李 宇 婁金麗 程 斌 趙宗玲 齊麗麗 聶曉紅

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨檢中心，北京 100069；2.北京市密云縣醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100151

肺炎是目前ICU 及呼吸科主要感染類型，雖然有各種規(guī)范化的診治指南，但肺炎醫(yī)院內(nèi)病死率仍高達(dá)11.3%～15.1%，其中，早期診斷困難致喪失及時(shí)的救治時(shí)機(jī)是其原因之一[1]。 不同種類的病原微生物感染引起的肺炎，臨床上有一定的相似性，但病原體的檢出需要一定的時(shí)間，容易延誤病情，甚至造成嚴(yán)重的后果[2-3]。 血漿降鈣素原（PCT）作為細(xì)菌感染早期的敏感指標(biāo)目前對各種感染性疾病具有一定的診斷價(jià)值，且有研究提示，PCT 水平可能作為區(qū)分革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染的指標(biāo)[4-6]，本研究對革蘭陰性菌肺炎、革蘭陽性菌所致肺炎及非細(xì)菌感染性肺炎患者的外周血PCT、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行回顧性分析，旨在明確PCT 在區(qū)分革蘭陽性與革蘭陰性菌所致肺炎中的診斷價(jià)值，以便對臨床早期經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)抗菌藥物的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014 年1 月～2015 年3 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院及北京市密云縣醫(yī)院收治的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者84 例，在抗生素治療前留取合格的痰標(biāo)本，即晨起漱口后，棄去深咳后第一口痰，收集第二口痰于無菌容器內(nèi)30 min 內(nèi)送檢， 鏡檢合格（標(biāo)準(zhǔn)：上皮細(xì)胞＜10 個(gè)/LP，白細(xì)胞＞25 個(gè)/LP）進(jìn)行痰培養(yǎng)， 根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組，除外含2 種以上雜菌及多次培養(yǎng)為同種細(xì)菌考慮為定值菌者、培養(yǎng)結(jié)果為正常菌群或臨床證實(shí)為真菌感染、病毒感染的肺炎患者列入非細(xì)菌感染組。 革蘭陰性菌感染組44 例，其中，男23 例，女21 例，年齡22～88 歲；革蘭陽性菌感染組40 例，其中，男25 例，女15 例，年齡19～78 歲；非細(xì)菌感染組40 例，其中，男28 例，女12 例，年齡24～81 歲。 三組間患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)： 符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2006 年制訂的CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：胸部X 線炎性改變，并存在以下情況之一：①發(fā)熱；②新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并咳膿性痰，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；④WBC＞10×109個(gè)/L或＜4×109個(gè)/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲，合并呼吸系統(tǒng)之外其他部位存在細(xì)菌感染者，腫瘤晚期、白血病、服用免疫抑制劑、自身免疫性疾病及過敏性疾病所致免疫功能紊亂的患者。

1.3 方法

對所選肺炎患者送檢的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，同時(shí)抽取靜脈血分離血清備用，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果分為革蘭陰性菌感染、 革蘭陽性菌感染、非細(xì)菌感染（真菌感染、病毒感染及其他），并對各組血清標(biāo)本進(jìn)行PCT 及CRP 檢測。細(xì)菌鑒定采用美國BD全自動細(xì)菌鑒定儀PHOENIX100；PCT 采用法國梅里埃全自動免疫分析儀Mini Vidas 測定，以≥0.5 ng/mL為陽性；CRP 采用芬蘭Orion Quick Read CRP 分析儀測定，正常值1～10 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；采用Medcalc 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC 曲線分析， 根據(jù)曲線下面積和P 值判斷PCT 和CRP 在鑒別革蘭陰性菌、革蘭陽性菌肺炎中的診斷價(jià)值。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組PCT、CRP 濃度比較

對三組間PCT 濃度和CRP 濃度進(jìn)行方差分析，用Prism 繪圖，結(jié)果提示，各組間PCT 濃度差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.376，P=0.002），見表1、圖1；CRP濃度差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=7.614，P=0.001），見表1、圖2。用LSD-t 法進(jìn)行組間兩兩比較，結(jié)果顯示，PCT 濃度在革蘭陰性菌感染組與非細(xì)菌感染組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），革蘭陽性菌感染組與非細(xì)菌感染組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），革蘭陰性菌、革蘭陽性菌感染組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；CRP 濃度在革蘭陰性菌、革蘭陽性菌感染組分別與非細(xì)菌感染組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），在革蘭陰性菌、革蘭陽性菌感染組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組、非細(xì)菌感染組間血清PCT 與CRP 濃度比較（±s）

表1 革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組、非細(xì)菌感染組間血清PCT 與CRP 濃度比較（±s）

注：與非細(xì)菌感染組比較，*P ＜0.05；與革蘭陽性菌感染組比較，#P ＜0.05

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2.2 PCT 和CRP 鑒別診斷價(jià)值

圖1 革蘭陰性菌感染、革蘭陽性菌感染、非細(xì)菌感染組血清PCT 水平

圖2 革蘭陰性菌感染、革蘭陽性菌感染、非細(xì)菌感染組血清CRP 水平

描繪外周血PCT、CRP 對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌所致肺炎的ROC 曲線，結(jié)果顯示，PCT 對革蘭陽性菌所致肺炎的診斷價(jià)值與CRP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AUC：0.798 比0.695，P=0.090）， 見圖3；PCT 對革蘭陰性菌所致肺炎的診斷價(jià)值高于CRP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AUC：0.963 比0.531，P=0.000），見圖4；PCT 對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌所致肺炎的鑒別診斷價(jià)值較高（AUC=0.772，P ＜0.05），CRP 對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌所致肺炎的鑒別診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.629），見圖5、表2。

圖3 血清PCT 與CRP 水平在革蘭陽性菌感染組與非細(xì)菌感染組的ROC 曲線分析

圖4 血清PCT 與CRP 水平在革蘭陰性菌感染組與非細(xì)菌感染組的ROC 曲線分析

圖5 血清PCT 與CRP 水平在革蘭陰性菌感染組與革蘭陽性菌感染組的ROC 曲線分析

表2 PCT 與CRP 水平在革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染組的ROC 曲線下面積比較

3 討論

大量研究表明，健康人血清中PCT 含量極低，在細(xì)菌病原體感染時(shí)則升高，在全身性細(xì)菌感染時(shí)顯著升高， 而在其他病原體感染時(shí)不升高或者輕微升高，因而可以用來區(qū)分細(xì)菌感染和其他病原體感染[8]。一般認(rèn)為，血清PCT＞500 ng/L 則可以判斷為細(xì)菌感染[4]。本研究結(jié)果顯示，PCT、CRP 在革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組及非細(xì)菌感染組組間比較有顯著性差異，提示PCT、CRP 對細(xì)菌感染有一定的診斷價(jià)值。

細(xì)菌感染后， 可能通過以下兩種方式誘導(dǎo)PCT的合成和釋放：一種是直接方式，即由細(xì)菌釋放的毒素或脂多糖引起；另一種是間接方式，即通過細(xì)胞介導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子（如IL-1b、IL-6、TNF-α 等）引起[9]。有研究表明， 細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT 產(chǎn)生的最主要刺激因子， 細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放可引起血液中PCT 的濃度升高[10]。 PCT 是一種感染特異的炎性反應(yīng)蛋白，然而PCT 能否作為感染性疾病的早期診斷及預(yù)后指標(biāo)仍持有不同觀點(diǎn)[11]。 有研究表明，PCT 可作為感染性疾病診斷及病情控制的有效指標(biāo)[12]。 而內(nèi)毒素是革蘭陰性菌的特有結(jié)構(gòu)，是革蘭陰性菌的主要致病物質(zhì)[13]。有研究結(jié)果提示，革蘭陰性菌肺炎患者血PCT 水平較非感染患者的PCT 水平高， 而WBC、CRP 水平則組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PCT 水平對革蘭陰性菌肺炎有一定的診斷意義[14]。 本研究結(jié)果提示，PCT 在革蘭陰性菌所致肺炎診斷中有顯著意義，對革蘭陽性菌所致肺炎意義不大，也證實(shí)了其產(chǎn)生機(jī)制與革蘭陰性菌釋放的內(nèi)毒素相關(guān)。

檢測PCT 水平還可以用于評估治療效果， 指導(dǎo)優(yōu)化抗生素使用[15-17]。 陳國強(qiáng)等[4]的研究表明，血清PCT 水平有可作為區(qū)分ICU 患者革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染的指標(biāo)，而CRP 受到手術(shù)、炎癥等因素影響，對感染性疾病的特異性不高[18-20]。本研究對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所致肺炎患者的PCT 與CRP 檢測結(jié)果做ROC 曲線分析，提示PCT 對二者的鑒別診斷中有顯著意義，CRP 對二者的診斷意義不大， 也證實(shí)了PCT 在肺炎患者的早期診斷中有一定的價(jià)值。 提示PCT 作為一種區(qū)分細(xì)菌和其他病原體感染的早期靈敏指標(biāo)， 在不同種類細(xì)菌感染時(shí)血清PCT 水平并不相同。 而CRP 作為一類由肝臟合成的非特異性急性時(shí)相蛋白是經(jīng)典的估計(jì)感染嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但不能區(qū)別細(xì)菌性和非細(xì)菌性炎性反應(yīng)，對革蘭陽性菌感染及革蘭陰性菌感染無鑒別診斷價(jià)值，特異性較差。

目前關(guān)于PCT 在感染性疾病中的研究多側(cè)重于細(xì)菌感染與其他病原體感染的鑒別，本研究從細(xì)菌感染出發(fā)， 以PCT 的產(chǎn)生機(jī)制為依據(jù)進(jìn)一步明確PCT在革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染鑒別中的價(jià)值，且結(jié)合了常用感染指標(biāo)CRP 做對比，更具有臨床意義，能為臨床醫(yī)師對肺炎患者的經(jīng)驗(yàn)用藥提供早期依據(jù)。由于本研究入選的病例非單一病種，老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響，有待于加大樣本做進(jìn)一步研究。

[1] Nielsen AG，Nielsen RB，Riis AH，et al. The impact of statinuse on pneumonia risk and outcome：a combined population-based case-control and cohort study [J]. Crit Care，2012，16（4）：R122.

[2] 李靜，蔡木發(fā)，梁任，等.降鈣素原在感染性肺炎鑒別診斷中的價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，3（4）：435-436.

[3] 楊友新，覃佩枝，吳子娟.細(xì)菌性肺炎血清超敏-CRP、白細(xì)胞介素-6 及纖維蛋白原的變化[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（21）：110-111.

[4] 陳國強(qiáng)，曹華英，姚正國，等.血清降鈣素原水平區(qū)分重癥監(jiān)護(hù)病房患者革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（15）：1944-1946.

[5] 朱星成.PCT、hs-CRP、SAA 在感染性疾病中的臨床應(yīng)用[D].昆明：昆明醫(yī)科大學(xué)，2013.

[6] 劉宇，劉欽華.肺部感染性疾病患者PCT 和CRP 檢測的臨床比較[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（34）：160-161.

[7] 蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)[M].2 版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：949-953.

[8] 張代民.降鈣素原的測定與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24（5）：619-622.

[9] Hatzistilianou M. Diagnostic and prognostic role of procalcitionin in infections [J]. Scientific World Journal，2010，10：1941-1946.

[10] Gendrel D，Bohuon C. Procalcitonin as a marker of bacteriao infection [J]. Pediatr Infect Dis J，2009，19（5）：679.

[11] Tang BM，Eslick GD，Craig JC，et al. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients： systematic review and meta-analysis [J]. Lancet Infect Dis，2007，7（3）：210-217.

[12] 董暉，楊穎.血清降鈣素原水平檢測在感染性疾病診斷中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（11）：1741-1742.

[13] 時(shí)勇.血漿脂多糖檢測快速診斷革蘭陰性菌感染的研究[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（12）：1563-1564.

[14] 賴天順，張亞娟，肖百芳，等.PCT 對G-菌所致的肺炎的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（4）：63-65.

[15] Jens UJ，Lars H，Tom HJ，et al. Procalcitoninincrease in earlyidentifucation of criticallyill patients athighrisk of mortality [J]. Crit Care Med，2006，34：2596-2602.

[16] 周甘平，李瓊，觀美華，等.監(jiān)測血液病伴不明原因發(fā)熱患者血清降鈣素在臨床應(yīng)用的探討[J].中國藥物與臨床，2012，12（2）：160-163.

[17] 蔡卓夫，周舍典，鄧白荔，等.動態(tài)監(jiān)測老年重癥肺炎患者血清降鈣素原水平對抗菌藥使用的影響[J].中國藥物與臨床，2014，14（1）：25-27.

[18] Suberviola B，Castellanos-Ortega A，Gonzalez-Castro A，et al. Prognostic value of procalcitonin，C-reactive protein and leukocytes in septic shock [J]. Med Intensiva，2012，36（3）：177-184.

[19] 羅婉霞.血清降鈣素原與C 反應(yīng)蛋白在感染性疾病中的診斷應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（1）：19-20.

[20] 侯喜琴，戴淑惠，黃朝陽，等.降鈣素原及CRP 在外科感染早期診斷中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（19）：35-36.