōu)勢(shì)在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。但研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)患者眼表結(jié)構(gòu)及淚膜穩(wěn)定性均有一定影響，容易導(dǎo)致眼干、燒灼、異物感及視物模糊等不良癥狀， 并且基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)減少，淚膜破裂時(shí)間縮短[2-3]。為促進(jìn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜穩(wěn)定性并減輕干眼癥程度，合適人工淚液的選擇至關(guān)重要。本研究采用不同藥物治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥，并進(jìn)行效果比較，以期為取得良好的手術(shù)效果、促進(jìn)患者康復(fù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年1 月～2015 年1 月于重慶市中醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生干眼癥患者100 例（100 眼）的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；②癥狀包括不同程度的燒灼、眼干、眼澀及異物感等；③單眼發(fā)??；④無合并其他臟器疾病，無虹膜炎、青光眼等其他眼科疾病及眼部手術(shù)史。 排除長期局部給藥、具有嚴(yán)重的自身免疫性疾病及糖尿病、高血壓等全身性疾病的患者。干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考以往研究[4-5]，筆者認(rèn)為3 項(xiàng)輔助檢查，包括淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠtest）、角膜熒光素染色、淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）中有2 項(xiàng)陽性，即SchirmerⅠ試驗(yàn)6～10 mm，角膜熒光素染色4～10 點(diǎn)，淚膜破裂時(shí)間6～10 s；或其中一項(xiàng)顯示強(qiáng)陽性，即SchirmerⅠ試驗(yàn)2～5 mm，角膜熒光素染色11～50 點(diǎn)，淚膜破裂時(shí)間2～5 s；可診斷干眼癥。如果僅1 項(xiàng)為陽性，則可疑，需進(jìn)行淚乳鐵蛋白測(cè)定，如果淚乳鐵蛋白水平＜100 mg/L，即確診干眼癥。 根據(jù)治療方法不同將所有患者分為四組：聚乙二醇組、聚丙烯酸組、玻璃酸鈉組和對(duì)照組，每組25 例。四組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 四組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入。 術(shù)前手術(shù)醫(yī)師向患者交待手術(shù)相關(guān)情況，消除其緊張心理，取得患者對(duì)手術(shù)的充分配合。另外，指導(dǎo)患者行必要的固視訓(xùn)練。 術(shù)前給予普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼每天4 次，給藥3 d。手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，放置開瞼器。采用4%利多卡因表面麻醉3 次。 告知患者術(shù)眼注視手術(shù)顯微鏡的光源以固定眼位（采用可滿足手術(shù)需要的最低限的光源亮度即可，若亮度太大，患者難以注視）。 做3.0 mm 顳側(cè)透明區(qū)角膜切口或反弧形鞏膜隧道切口。注入粘彈性物質(zhì)保護(hù)成形前房和角膜內(nèi)皮， 做直徑4.5～5.5 mm 的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，劈核，行分割式晶體核超聲乳化術(shù)，植入5.5 mm 光學(xué)直徑的人工晶體。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

術(shù)后對(duì)照組采用妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020496）涂抹術(shù)眼每天3次，給藥1 周；左氧氟沙星滴眼液（Santen Pharmaceutical Co.，Ltd.Noto Plant，H20090795）每天3 次，給藥1 周；普拉洛芬滴眼液（Senju Pharmaceutical Co.，Ltd.Fukusaki Plant，H20130682）點(diǎn)術(shù)眼每天4 次，給藥1 個(gè)月。其他三組在對(duì)照組基礎(chǔ)上分別加用聚乙二醇滴眼液（Alcon Laboratories，Inc.，H20110413）、聚丙烯酸眼膠[瑞士諾華視康（中國），H20091028]、玻璃酸鈉滴眼液（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司， 國藥準(zhǔn)字H20040352）點(diǎn)術(shù)眼，每天4 次，給藥1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

觀察患者術(shù)后1、2、3、4 周的治療效果。

1.3.1 干眼癥狀 觀察患者干澀感、異物感、燒灼感、視疲勞、眼癢、眼脹、眼紅、眼痛、畏光、視力波動(dòng)、視物模糊、不能耐受煙塵環(huán)境等情況。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分（0～3 分），其中，無明顯不適計(jì)0 分，偶爾不適計(jì)1 分，間斷輕度不適計(jì)2 分，明顯持續(xù)不適計(jì)3 分[6]。1.3.2 淚膜破裂時(shí)間（BUT） 用于評(píng)價(jià)淚膜的穩(wěn)定性。在結(jié)膜囊內(nèi)滴入5～10 μL 熒光素鈉溶液，囑患者瞬目3～4 次后平視前方，采用裂隙燈的寬裂隙光帶觀察最后1 次瞬目后睜眼至至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間即為BUT，重復(fù)測(cè)量3 次，取平均值。 BUT＜10 s 為淚膜不穩(wěn)定。

1.3.3 SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn) 用于評(píng)價(jià)淚液基礎(chǔ)分泌量。將標(biāo)準(zhǔn)濾紙條（5 mm×35 mm）一端反折5 mm，輕置于患者下瞼結(jié)膜囊的中外三分之一處， 另一端自然下垂，囑被檢者閉眼，測(cè)試5 min 后取出濾紙，測(cè)量濾紙條被浸濕的長度。 濕長＜10 mm 為陽性。

1.3.4 角膜熒光素染色 用于觀察患者角膜上皮的染色情況，從而評(píng)價(jià)角膜上皮細(xì)胞的完整性情況，染色陽性則為完整性破壞。 將熒光素鈉溶液滴于結(jié)膜囊內(nèi)，并行生理鹽水沖洗，鈷藍(lán)濾光片下進(jìn)行觀察。采用4 級(jí)評(píng)分法：0 分為無染色；1 分為1～30 個(gè)呈點(diǎn)狀著色；2 分為＞30 個(gè)但染色未融合仍呈點(diǎn)狀著色；3 分為角膜點(diǎn)狀著色出現(xiàn)融合、絲狀物甚至潰瘍等。

1.3.5 臨床療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)術(shù)后4 周患者療效情況，分為痊愈、顯效、有效、無效4 級(jí)。其中，痊愈為裂隙燈檢查正常， 患者臨床癥狀消失，SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)濾紙濕長＞10 mm；顯效為裂隙燈檢查病情好轉(zhuǎn)，患者臨床癥狀基本消失，SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)濾紙濕長＞5 mm；有效為裂隙燈檢查病情改善， 患者臨床癥狀有所改善，SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)濾紙濕長≤5 mm；無效為治療后裂隙燈檢查、患者臨床癥狀及SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)濾紙濕長較治療前均無改善[7]。 總有效=痊愈、顯效、有效之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組干眼癥狀評(píng)分比較

四組不同時(shí)期干眼癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；其中，對(duì)照組各時(shí)期評(píng)分均高于其他藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；玻璃酸鈉組干眼癥狀評(píng)分最低（P ＜0.05）；聚丙烯酸組干眼癥狀評(píng)分低于聚乙二醇組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 各組干眼癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 各組干眼癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與玻璃酸鈉組比較，#P ＜0.05

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2.2 各組淚膜不穩(wěn)定患者分布比較

四組不同時(shí)期淚膜不穩(wěn)定患者分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；其中，對(duì)照組淚膜不穩(wěn)定患者比例高于其他藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；玻璃酸鈉組淚膜不穩(wěn)定患者比例最低（P ＜0.05）；聚丙烯酸組淚膜不穩(wěn)定患者比例與聚乙二醇組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

2.3 各組SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)陽性分布比較

四組不同時(shí)期SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)陽性患者分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；其中，術(shù)后3、4 周對(duì)照組SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)陽性患者比例高于其他藥物組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；玻璃酸鈉組SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)陽性患者比例最低 （P ＜0.05）； 聚丙烯酸組淚膜SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)陽性患者比例與聚乙二醇組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表4。

表3 各組淚膜不穩(wěn)定患者分布比較[n（%）]

表4 各組SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)陽性分布比較[n（%）]

2.4 各組角膜熒光素染色得分比較

各組不同時(shí)期角膜熒光素染色得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表5。

表5 各組角膜熒光素染色得分比較（分，±s）

表5 各組角膜熒光素染色得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周 術(shù)后3 周 術(shù)后4 周聚乙二醇組聚丙烯酸組玻璃酸鈉組對(duì)照組F 值P 值25 25 25 25 1.5±0.4 1.4±0.5 1.4±0.4 1.4±0.3 1.258＞0.05 1.2±0.5 1.2±0.4 1.1±0.3 1.2±0.5 1.447＞0.05 1.1±0.4 1.0±0.4 1.0±0.3 1.1±0.4 1.956＞0.05 0.8±0.2 0.8±0.3 0.7±0.1 0.8±0.2 1.207＞0.05

2.5 各組臨床療效比較

治療4 周后，四組臨床總有效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；其中，玻璃酸鈉組總有效率達(dá)100%，高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表6。

表6 治療4 周各組臨床療效比較（例）

3 討論

干眼癥是由于各種原因所致的淚液質(zhì)、量或動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和/或眼表面異常，同時(shí)伴眼部不適癥狀的一類疾病[8-9]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后患者會(huì)有不同程度的眼部不適癥狀，包括異物感、燒灼感、干澀感、眼紅等，對(duì)療效產(chǎn)生一定程度的影響。目前研究認(rèn)為引起干眼癥的主要原因?yàn)闇I膜的變化[10]。 淚膜由脂質(zhì)層水液層和黏蛋白層組成，為光滑的界面，其主要作用為營養(yǎng)、保護(hù)和潤滑角膜、結(jié)膜。 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后引發(fā)干眼癥的原因包括： ①術(shù)前消炎滴眼液及表麻用藥對(duì)眼部有刺激作用，加之藥物本身的毒性作用，可能破壞結(jié)膜上皮細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞及角膜緣干細(xì)胞的功能，導(dǎo)致淚膜受損，且主要涉及淚膜的黏蛋白層[11]。 ②手術(shù)采用的顳側(cè)透明區(qū)角膜切口，可能引起三叉神經(jīng)分支損傷，導(dǎo)致角膜代謝和營養(yǎng)障礙，縮短淚膜破裂時(shí)間[12]。 術(shù)后可能破壞角膜的正常形態(tài)，導(dǎo)致黏蛋白黏附障礙，淚膜的表面張力增加， 角膜知覺減弱， 瞬目頻率減低，增加了蒸發(fā)，淚膜穩(wěn)定性減弱[13]。 另外，術(shù)中手術(shù)器械的損傷，可能減低淚膜的穩(wěn)定性。 ③術(shù)后含防腐劑滴眼液的長期應(yīng)用，毒性蓄積可能刺激結(jié)膜細(xì)胞，引起淚膜不穩(wěn)，導(dǎo)致眼表正常功能受損[14]。 ④白內(nèi)障的患病人群年齡較大，其結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)減少，球結(jié)膜較松弛，瞼板腺功能降低，引起淚膜不穩(wěn)，導(dǎo)致干眼癥[15]。

聚乙二醇可以使白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的干眼癥患者的淚膜破裂時(shí)間延長，并使患者的主觀癥狀得以改善，采用聚乙二醇人工淚液，淚液被親水性山梨醇稀釋，硼酸鹽與HP-Guar 廣泛交聯(lián)，產(chǎn)生網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[16]，滯留具有活性潤滑作用的丙二醇和聚乙二醇，形成凝膠樣保護(hù)層，從而改善淚膜狀態(tài)，保護(hù)和潤滑角膜[17]。聚丙烯酸凝膠可用于干眼癥患者眼表損害的修復(fù)，使淚膜脂質(zhì)層改善， 原因?yàn)榫郾┧崮z為水脂質(zhì)，含中鏈三酰甘油、卡波姆等，模擬生理淚液效果好[18]，尤其是其中脂質(zhì)成分與生理淚液相同， 是其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 玻璃酸鈉滴眼液與淚液相似，具有相同的伸縮性和黏滯性，生物耐受性好，淚膜破裂時(shí)間明顯延長，可以起到穩(wěn)定淚膜的作用[19]。 玻璃酸鈉滴眼液可在角膜上形成保護(hù)膜，促進(jìn)角膜細(xì)胞再生，加速愈合。玻璃酸鈉滴眼液具有抗炎、保濕和修復(fù)促進(jìn)的作用，可緩解藥物刺激，并形成網(wǎng)狀透氣膜，保證角膜細(xì)胞氧的正常代謝，患者體驗(yàn)舒適[20]。 本研究結(jié)果顯示，四組藥物治療白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生干眼癥患者，藥物組干眼癥狀評(píng)分、療效均優(yōu)于對(duì)照組，淚膜不穩(wěn)定患者分布、SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)陽性分布患者少于對(duì)照組，提示常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用人工淚液治療干眼癥患者效果較優(yōu)，另外，人工淚眼中以玻璃酸鈉效果更優(yōu)，與高巍等[21]研究結(jié)果一致。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入可能對(duì)淚膜有一定影響，引發(fā)干眼癥，應(yīng)用常規(guī)治療聯(lián)合人工淚眼治療效果較優(yōu)，特別是玻璃酸鈉滴眼液較其他藥物療效更優(yōu)。

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