張榮 劉詠芳 戴慧芳 胡型銻 朱烈烈

創(chuàng)傷嚴(yán)重度CRAMS評(píng)分對(duì)多發(fā)傷患者心臟損傷的評(píng)估價(jià)值

張榮 劉詠芳 戴慧芳 胡型銻 朱烈烈

目的觀察多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)及言語（circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS）評(píng)分對(duì)心臟損傷判定的臨床價(jià)值。方法選擇多發(fā)傷患者232例，均在入院時(shí)作CRAMS評(píng)分，總分≥9分為輕傷，7～8分為重傷，≤6分為極重傷。在入院當(dāng)時(shí)行心電圖檢查，在入院當(dāng)時(shí)，傷后12h、24h、3d、7d行血清cTnI測(cè)定，并在傷后3d行超聲心動(dòng)圖和X線胸片檢查。根據(jù)測(cè)得結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)作鈍性心臟損傷(blunt cardiac injury，BCI)Basil M．RuDusky的分級(jí)觀察。分析CRAMS評(píng)分與BCI Basil M．RuDusky分級(jí)的相關(guān)性。結(jié)果232例患者中CRAMS≥9分（輕傷組）81例（34．91%），7～8分（重傷組）92例（39．66%），≤6分（極重傷組）59例（25．43%），符合BCI分級(jí)I～I(xiàn)V級(jí)者204例(87．93%）。232例CRAMS評(píng)分與Basil M．RuDusky分級(jí)具有良好的負(fù)相關(guān)性（rs＝-0．824，P＜0．05）。結(jié)論簡便易行的CRAMS評(píng)分可在多發(fā)傷救治中取代繁瑣的Basil M．RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，對(duì)患者進(jìn)行心臟損傷及其嚴(yán)重程度的評(píng)估。CRAMS評(píng)分越低的患者，存在鈍性心臟損傷或其傷情越重的可能性越大。

多發(fā)傷 Crams評(píng)分 分級(jí) 鈍性心臟損傷

近20年來，臨床醫(yī)師對(duì)于鈍性暴力導(dǎo)致的心臟損傷的認(rèn)識(shí)逐漸提高。從可忽略不計(jì)的輕微損傷到極重度各類損傷均可以影響到心臟的各個(gè)部位。所以對(duì)于心臟損傷范圍和因此可能產(chǎn)生的后遺癥的評(píng)價(jià)和分級(jí)變得尤為重要。鈍性心臟損傷（blunt cardiac injury，BCI）的Basil M.RuDusky[1]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)非常有力地指導(dǎo)了臨床的處理流程、診治及其預(yù)后隨訪等，但該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)許多指標(biāo)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)和觀察，在臨床工作尤其BCI的急救處理中價(jià)值受限。因此，亟待尋找一種與該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)且能在受傷早期快速作出傷情評(píng)估的系統(tǒng)應(yīng)用于臨床。諸多院前評(píng)分體系中，創(chuàng)傷嚴(yán)重度循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)及言語（circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS）評(píng)分的內(nèi)在各項(xiàng)指標(biāo)與心臟功能相關(guān)度較好，且能夠迅速獲得[2]。本研究旨在驗(yàn)證創(chuàng)傷嚴(yán)重度CRAMS評(píng)分與BCI嚴(yán)重度之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院急救中心2010年3月至2013年9月收治的所有符合條件的創(chuàng)傷患者232例，其中男175例，女57例，年齡14～62（38.5±15.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷患者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確的心臟基礎(chǔ)疾病病史者。致傷因素：交通事故傷122例，高處墜落傷69例，鈍器傷22例，銳器傷19例。臟器損傷數(shù)2個(gè)146例、3個(gè)66例,4個(gè)及以上20例。并發(fā)創(chuàng)傷性休克21例,多臟器功能障礙或衰竭4例。合并傷情包括：硬膜外、下、顱內(nèi)血腫142例，蛛網(wǎng)膜下腔出血131例，血?dú)庑?08例，肋骨、胸骨骨折82例，肺挫傷95例，四肢骨折164例，鎖骨骨折53例，肩胛骨骨折72例，骨盆骨折56例，腹腔空腔臟器損傷、破裂125例，腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂73例?；颊呔趥?～10h來院就診，保守治療159例，在來院7d內(nèi)接受各種類型手術(shù)98例。全組傷后7d內(nèi)無死亡，7d后死亡6例，因不影響本次實(shí)驗(yàn)過程，故未予剔除。入選之前每例患者均被詳細(xì)告知實(shí)驗(yàn)過程和目的，并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者均在入院時(shí)作CRAMS評(píng)分，總分≥9分為輕傷，7～8分為重傷，≤6分為極重傷。在入院當(dāng)時(shí)行心電圖檢查，在入院當(dāng)時(shí)，傷后12h、24h、3d、7d行血清cTnI測(cè)定，并在傷后3d行超聲心動(dòng)圖和X線胸片檢查。根據(jù)測(cè)得結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)作 Basil M. RuDusky BCI的分級(jí)，0級(jí)：疑似，沒有確定性意義的臨床和實(shí)驗(yàn)室陽性指標(biāo)；Ⅰ級(jí)：輕度，無關(guān)緊要的臨床診斷，沒有后遺癥；Ⅱ級(jí)：中度，顯著的臨床診斷，沒有永久性后遺癥；Ⅲ級(jí)：重度，危急的臨床診斷，可出現(xiàn)遲發(fā)或永久后遺癥；Ⅳ級(jí)：極重度，永久后遺癥或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，等級(jí)資料行Spearman秩相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 CRAMS評(píng)分結(jié)果 CRAMS≥9分（輕傷組）81例（34.91%），7～8分（重傷組）92例（39.66%），≤6分（極重傷組）59例（25.43%）。

2.2 Basil M.RuDusky分級(jí)結(jié)果 0級(jí)28例（12.07%）；Ⅰ級(jí)69例（29.74%）；Ⅱ級(jí)78例（33.62%）；Ⅲ級(jí)44例（18.97%）；Ⅳ級(jí)13例（5.6%）。232例患者中有204例（87.93%）符合Basil M.RuDusky BCI分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)。

2.3 CRAMS評(píng)分與Basil M.RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)的相關(guān)性分析 見表1、圖1。

表1 CRAMS評(píng)分與Basil M.RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)情況（例）

圖1 CRAMS評(píng)分與Basil M.RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)相關(guān)關(guān)系圖

由表 1、圖 1可見，CRAMS評(píng)分與 Basil M. RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.824，P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)本文232例患者的大樣本臨床資料，入選患者中涉及腦外傷、胸外傷、骨外傷及腹部外傷相應(yīng)病種構(gòu)成比大致均衡（273∶285∶345∶198），均無心臟的直接外傷，但筆者認(rèn)為，多發(fā)傷患者中普遍存在BCI，即使在入選病例并非以胸外傷為主的多發(fā)傷患者中亦是如此。這方面國內(nèi)外目前鮮有報(bào)道。這為提高多發(fā)傷中BCI的認(rèn)識(shí)積累了資料，也為本研究后續(xù)結(jié)論奠定了基礎(chǔ)。

多發(fā)傷引起心臟損害的可能機(jī)制目前國內(nèi)外鮮有報(bào)道，現(xiàn)有的研究認(rèn)為，當(dāng)心肌因缺血、缺氧導(dǎo)致心肌有損傷時(shí),cTnI可較快的在血液中出現(xiàn),并持續(xù)較長的時(shí)間,為7～9d。故當(dāng)今臨床將cTnI作為診斷急性心肌損傷、心肌梗死以及創(chuàng)傷后心肌損傷的標(biāo)志物,是診斷心肌損傷和心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但根據(jù)本研究結(jié)果及參照國內(nèi)外其他相關(guān)類似研究，我們發(fā)現(xiàn)，部分心肌損傷患者血清cTnI有異常改變,但其值未達(dá)到診斷心肌梗死的陽性值，Panteghini為此創(chuàng)造了一個(gè)術(shù)語“minormyocardial injury”來描述這種情況[4]，稱為微小心肌壞死、微小心肌損傷,甚至稱為“infarelet”，都表示有心肌的損傷。本研究中輕傷及重傷患者,有部分患者血清cTnI異常,但大部分異常只是高于正常,未達(dá)到診斷心肌缺血壞死及心肌梗死的陽性界值（＞0.20μg/L）,而心電圖檢查也沒有心電異常改變,表明可能存在心肌損傷,或微小心肌損傷。

Basil M.RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)非常有力地指導(dǎo)了臨床上對(duì)BCI的處理流程、診斷、治療及其預(yù)后判斷等。但是，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較繁瑣，許多指標(biāo)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)和觀察，通過該標(biāo)準(zhǔn)獲得的BCI分級(jí)在臨床工作尤其BCI的急救處理中價(jià)值有限。因此，尋找一種與該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)的且容易在受傷早期快速獲得的傷情評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用于臨床將有利于早期獲得準(zhǔn)確的BCI傷情信息，從而指導(dǎo)BCI的早期處理并獲得及時(shí)的預(yù)后評(píng)估，從而提高救治成功率并把握救治過程。

本研究選擇的CRAMS評(píng)分能夠快速評(píng)估患者傷情，通過研究，CRAMS評(píng)分與Basil M.RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)存在良好的相關(guān)性，即對(duì)于多發(fā)傷患者來說，在一定的多發(fā)傷樣本中，CRAMS評(píng)分越低的患者，則越有可能出現(xiàn)Basil M.RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)越高的情形，提示患者存在BCI或其傷情較重的可能性越大。根據(jù)本研究結(jié)果，我們可以在臨床多發(fā)傷救治過程中，用簡易的CRAMS評(píng)分來取代繁瑣的Basil M.RuDusky標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)對(duì)患者心臟損傷的存在及嚴(yán)重程度方面進(jìn)行評(píng)估。

[1] Basil M R,Wilkes-Barre P A．Classification of myocardial contusion and blunt cardiac trauma[J]．J Angiology,2007,58(5):610-613．

[2] Gormican S P．CRAMS scale:field triage of trauma victims[J]．Ann Emerg Med．1982,11(3):132-135．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組．多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識(shí)意見（2013版）[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2014,16(2):192-193．

[4] 蘇磊．創(chuàng)傷性非穿透性心臟病[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(3): 287-288．

[5] Panteghini M．Present issues in the determination of troponins and other markers of cardiac damage[J]．Clin Biochem,2000,33(3): 161-166．

Clinical value of CRAMS scores in evaluation of severity of blunt cardiac injury in multiple trauma patients

ObjectiveTo investigate the clinical value of CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motor，speech) scores for evaluation of severity of blunt cardiac injury(BCI)in patients with multiple trauma．MethodsTotal 232 patients with multiple trauma were classified as minor injury (CRAMS≥9),severe injury (CRAMS 7～8)and extremely severe injury (CRAMS≤6)according to the CRAMS scores at admission．ECG examination was performed at admission and serum cTnI levels were measured at admission,12h,24h,3d and 7d after admission．Ultrasonic echocardiography and X-ray examination were performed at d3 after injury．The blunt cardiac injury was graded with RuDusky method and the correlation of CRAMS scores with RuDusky BCI grades was analyzed．ResultsIn 232 patients，81 were classified as minor injury(34．91%),92 as severe injury(39．66%)and 59 as extremely severe injury(25．43%)．The CRAMS scores were negatively correlated with BCI grades(rs=-0．824,P＜0．05)．ConclusionThe CRAMS scores can be used to evaluate the severity of BCI．Patients with lower CRAMS scores are more likely to have BCI or more severe injury．

Multiple injury Crams scores Grades Blunt cardiac injury

2014-08-26）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20120206）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科（張榮、朱烈烈），超聲科（劉詠芳），血管外科（戴慧芳），心胸外科（胡型銻）

朱烈烈，E-mail：eillie@126.com