陳海燕 屠靜

重型顱腦外傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)腦功能恢復(fù)的影響

陳海燕 屠靜

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，重型顱腦外傷患者的病死率降低，其中呼吸機(jī)在維持患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí)起著重要的作用[1]。然而生存下來的患者中多數(shù)腦功能恢復(fù)差，遺留一定的功能障礙[2]。因此了解此類患者影響腦功能恢復(fù)的因素對(duì)臨床治療方案具有指導(dǎo)作用。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是此類患者使用呼吸機(jī)的常見并發(fā)癥，也是影響患者病情的重要因素之一。國外報(bào)道，顱腦外傷患者使用呼吸機(jī)VAP發(fā)生率高達(dá)9%～70%[3]，國內(nèi)有報(bào)道也高達(dá)55%[4]。筆者通過比較并分析發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP顱腦外傷患者間腦功能恢復(fù)的差異，探討VAP對(duì)顱腦外傷患者腦功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2012年6月至2014年7月入住我院ICU內(nèi)的重型顱腦外傷患者80例，男42例，女38例，年齡44～65歲，平均（52±3）歲。格拉斯昏迷評(píng)分（GSC）＜8分；均使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持。治療過程中發(fā)生VAP 42例，未發(fā)生VAP 38例。VAP組男22例，女20例，平均年齡（51±2）歲；入科時(shí)GCS評(píng)分為（5.12±1.95）分；非VAP組男20例，女18例，平均年齡（53±1）歲；入科時(shí)GCS評(píng)分為（4.90±2.17）分。兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[5]：（1）原先無肺部感染病變，在建立人工氣道48h后出現(xiàn)了肺部感染證據(jù)，如呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性；（2）胸部X線檢查提示肺部出現(xiàn)了新的或進(jìn)展中的浸潤病灶；（3）滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①發(fā)熱，體溫＞38℃；②膿性呼吸道分泌物；③血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L。

1.3 治療方法 GCS和MMSE評(píng)分均由專人負(fù)責(zé)評(píng)分，保證數(shù)據(jù)評(píng)定過程的一致性。GCS評(píng)分主要包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)不同的結(jié)果等級(jí)評(píng)分，總分為15分，反應(yīng)患者的意識(shí)狀態(tài)；MMSE評(píng)分由30個(gè)項(xiàng)目組成，根據(jù)患者對(duì)相關(guān)問題的回答記錄評(píng)分，總分為30分，反應(yīng)患者的認(rèn)知功能。VAP組的患者應(yīng)用抗生素抗感染治療，而非VAP組的患者未使用抗生素，其余治療均基本一致。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)方法 所有患者分別于入住ICU時(shí)和出科時(shí)進(jìn)行GCS和MMSE評(píng)分，其中評(píng)定患者M(jìn)MSE評(píng)分的前提是患者GCS評(píng)分＞9分；統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，GCS評(píng)分的前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間GCS評(píng)分和MMSE評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間的比較 VAP組患者入住ICU時(shí)間為（16.02±3.21）d，非VAP組為（12.10±4.01）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.85，P＜0.01），說明VAP能延長患者入住ICU時(shí)間。

2.2 兩組患者GCS評(píng)分的比較 VAP組入科時(shí)GCS評(píng)分為（5.12±1.95）分，出科時(shí)GCS評(píng)分為（8.53± 1.33）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.36，P＜0.01）；非VAP組入科時(shí)GCS評(píng)分為（4.90±2.17）分，出科時(shí)GCS評(píng)分為（10.25±2.04）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.07，P＜0.01）。VAP組患者入住ICU時(shí)GCS評(píng)分高于非VAP組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.48，P＞0.05），出科時(shí)GCS評(píng)分低于非VAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.51，P＜0.01）。

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較 VAP組中出科時(shí)GCS＞9分18例，非VAP組23例。VAP組的MMSE評(píng)分為（16.35±4.56）分，非VAP組為（20.41±3.96）分，非VAP組MMSE評(píng)分顯著高于VAP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.05，P＜0.01），VAP的發(fā)生會(huì)影響顱腦外傷患者的認(rèn)知功能。

3 討論

創(chuàng)傷能給全身器官帶來嚴(yán)重的損傷，而以顱腦外傷最為嚴(yán)重，致死率和致殘率較高[6]。大部分重癥顱腦外傷患者在早期由于呼吸衰竭需要機(jī)械通氣保持患者生命體征的相對(duì)平穩(wěn)[7]，雖然呼吸機(jī)對(duì)呼吸衰竭患者具有不可替代的作用，但在其廣泛使用的同時(shí)，隨之而發(fā)生的VAP也成了目前臨床上不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。

VAP是指給患者行機(jī)械通氣48h后至去除機(jī)械通氣48h內(nèi)，患者原先無肺部感染而出現(xiàn)了肺部感染或者原先有肺部感染又出現(xiàn)了新的肺部感染病灶；VAP是重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，能加重患者病情，給患者造成額外的身體和經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)VAP造成的病死率達(dá)24%～76%[8]。有研究報(bào)道，顱腦外傷患者昏迷時(shí)間的長短、意識(shí)功能障礙與VAP的發(fā)生具有直接的相關(guān)性，可以提高VAP的發(fā)生率[9]。在顱腦外傷患者救治過程中，為了穩(wěn)定患者的生命體征會(huì)延遲呼吸機(jī)的使用時(shí)間，忽視一些早期的康復(fù)治療如物理因子治療、肢體的被動(dòng)活動(dòng)[10]，這些均可造成顱腦外傷患者VAP的發(fā)生。VAP發(fā)生后入住ICU時(shí)間延長，有文獻(xiàn)報(bào)道在ICU內(nèi)入住的患者隨著時(shí)間的延長，其認(rèn)知功能將明顯下降[11]。隨著治療手段的提高，顱腦外傷的病死率已經(jīng)逐漸降低，但高致殘率卻是不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。GCS評(píng)分是顱腦外傷評(píng)定中最常用的評(píng)定量表，可評(píng)估顱腦外傷患者的昏迷程度和傷情嚴(yán)重程度，同時(shí)也可以評(píng)價(jià)患者的治療效果和腦功能恢復(fù)；MMSE評(píng)分是篩查顱腦外傷患者是否存在認(rèn)知功能障礙最常用的量表，通過檢查患者的認(rèn)知功能可能反映患者的腦功能恢復(fù)[12]。目前關(guān)于VAP的發(fā)生是否能影響顱腦外傷患者腦功能恢復(fù)的研究尚少，因此本研究通過觀察VAP發(fā)生后患者GCS和MMSE評(píng)分的變化，從而了解VAP與顱腦外傷患者腦功能恢復(fù)之間的關(guān)系，初步明確VAP對(duì)顱腦外傷患者腦功能恢復(fù)的影響。

本研究結(jié)果顯示，VAP明顯延長了顱腦外傷患者的住院時(shí)間，住院時(shí)間的延長不僅給患者增加了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且隨著住院時(shí)間的延長、耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，VAP的治療也越發(fā)困難。通過比較患者出科時(shí)的GCS評(píng)分，未發(fā)生VAP的顱腦外傷患者GCS評(píng)分要高于發(fā)生VAP患者的評(píng)分，GCS評(píng)分可用于評(píng)價(jià)顱腦外傷患者的嚴(yán)重程度，也可用于評(píng)價(jià)腦外傷患者腦功能恢復(fù)的程度[13]，本結(jié)果表明VAP可影響顱腦外傷患者的治療效果，降低顱腦外傷患者腦功能恢復(fù)。通過比較兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生可降低患者的MMSE評(píng)分，MMSE評(píng)分主要用于GCS評(píng)分＞9分的顱腦外傷患者，評(píng)定患者的認(rèn)知功能[14]；認(rèn)知功能障礙是顱腦外傷患者常見的后遺癥，也是影響患者生活質(zhì)量重要的因素之一；本結(jié)果說明VAP可以影響顱腦外傷患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，降低顱腦外傷患者的VAP發(fā)生率對(duì)改善患者認(rèn)知腦功能恢復(fù)具有重要的作用。

重癥顱腦外傷患者發(fā)生VAP在很多情況下是無法預(yù)料的，然而對(duì)有些造成VAP的因素是可以控制，比如操作不當(dāng)、抗生素的使用不當(dāng)?shù)萚15]。通過本研究可知，VAP可影響顱腦外傷患者的腦功能恢復(fù)，還能影響患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，這些功能障礙可明顯地降低顱腦外傷患者的生活質(zhì)量，因此對(duì)顱腦外傷患者應(yīng)該尤其重視VAP的發(fā)生，這對(duì)提高顱腦外傷患者治療效果，降低患者的致殘率具有重要的意義。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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2014-10-30）

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