黃劍青 彭思蘋(píng) 張 兵 陳惠霞 葉敏儀

廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東佛山 528248

作為一種常見(jiàn)的重要脂溶性維生素， 維生素D的藥理作用主要是加速人類(lèi)機(jī)體胃腸道對(duì)鈣和磷元素的吸收，從而使人類(lèi)血液中鈣和磷的含量水平維持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍。 近年來(lái)，為數(shù)不少的國(guó)外相關(guān)研究表明[1-2]，維生素D 不但對(duì)人類(lèi)骨骼的生長(zhǎng)和發(fā)育，以及鈣鹽的沉積起到協(xié)助作用，而且還能有效預(yù)防多種妊娠并發(fā)癥， 特別是在抗感染作用方面表現(xiàn)突出，同時(shí)研究還指出， 由于陽(yáng)光照射不足導(dǎo)致維生素D攝入缺失，世界上多個(gè)國(guó)家的孕婦和嬰兒血清中的低25-羥維生素D3[25-（OH）D3]水平的發(fā)生率高。 因此，本文筆者選擇2012 年6 月～2013 年6 月于廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）就診的正常孕晚期產(chǎn)婦208 例為研究對(duì)象，采用液質(zhì)聯(lián)用法（HPLC-MS/MS） 對(duì)其血清中的25-（OH）D3含量進(jìn)行測(cè)定分析， 并依據(jù)其含量水平分為高維生素D 組和低維生素D 組，結(jié)合其臨床資料的回顧性分析，探討其血清維生素含量水平與產(chǎn)褥感染 （puerperal infection，PI）、產(chǎn)褥病的相關(guān)性。 結(jié)果提示，高維生素D 水平對(duì)婦女分娩時(shí)和產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)褥病，特別是產(chǎn)褥感染均起到關(guān)鍵作用，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深化研究。 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年6 月～2013 年6 月于我院就診的正常孕晚期產(chǎn)婦208 例為研究對(duì)象， 年齡20～39 歲，平均（27.0±6.2）歲，其中初產(chǎn)婦145 例，經(jīng)產(chǎn)婦63 例；產(chǎn)鉗助產(chǎn)的陰道分娩137 例，剖宮產(chǎn)71 例。由于剖宮產(chǎn)過(guò)程中可能會(huì)涉及到徒手剝離胎盤(pán)和陰側(cè)切等多種產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后手術(shù)環(huán)節(jié)，分娩中有手術(shù)操作者178 例和無(wú)任何手術(shù)操作者30 例。 上述208 例孕晚期產(chǎn)婦均已排除產(chǎn)前發(fā)熱現(xiàn)象者、各類(lèi)感染者、以及其他妊娠并發(fā)癥患者，且所有孕婦均簽訂接受本研究的知情同意書(shū)，符合佛山市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。

1.2 檢測(cè)方法

所有研究對(duì)象均在產(chǎn)時(shí)抽取外周靜脈血2 mL 作為研究樣本，血清進(jìn)行離心，離心后樣本保存于-80℃冰箱內(nèi)，分批送往第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)廣州市金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，檢測(cè)全部產(chǎn)婦血清中25-（OH）D3的含量，并以50 nmol/L 為標(biāo)準(zhǔn)將全部產(chǎn)婦分為高維生素D 組（≥50 nmol/L）和低維生素D 組（＜50 nmol/L），分別計(jì)算兩組婦女的產(chǎn)褥感染率和產(chǎn)褥病率，結(jié)合其一般臨床資料統(tǒng)計(jì)分析血清維生素D 含量與產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病之間的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)褥感染的診斷均需經(jīng)過(guò)病原體培養(yǎng)結(jié)果確定，檢測(cè)方法為常規(guī)消毒陰道與宮頸后，用棉拭子通過(guò)宮頸管， 取宮腔分泌物進(jìn)行需氧菌和厭氧菌的雙重培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性即診斷為產(chǎn)褥感染。 觀察兩組血清中25-（OH）D3的含量、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)褥病率。 其中， 血清中25-（OH）D3的含量測(cè)定采用液質(zhì)聯(lián)用法（HPLC-MS/MS，廠家：美國(guó)安捷倫公司，型號(hào)：Agilent 1200 系列）。產(chǎn)褥病判定標(biāo)準(zhǔn)：分娩24 h 后的用口表測(cè)其體溫，每天4 次，連續(xù)10 d，若體溫≥38℃超過(guò)2次，即視為產(chǎn)褥病。產(chǎn)褥感染率（%）=（產(chǎn)褥感染確診例數(shù)/該組例數(shù)）×100%，產(chǎn)褥病率（%）=（產(chǎn)褥病確診例數(shù)/該組例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦血清中25-（OH）D3 含量檢測(cè)結(jié)果

208 例孕晚期婦女血清中25-（OH）D3的平均濃度為（70.15±14.52）nmol/L，高于目前國(guó)內(nèi)的低維生素D 診斷共識(shí)水平即50 nmol/L。其中高維生素D 組和低維生素D 組分別為102 例和106 例，分別占49.1%和50.9%。 兩組孕婦年齡、分娩方式、孕產(chǎn)史和手術(shù)操作情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較（例）

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率和產(chǎn)褥病率比較

所有孕晚期產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的總發(fā)生率為3.85%（8/208），而由多種原因引起的感染及發(fā)熱所致的產(chǎn)褥病總發(fā)生率為8.18%（17/208）。與低維生素D 組比較，高維生素D 組的產(chǎn)褥感染率和產(chǎn)褥病率均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

所謂產(chǎn)褥感染，主要是指由于病原體侵襲和感染，婦女生殖道在分娩和產(chǎn)褥期發(fā)生的局部或全身炎性反應(yīng)，其發(fā)病率通常為1.0%～7.0%，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡率提高的四大因素之一[3]。與產(chǎn)褥感染不完全相同，誘因除了產(chǎn)褥感染以外， 產(chǎn)褥病包括產(chǎn)后生殖道以外，如上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和乳腺炎等其他系統(tǒng)的感染與發(fā)熱。 目前，醫(yī)學(xué)上公認(rèn)孕期及產(chǎn)褥期陰道內(nèi)的生態(tài)環(huán)境異常復(fù)雜，主要表現(xiàn)為支原體、衣原體、需氧或厭氧菌和真菌大量共存，尤其以厭氧菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)， 大多數(shù)非致病菌在此環(huán)境下亦能激活為致病源。 育齡期婦女最為常見(jiàn)的細(xì)菌性陰道感染，正是女性陰道內(nèi)細(xì)菌平衡失調(diào)所致。 維生素D 的主要藥理作用是加速人類(lèi)機(jī)體胃腸道對(duì)鈣和磷元素的吸收，從而使人類(lèi)血液中鈣和磷的含量水平維持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍，其不但對(duì)人類(lèi)骨骼的生長(zhǎng)和發(fā)育起到協(xié)助作用， 而且還能有效預(yù)防多種妊娠并發(fā)癥和妊娠合并癥，特別是在抗感染作用方面表現(xiàn)尤為突出，并有國(guó)外報(bào)道表明其作用機(jī)制與免疫因子高度相關(guān)[4-5]。

美國(guó)學(xué)者[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，婦女在妊娠期間從食物或藥物中大劑量補(bǔ)充維生素D，能大大降低子代幼年期哮喘病的發(fā)生率和死亡率， 而機(jī)體內(nèi)維生素D 水平較低者患上呼吸道感染的概率是維生素D 攝入量充足者的3.6 倍。 早在2010 年P(guān)eacocke 等[8]的研究指出， 維生素D 不足的孕晚期產(chǎn)婦患有陰道感染特別是細(xì)菌性陰道炎的概率明顯上升， 甚至可能造成早產(chǎn)。 為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為：維生素D 能有效調(diào)控機(jī)體內(nèi)活性抗菌分子的產(chǎn)生和發(fā)揮作用，對(duì)人類(lèi)自身免疫系統(tǒng)防控細(xì)菌感染有著積極作用。

除了滿足自身新陳代謝需求以外，還必須補(bǔ)充胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)要求，因此，妊娠期婦女對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效攝入需求顯著增加，從而導(dǎo)致維生素D 的攝取相對(duì)不足現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。不同國(guó)家與不同地區(qū)婦女對(duì)維生素D 的有效攝取存在明顯的差異。 2012 年國(guó)外學(xué)者Bucker 等[9]的調(diào)查報(bào)告中顯示，多個(gè)國(guó)家的孕婦和嬰兒因陽(yáng)光照射不足導(dǎo)致維生素D 攝入不足，血清中25-（OH）D3水平較低，如80.2%伊朗孕婦、41.7%印度北部孕婦和60.9%新西蘭孕婦，其血清中25-（OH）D3濃度水平均低于25 nmoL/L。 另外，Woo 等[10]在2008年2～6 月選擇我國(guó)不同緯度地區(qū)（北京：北緯390°和香港：北緯220°）年齡18～40 歲的441 例未孕婦女為研究樣本，對(duì)其血清中維生素D 水平進(jìn)行含量測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)北京樣本中維生素D 水平明顯低于香港樣本， 北京樣本的維生素D 缺乏癥發(fā)生率明顯高于香港，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

本研究結(jié)果顯示，我院208 例孕晚期產(chǎn)婦血清中25-（OH）D3的含量平均值為（70.15±14.52）nmol/L，不但高于診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（50 nmol/L），而且顯著高于上述討論部分地區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 分析其原因主要有以下3點(diǎn)：①地理緯度因素，即廣東地區(qū)一年四季大部分時(shí)間日照時(shí)間充足；②實(shí)驗(yàn)時(shí)間因素，本研究的取樣時(shí)間處于6～9 月，為夏秋季節(jié)，同樣是日照強(qiáng)度足夠；③人員構(gòu)成因素，佛山為廣東省內(nèi)二線城市，與北京和香港等大城市不一樣，其職業(yè)以非白領(lǐng)為主。 為消除上述因素帶來(lái)的誤差， 筆者將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，全年、多地區(qū)、多類(lèi)人群分別取樣監(jiān)測(cè)，以獲取更為科學(xué)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。另外，本研究表明，高低維生素D兩組孕婦在年齡、分娩方式、孕產(chǎn)史和手術(shù)操作方式等基礎(chǔ)參數(shù)方面均無(wú)明顯差異（P ＞0.05），而高維生素D 組的產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病發(fā)生率顯著低于低維生素D 組（P ＜0.05），提示維生素25-（OH）D3水平與產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病的發(fā)生率具有一定的相關(guān)性，提示提高維生素D 水平能有效預(yù)防各類(lèi)產(chǎn)褥感染疾病，與國(guó)內(nèi)外大部分相關(guān)報(bào)道結(jié)論相一致[10-14]。 國(guó)內(nèi)學(xué)者娜仁高娃等[15]和陳悅等[16]得出的結(jié)論中，高維生素D 組和低維生素D 組在產(chǎn)褥感染率方面無(wú)明顯差異 （P ＞0.05），國(guó)外不少相關(guān)研究結(jié)果中亦找到佐證[17-20]。 筆者分析其原因可能與報(bào)道中研究對(duì)象的總感染率較低有關(guān)， 而本研究中的總產(chǎn)褥感染率達(dá)到3.85%，處于合適的研究范圍，具有充分的科研代表性。

綜上所述，高維生素D 水平對(duì)婦女分娩時(shí)和產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)褥病尤其是產(chǎn)褥感染的發(fā)生均起著關(guān)鍵作用，臨床用藥方案上應(yīng)針對(duì)低維生素D 水平的孕婦進(jìn)行定期檢測(cè)并及時(shí)補(bǔ)充維生素D。

[1] Mistretta VI，Delarmye P，Chapelle JP，et al.Vitamin IY2 or vitamin D3[J]. Rev Med Interne，2011，29（10）：815，820.

[2] Saadi HF，Nagelkerke N，Sheela B，et al. Predictors and relationships of serum 25-hydroxyvitamin D concentration with bone turnover marker，bone mineral density，and vitamin D receptor genotype in Emirati women[J].Bone，2012，39（5）：l136-1143.

[3] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：215-217.

[4] Khoo AL，Koenen HJ，Chai LY，et al. Seasonal variation in vitamin D3levels is paralleled by changes in the peripheral blood human T cell compartment [J]. PLoS One，2012，7（1）：e29250.

[5] Shah-Bidar S，Neyestani TR，Djazayery A，et al. Improvement of vitamin D status resulted in amelioration of biomarkers of systemic inflammation in the subjects with type 2 diabetes [J]. Diabetes Metab Res Rev，2012，28（5）：424-430.

[6] Camargo CA，Ingham T，Wickens K，et al.New Zealand Asthma and Allergy Cohort Study Group Cord-blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection，wheezing，and asthma [J]. Pediatrics，2011，127（1）：e180-e187.

[7] Herr C，Greulich T，Koezulla RA，et al. The role of vitamin D in pulmonary disease：COPD，asthma，infection，and cancer [J]. Respir Res，2011，12：31-42.

[8] Peaeocke M，Djurkinak E，Tsou HC，et al.Desquamative inflammatory vaginitis as a manifestation of vitamin D deficiency associated with Crohn disease：case reports and review of the literature [J]. Cutis，2010，86（1）：39-46.

[9] 張晶秋.產(chǎn)褥感染的相關(guān)因素及治療方法分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（17）：86-87.

[10] Woo J，Lain CW，Leung J，et al. Very high rates of vitamin D insuficiency in women of child beating age living in Beijing and Hong Kong [J]. Br J Nutr，2008，99（6）：1330-1334.

[11] 張慧梅.剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染的臨床護(hù)理探析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（5）：167-168.

[12] Uusitalo-Seppl R，Koskiner P，Leino A，et al.Early detection of severe sepsis in the emergency room：diagnostic value of plasma C-reactive protein，procaleitonin and interleukin-6 [J]. Scand Infect Dis，2012，43（10）：883-890.

[13] 陳曉芳.血清維生素D 降鈣素原與C 反應(yīng)蛋白在細(xì)菌感染和病毒感染中的臨床應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（4）：461-462.

[14] 彭麗欽，李立，李錢(qián)容.妊娠期細(xì)菌性陰道病與胎膜早破相關(guān)性分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（1）：94-95.

[15] 娜仁高娃，林曼，溫綠清.血清維生素D 水平與產(chǎn)褥感染的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（11）：157-158.

[16] 陳悅，周建烈.維生素D 缺乏流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)雜志，2009，17（5）：316-318.

[17] Bucker D，Allan JA，F(xiàn)ick GH，et al. Vitamin D insuficiency in a population of healthy westerll Canadians[J].CMAJ，2012，166（12）：1517-1524.

[18] Woo J，Lain CW，Leung J，et al.Very high rates of vitamin D insuficiency in women of child beating age living in Beijing and Hong Kong [J]. Br J Nutr，2012，99（6）：1330-1334.

[19] Assicot M，Gendrel D，Carsin H，et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection [J]. Lancet，2013，341（8）：515-518.

[20] Blumenstein M，Keelan JA，Bowen-Shauver JM，et al.Suppressors of cytokine signaling proteins in human preterm placental tissues [J]. J Mol Endocrinol，2005，35（1）：165.