鄭艷雅 金淑凡 吳艷琴 林麗娜

右美托咪啶及咪達唑侖計劃鎮(zhèn)靜用于老年TURP患者的安全性評價

鄭艷雅 金淑凡 吳艷琴 林麗娜

目的比較右美托咪啶和咪達唑侖計劃鎮(zhèn)靜用于經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）老年患者的圍術期鎮(zhèn)靜效果及不良反應情況。方法60例擇期行TURP的老年患者按照隨機數(shù)字表法分為右美托咪啶組（D組）、咪達唑侖組（M組）及對照組(C組)，每組20例。所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉后，D組給予右美托咪啶0．75μg/kg靜脈泵注，M組給予咪達唑侖0．03mg/kg靜脈泵注，C組給予等體積0．9%氯化鈉溶液，于手術開始前10min開始輸注。記錄麻醉前（T0）、給藥完成后5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）、40min（T4）、手術結束（T5）和術后2h（T6）患者的生命體征及腦電雙頻指數(shù)（BIS），隨訪患者圍術期不良事件的發(fā)生情況。結果與T0比較，3組患者T1～6血壓降低、心率減慢、鼓膜溫度降低，M和D組T1～5BIS值降低，M組T2、T3SpO2值降低（P＜0．05）。與M組比較，D組患者嚴重心動過緩增加，而呼吸抑制和寒戰(zhàn)發(fā)生率降低（P＜0．05），兩組高血壓發(fā)生率增高差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），兩組低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。3組均未發(fā)生惡心或嘔吐。結論0．75μg/kg右美托咪啶適合TURP老年患者的圍術期鎮(zhèn)靜，但術中要注意患者血流動力學變化。

右美托咪啶 咪達唑侖 鎮(zhèn)靜

經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）為目前公認治療老年男性良性前列腺增生的金標準。老年患者因自身器官貯備功能降低，機體代償功能減弱，對手術和麻醉的耐受性較差，而且清醒狀態(tài)易造成患者的恐懼、不合作以及圍術期心理創(chuàng)傷。因此，有效地計劃鎮(zhèn)靜可以消除或部分消除患者軀體不適感，減少手術刺激導致的交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮并產(chǎn)生順行性的遺忘，有助于提高老年患者圍術期安全性。右美托咪啶和咪唑安定都是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，本研究擬比較右美托咪啶和咪達唑侖應用于老年患者TURP圍術期鎮(zhèn)靜效應及圍術期不良事件發(fā)生情況，為區(qū)域麻醉患者的鎮(zhèn)靜提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2014年6至9月在溫州市人民醫(yī)院（19例）和溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（41例）擇期行TURP患者60例，入選標準：（1）ASAⅠ～Ⅱ級；（2）年齡＞65歲。排除標準：（1）術前有嚴重心血管系統(tǒng)疾病或房室傳導阻滯；（2）嚴重呼吸功能不全；（3）肝腎功能異常；（4）重癥肌無力；（5）器質性腦損傷患者；（6）肥胖（BMI＞25kg/m2）；（7）右美托咪啶或咪達唑侖過敏。采用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為3組：右美托咪啶組（D組）、咪達唑侖組（M組）和對照組（C組），每組20例。3組患者年齡、BMI、手術時間、輸液量及灌洗量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法 患者入手術室后開放靜脈，監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及鼓膜溫度（T）。行腰3～4間隙腰硬聯(lián)合麻醉，所有患者以0.5%羅哌卡因2ml等比重液行蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯并留置硬膜外腔導管，控制麻醉平面在T8以下。麻醉完成后，D組予右美托咪啶0.75μg/kg靜脈泵注，M組給予咪達唑侖0.03mg/kg靜脈泵注，C組給予等體積0.9%氯化鈉溶液，均在術前10min開始輸注，持續(xù)10min。術中若出現(xiàn)嚴重心動過緩（HR＜45次/min）給于阿托品0.25mg靜脈注射直至糾正；若出現(xiàn)低血壓（血壓比麻醉前下降超過20%或收縮壓＜80mmHg），給予麻黃素5mg靜脈注射處理；若出現(xiàn)高血壓（血壓比麻醉前增高＞20%或達160/ 95mmHg以上），給予烏拉地爾10mg靜脈注射處理；若呼吸抑制（SpO2＜90%），行面罩輔助呼吸，直至SpO2恢復至100%。所有入選患者均完成試驗，術中硬膜外導管未追加局部麻醉藥。

1.3 觀察指標 麻醉前即刻（T0）、輸注鎮(zhèn)靜藥后5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）、40min（T4）、手術結束（T5）和術后2h（T6）記錄3組患者NIBP、ECG、SpO2、BIS及T值，并記錄圍術期嚴重心動過緩、呼吸抑制、高血壓、低血壓、寒戰(zhàn)、惡心或嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。組內比較采用重復測定方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用確切卡方檢驗。

2 結果

2.1 3組患者NIBP、HR和SpO2比較 見表2。

由表2可見，與T0比較，3組患者T1～6NIBP和HR降低（P＜0.05），SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與C組比較，D組患者T1～5HR降低（P＜0.05），NIBP和SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；M組患者T2～3SpO2降低（P＜0.05），NIBP和HR差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。與M組比較，D組患者T3HR降低（P＜0.05），NIBP和SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者T的比較 見表3。

由表3可見，與T0比較，3組患者T1～6T降低（P＜0.05）。3組患者間各時點T差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 3組患者T的比較（℃）

2.3 3組患者BIS值比較 見表4。

表4 3組患者BIS值比較

由表4可見，與T0比較，D組和M組T1～5時點BIS值降低（P＜0.05）。與C組比較，D組T1～6時點和M組T1～5時點患者BIS值降低（P＜0.05）；與M組比較，D組患者T5時點BIS值升高（P＜0.05）。

2.4 3組患者圍術期不良反應比較 3組患者圍術期不良反應比較見表5。

表5 3組患者圍術期不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］

由表5可見，與C組比較，D組患者嚴重心動過緩發(fā)生率增高、寒戰(zhàn)發(fā)生率降低，M組患者呼吸抑制發(fā)生率增加（均P＜0.05）。與M組比較，D組患者嚴重心動過緩、高血壓發(fā)生率增高，而呼吸抑制和寒戰(zhàn)發(fā)生率降低（均P＜0.05）。3組均未發(fā)生惡心或嘔吐。嚴重心動過緩時分次靜脈注射阿托品針后即恢復竇性心律，呼吸抑制經(jīng)面罩給氧后均得到及時糾正。

3 討論

右美托咪啶作為一種新型高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動力學的作用。它通過刺激藍斑核α2-受體產(chǎn)生獨特的可喚醒的“清醒鎮(zhèn)靜”，產(chǎn)生類似于自然睡眠的非快速動眼階段[1-3]。本研究結果提示，右美托咪啶和咪達唑侖均可明顯降低BIS值，且右美托咪啶可在鎮(zhèn)靜給藥后10min達到更深的鎮(zhèn)靜程度，而手術結束時即可更大程度恢復BIS值至術前水平。其原因是右美托咪啶較咪唑安定擁有更短的分布半衰期5min[4]，臨床鎮(zhèn)靜時間相對較短。隨著臨床技術的不斷進步，手術時間更趨于短程化，較短時間的鎮(zhèn)靜對于提高手術安全性、減少患者因鎮(zhèn)靜時間過長可能引發(fā)的認知功能障礙等危險因素十分有益[5-6]，并可有效降低術中患者對手術相關因素的感知和應激反應，從而提高手術安全性和滿意度。另外右美托咪啶在提供鎮(zhèn)靜的同時并不抑制自主呼吸[7]，我們的研究結果表明，老年患者雖然給予咪達唑侖較小的鎮(zhèn)靜劑量，但呼吸抑制發(fā)生率仍較高，提示右美托咪啶計劃鎮(zhèn)靜對呼吸方面的安全性更高。張海山等[8]的研究表明右美托咪啶給藥后簡易智力狀況檢查法評分升高，患者術后認知功能發(fā)生率降低，血清C反應蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶濃度降低，提示右美托咪啶有助于預防全麻老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生。

研究表明，右美托咪啶鎮(zhèn)靜可降低血中兒茶酚胺，減少有害刺激，從而提供更穩(wěn)定的血流動力學指標[9]。但本研究結果提示，與麻醉前血壓基礎值比較，3組患者NIBP均降低，可能由于患者在剛入手術室處于交感興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為術前的HR和NIBP相對高值，而環(huán)境的初步熟悉、麻醉的完成和使用右美托咪啶及咪達唑侖均可減輕患者的緊張情緒，使HR和NIBP下降。右美托咪啶的作用更明顯，原因是右旋美托咪啶通過中樞性和外周性作用機制產(chǎn)生抗交感神經(jīng)的作用，鈍化圍術期的應激反應，可作為圍術期抗心肌缺血藥物產(chǎn)生有益的作用。本研究嚴格控制麻醉平面，并不能體現(xiàn)右美托咪啶鎮(zhèn)靜的血流動力學優(yōu)勢。另外，右美托咪啶應用后嚴重心動過緩發(fā)生概率增加，但經(jīng)阿托品處理后均能快速改善，提示右美托咪啶計劃鎮(zhèn)靜時需要關注HR改變。

老年患者TURP圍術期寒顫發(fā)生率高，除灌洗液溫度的作用外，還與手術時間、高齡等因素有關。較長的切除時間會因沖洗量吸收的增加導致或加重機體低溫，特別是對低溫調節(jié)能力差的高齡患者表現(xiàn)更為明顯。嚴重寒顫時全身肌肉強烈收縮，機體耗氧量迅速增加，血漿兒茶酚胺濃度及心排出量增加，導致心肺負荷加重。不能自控的肌肉顫動帶來的不適感會加重患者在圍手術期的焦慮，同時嚴重影響NIBP的測量，無法準確獲知患者的血流動力學信息，還會影響手術操作。為此，有效的預防和治療術中寒顫對提高患者的術中安全性和舒適性均有重要意義。本研究雖然應用加溫灌洗液（均取自37℃恒溫箱），3組患者仍出現(xiàn)T下降，但以右美托咪啶組為最輕（P＜0.05），其機制如下：（1）抑制神經(jīng)效應器接頭處去甲腎上腺素的釋放，抑制交感神經(jīng)，減弱神經(jīng)內分泌系統(tǒng)帶來的血流動力學不穩(wěn)定效應[10]；（2）右美托咪啶降低患者T，降低寒顫的閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制寒顫的發(fā)生[11-12]。右美托咪啶可降低術后惡心、嘔吐的發(fā)生率[13]，本實驗3組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐。

綜上所述，0.75μg/kg的右美托咪啶計劃鎮(zhèn)靜可為老年TURP患者提供安全和更為舒適的圍術期鎮(zhèn)靜，減少寒顫的發(fā)生，但需要注意HR的改變。

[1] 郎宇,王天龍,吳新民,等．小劑量右美托咪啶在老年患者椎管內麻醉手術中的應用[J]．中華醫(yī)學雜志,2011,91(28):1953-1956．

[2] 章冉冉,陽國平,裴奇,等．右美托咪啶在特殊人群中的藥代動力學研究進展[J]．中國臨床藥理學雜志,2014,30(7):650-652．

[3] 張燕,鄭利民．右美托咪啶的藥理作用及臨床應用進展[J]．國際麻醉醫(yī)學與復蘇雜志,2007,28(6):544-547．

[4] Kamibayashi T,Maze M．Clinical uses of alpha2-adrenergic agonists[J]．Anesthesiology,2000,93(5):1345-1349．

[5] 易利丹,彭六保,譚重慶,等．新型鎮(zhèn)靜陣痛藥-右美托咪啶[J]．中國新藥與臨床雜志,2011,30(1):5-10．

[6] 李天佐．右美托咪啶在麻醉中的應用[J]．北京醫(yī)學,2010,32(8):587-590．

[7] Mason K P,Robinson F,Fontaine P,et al．Dexmedetomidine offers an option for safe and effective sedation for nuclear medicine imaging in children[J]．Radiology,2013,267(3):911-917．

[8] 張海山,屈鳳,杜梅青,等．右美托咪啶對全麻老年患者術后認知功能障礙的影響[J]．中華麻醉學雜志,2014,34(6):670-673．

[9] 鄧小明,姚尚龍,曾因明．麻醉學新進展[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:149-151．

[10] 李肇端,周汾,余劍波,等．右美托咪啶預防椎管內麻醉后寒顫的臨床觀察[J]．臨床麻醉學雜志,2013,29(2):189-190．

[11] Elvan E G,Oc B,Uzun S,et al．Dexmedetomidine and postoperative shivering in patients undergoing elective abdominal hysterectomy[J]．Eur J Anaesthesiol,2008,25(5):357-364．

[12] Phan H,Nahata M C．Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J]．Paediatr Drugs,2008,10(1):49-69．

[13] Lin T F,Yeh Y C,Lin F S,et al．Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia[J]．Br J Anaesth,2009,102(1):117-122．

（本文編輯：嚴瑋雯）

《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結構分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學科、多領域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求 （1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結果、入院后治療方案及病情變化等內容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點、診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內外關于該病診治方面的最新進展；（3）列出相關的國內外主要參考文獻；（4）全文字數(shù)在3 000字左右。

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本刊編輯部

The safety evaluation of planned sedation using dexmedetomidine in elderly patients undergoing TURP

ObjectiveTo compare the sedative effect and adverse reaction of dexmedetomidine and midazolam for planned sedation in patients undergoing transurethral resection of prostate(TURP)．MethodsSixty elderly patients scheduled for TURP were enrolled and allocated into three groups using random number table method,which were Group C,M and D,with 20 cases in each group．All the patients received combined spinal epidural anesthesia．10 min before operation,intravenous injection of 0．75ug/kg dexmedetomidine using micropump was given in Group D,and 0．03mg/kg midazolam was administrated in Group M,while equal volume of 0．9%sodium chloride solution was given instead in Group C．Vital signs and bispectral index (BIS)values were colleted immediately before anesthesia(T0),5 min(T1),10 min(T2),20 min(T3),40 min(T4)after drug administration,immediately(T5)and 2 hours after operation ending(T6)．The adverse effects of different sedation program were followed up at 2 hours after operation,ResultsAs compared to T0,mean blood pressure,heart rate and eardrum temperature were decreased at T1～6in three groups,BIS values at T1～5in both Groups M and D and SpO2at T2～3in Group M were decreased(P＜0．05)．The incidences of marked bradycardia,hypertension and xerostomia were increased,but the incidence of respiratory depression and chilling were decreased(P＜0．05),no significant differences of hypotension incidence were found between D and M(P＞0．05)．No patient complained nausea and vomit incidences throughout the study．ConclusionDexmedetomidine is suitable for perioperative sedation in elderly patients undergoing TURP,however the changes in hemodynamics should be paid due attention．

Dexmedetomidine Midazolam Sedation

2015-05-04）

325000溫州醫(yī)科大學溫州市第三臨床學院，溫州市人民醫(yī)院麻醉科（鄭艷雅、金淑凡、吳艷琴）；溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科（林麗娜）

林麗娜，E-mail：wzlinlina@163.com