谷淑穎 李慶雨

遼寧省盤錦市中心醫(yī)院眼科，遼寧盤錦 124000

缺血性視神經(jīng)病變?yōu)楣暽窠?jīng)的動脈血供急性障礙引起的視神經(jīng)缺血、缺氧，從而造成的視神經(jīng)損害，它分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性病變，可發(fā)病于單眼，也可雙眼同時發(fā)病，雙眼發(fā)病時間可有問隔。目前臨床上將其統(tǒng)稱為前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）[1]。關于前部缺血性視神經(jīng)病變的治療臨床上常規(guī)的治療方式為大劑量糖皮質(zhì)激素、脫水劑、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張劑等聯(lián)合治療，但其療效卻不太理想，且長期大劑量使用激素治療會導致大量并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 近年來有研究表明，鼠神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）能夠有效治療前部缺血性視神經(jīng)病變[3-4]，且項關于多項研究的Meta 分析結果顯示，鼠神經(jīng)生長因子參與治療能提高外傷性視神經(jīng)病變治療的有效率[5]。 故本研究對鼠神經(jīng)生長因子參與治療的45 例前部缺血性視神經(jīng)病變患者進行分析， 并與常規(guī)治療的患者進行對比，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2015 年5 月盤錦市中心醫(yī)院住院治療的前部缺血性視神經(jīng)病變患者90 例（102 眼）為研究對象，所有患者均經(jīng)眼底鏡、視力檢查以及眼底或視野熒光血管造影確診為前部缺血性視神經(jīng)病變，并排除單純性視神經(jīng)水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ～Ⅵ期、視網(wǎng)膜血管病變合并的視盤病變、青光眼疾病史及接受過其他眼病治療的患者?；颊吣挲g49～71歲，平均（51.9±4.8）歲；男45 例，女35 例；其中合并高血壓病患者14 例，糖尿病患者27 例。 根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組和觀察組，每組各45 例，兩組患者年齡、性別分別、病程、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準， 所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者入院后積極完善各項檢查，明確診斷后兩組患者均給予654-2（5 mg/次）和地塞米松（2 mg/次）于球后注射，每天1 次，連續(xù)治療10 d 為1 個療程；葛根素注射液（500 mg/次）以及三磷酸胞苷二鈉（遼寧格林生物藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20065454）40 mg/次靜脈滴注，每天1 次，2 周為1個療程；維生素B1（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字H44022695）100 mg/次，肌內(nèi)注射，每天1 次，維生素B12（北京協(xié)和藥廠，國藥準字H20003122）500 μg/次，肌內(nèi)注射，每天1 次，3 周為1 個療程。 此外，在以上治療的基礎上給予觀察組患者注射用鼠神經(jīng)生長因子（蘇肽生，北京舒泰神藥業(yè)有限公司，國藥準字：S20060023）30 μg 加入2 mL 滅菌注射用水稀釋后肌內(nèi)注射，每天1 次，21 d 為1 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較治療前后兩組患者的治療效果，即視力、視野以及眼底的變化。 療效評價標準：①痊愈：眼底恢復正常；視力≥1.0 或提高4 行，視野缺損面積減少40%以上，平均視野閾值提高超過30%。 ②顯效：視網(wǎng)膜有水腫，缺血得到緩解；視力增加3 行，視野缺損面積減少15%～40%， 平均視野閾值提高10%～30%。 ③有效：視網(wǎng)膜有水腫，缺血病灶呈局限性；視力提升1～2 行，視野缺損面積減少低于15%，平均視野閾值提高低于10%。 ④無效：視力與視野無明顯改善，眼底基本無變化或惡化。 總有效率=（痊愈+顯效+好轉）/總例數(shù)×100%。 采用OCTUPS101 型全自動電腦視野儀（重慶上邦醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)）對患者的視野進行檢查，統(tǒng)計并對比兩組患者在治療前后的平均光敏感度（mean sensitivity，MS）和視野平均缺損（mean deviation，MD） 以及視盤周圍平均神經(jīng)纖維層厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組患者治療效果明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療總有效率（84.44%）明顯高于對照組（57.78%），差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。 見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 治療前后兩組患者MS、MD 及RNFLT 比較情況

治療前，兩組患者MS、MD 及RNFLT 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后對照組患者MS、MD 及RNFLT 均較治療前有所改善， 但與治療前比較，僅RNFLT 水平差異有有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后， 觀察組患者MS、MD 及RNFLT 水平均較治療前得到了明顯改善，且與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后觀察組患者RNFLT 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后MS、MD 及RNFLT 比較情況（±s）

表3 兩組患者治療前后MS、MD 及RNFLT 比較情況（±s）

注：與對照組比較，*P < 0.05；MS：平均光敏感度；MD：視野平均缺損；RNFLT：視盤周圍平均神經(jīng)纖維層厚度

組別 例數(shù)（眼數(shù)） MS MD RNFLT對照組治療前治療后P 值觀察組治療前治療后P 值45（48）13.37±4.61 16.98±9.19> 0.05 16.95±6.23 13.63±5.10> 0.05 227.33±46.96 128.37±23.81< 0.05 45（54）13.44±5.93 19.22±7.57< 0.05 16.57±5.07 11.41±6.52< 0.05 225.90±49.64 90.54±11.87*< 0.05

3 討論

缺血性視神經(jīng)病變是眼科比較常見疾病，多發(fā)于50 歲以上患者，其主要臨床表現(xiàn)為視力下降、無光感、視野有一定程度的缺損。近年來隨著人民生活習慣及飲食結構的變化，高血壓病、糖尿病等病的發(fā)病率逐年上升， 與此同時本病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為影響中老年人視覺功能的主要疾病之一[6]。目前認為缺血性視神經(jīng)病變的病因有以下幾方面：①視盤局部血管病變導致血管狹窄或阻塞，因此容易導致的血栓形成的危險因素同時也被認為是導致缺血性視神經(jīng)病變發(fā)生的主要因素，如高血壓、糖尿病、動脈硬化或脂蛋白及維生素B6升高[7]；②血液成分的改變和血液黏稠度增加致血流緩慢，供氧量降低使視盤缺氧，如嚴重貧血、紅細胞增多癥、白血病等；③血流動力學異常，當血壓下降或眼壓驟然升高時，睫狀后動脈的灌注壓與眼壓失去平衡而使視盤缺血[8]，如手術、創(chuàng)傷、大出血或休克等。 本研究中，合并高血壓病患者14 例，糖尿病患者27 例，可見高血壓、糖尿病與視神經(jīng)病變有著密切的關系。 同時，由于該病起病突然，且危害性大，若得不到及時有效的救治，將嚴重影響患者的視功能。 綜合以上的病因及危險因素， 目前臨床上多采用大劑量持續(xù)激素治療聯(lián)合植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、 降眼壓、B 族維生素營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療等治療，然而療效卻不盡如人意，且臨床上無統(tǒng)一的治療標準， 治療上應盡可能更好地改善患者的視覺功能。

鼠神經(jīng)生長因子是最早被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有神經(jīng)元營養(yǎng)和促突觸生長雙重生物學功能的一種神經(jīng)細胞生長調(diào)節(jié)因子，它對中樞及周圍神經(jīng)元的發(fā)育、分化、生長、再生和功能特性的表達均具有重要的調(diào)控作用，可使神經(jīng)細胞存活率提高，促進神經(jīng)細胞的神經(jīng)突起生長，促使交感神經(jīng)元和感覺神經(jīng)元突起的長出，誘導突起的定向生長，決定神經(jīng)纖維生長的方向[9]。 鼠神經(jīng)生長因子由2 個118 個氨基酸組成的單鏈通過非共價鍵結合而成的二聚體，3 個二硫鍵與生物活性二聚體共價結合形成2 條肽鏈， 包含α、β、γ 3 個亞單位，活性區(qū)是β 亞單位，與人體鼠神經(jīng)生長因子的結構具有高度的同源性，生物效應也無明顯的種間特異性，其生物作用的發(fā)揮需有特異性受體在靶細胞表面進行介導[10]。 鼠神經(jīng)生長因子對神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要有兩方面：①使視網(wǎng)膜節(jié)細胞、基底前腦的膽堿能神經(jīng)元以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紋狀體存活，顯著提高神經(jīng)細胞的存活率，促進神經(jīng)細胞的神經(jīng)突起生長，從而有效保護患者的視神經(jīng)；②促進神經(jīng)細胞的發(fā)育、分化、生長、再生，如促使感覺神經(jīng)元和交感神經(jīng)元突起長出，并誘導突起生長方向[11-12]。 此外，鼠神經(jīng)生長因子還能增加交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)節(jié)的數(shù)目，增加神經(jīng)體積，延長神經(jīng)纖維，營養(yǎng)正常細胞，修復損傷神經(jīng)等[13-14]。

有研究對343 例前部缺血性視神經(jīng)病變患者采用肌內(nèi)注射鼠生長因子，同時給予擴血管藥、神經(jīng)營養(yǎng)劑進行治療，結果發(fā)現(xiàn)，患者的視力較治療前顯著提高，且鼠神經(jīng)生長因子治療前部缺血性視神經(jīng)病變不良反應較少，無明顯毒副作用[15]。 本次研究中觀察組患者所使用的鼠神經(jīng)生長因子蘇肽生的主要成分為從小鼠頜下腺中提取的神經(jīng)生長因子，是一種分子量為26.5 kD 的生物活性蛋白， 具有促進神經(jīng)損傷恢復的作用，主要用于視神經(jīng)損傷的治療，如急性和遷延性視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、角膜損傷、視神經(jīng)炎、神經(jīng)性角膜炎等[16-18]。本次研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于采用常規(guī)的對照組患者，觀察組治療總有效率（84.44%）明顯高于對照組（57.78），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。經(jīng)過常規(guī)治療后，對照組患者的MS、MD 及RNFLT 均較治療前有所改善，但與治療前比較，僅RNFLT 水平差異有有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；經(jīng)過21 d 一個療程的鼠神經(jīng)生長因子治療后， 觀察組患者MS、MD 及RNFLT 水平均較治療前得到了明顯改善，且與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。 本研究結果與既往的大量研究[19-23]結果一致。

綜上所述， 鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、 降眼壓、B 族維生素營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療等常規(guī)治療能明顯提高前部缺血性視神經(jīng)病變的治療效果，改善患者的視覺功能，值得臨床推廣應用。

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