陳潔 李賢連 曹拂曉 蔡圓圓

我院ICU病房導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染情況的分析

陳潔 李賢連 曹拂曉 蔡圓圓

ICU病房的患者在救治過程中常需留置導(dǎo)管，常見的有氣管插管、導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管[1]，但侵入性留置導(dǎo)管增加了感染的風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染（catheter-associated nosocomial infection,CANI）的發(fā)生率是衡量ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制水平的一個重要指標(biāo)。據(jù)報道，國內(nèi)CANI的發(fā)生率顯著高于發(fā)達國家[2]，因此，筆者評估我院ICU中留置氣管插管、導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管患者CANI的發(fā)生情況，為更好地預(yù)防和控制ICU導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染提供一定的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2012年6月至2013年6月入住我院ICU的患者共528例，其中男316例（59.8%），女212例（40.2%），年齡23～86（60.2±16.9）歲。呼吸系統(tǒng)疾病154例，多發(fā)性外傷和大手術(shù)后132例，消化道疾病75例，中毒53例，心血管疾病46例，腦血管疾病27例，其他41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU時間≥48h；（2）留置有氣管插管和（或）導(dǎo)尿管和（或）中心靜脈導(dǎo)管，無論是在ICU置入還是在ICU之外置入。研究經(jīng)院倫理委員會審批通過，置入導(dǎo)管之前患者或其家屬均知情同意。

1.2 方法 填寫設(shè)定的表格，查看氣管插管、導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管3種導(dǎo)管的使用狀態(tài)，監(jiān)測患者感染情況。CANI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行[3]。已轉(zhuǎn)出ICU的患者需追蹤隨訪48h。計算千導(dǎo)管日醫(yī)院感染發(fā)生率，計算方法為感染例次/留置導(dǎo)管天數(shù)×1 000‰。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 528例患者導(dǎo)管使用情況 528例ICU患者留置導(dǎo)管中，211例（40.0%）留置氣管插管，452例（85.6%）留置導(dǎo)尿管，406例（76.9%）留置中心靜脈導(dǎo)管。留置1種導(dǎo)管者84例（15.9%），以留置中心靜脈導(dǎo)管最多；留置2種導(dǎo)管者347例（65.7%），以留置中心靜脈導(dǎo)管+導(dǎo)尿管者最多，留置3種導(dǎo)管者97例，詳見表1。

表1 研究對象的導(dǎo)管留置情況[例（%）]

2.2 528例患者CANI的發(fā)生情況 528例留置導(dǎo)管患者中，133例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染，感染率為25.2%。其中35例患者發(fā)生2種留置導(dǎo)管感染，共有168例次感染，例次感染率為31.8%。211例氣管插管患者發(fā)生48例次感染，例次感染率為22.7%；452例導(dǎo)尿患者發(fā)生87例次感染，例次感染率為19.2%；406例中心靜脈置管患者發(fā)生33例次感染，例次感染率為8.1%。最常見的感染是導(dǎo)尿管相關(guān)性CANI（51.8%），其次為氣管插管相關(guān)性CANI（28.6%）。

2.3 留置不同數(shù)量導(dǎo)管患者的CANI情況 84例留置1種導(dǎo)管的患者中，例次感染率為11.9%（10/84），其中以氣管插管相關(guān)性感染發(fā)生率最高，為20.0%（3/15）；347例留置2種導(dǎo)管的患者中，例次感染率為30.8%（107/347），其中以留置氣管插管+導(dǎo)尿管患者的感染發(fā)生率最高，為44.0%（33/75）；同時使用3種導(dǎo)管者的感染發(fā)生率為52.6%。詳見表2。上述3組例次感染率相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=34.777，P=0.000）。

表2 留置不同數(shù)量導(dǎo)管患者的感染情況

2.4 千導(dǎo)管日醫(yī)院感染發(fā)生率 528例留置導(dǎo)管的患者中，以氣管插管的千導(dǎo)管日醫(yī)院感染發(fā)生率最高，為11.3‰，詳見表3。

表3 千導(dǎo)管日醫(yī)院感染發(fā)生率

3 討論

呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和血流感染是醫(yī)院感染的主要組成因素[2]，并且這3個部位的感染常與留置導(dǎo)管有關(guān)，尤其在ICU內(nèi)。本研究監(jiān)測了528例留置導(dǎo)管的ICU患者，CANI發(fā)生率為 25.2%，例次感染率為31.8%，均高于普通病房患者[4]，主要原因除了與研究對象病情嚴(yán)重、合并多種基礎(chǔ)疾病、機體抵抗力下降之外，更重要的是與留置各種侵入性導(dǎo)管有關(guān)。在本研究中，接近2/3的患者留置有2種導(dǎo)管，留置1種導(dǎo)管的患者僅占15.9%。這些導(dǎo)管破壞了人體的防御屏障，為病原微生物的侵入提供了便利，從而導(dǎo)致感染機會增加。

在本研究中，導(dǎo)尿管相關(guān)性CANI在3種感染中最為多見，占51.8%，這主要與導(dǎo)尿管的留置率最高、危險人群基數(shù)較高有關(guān)。另外，也與導(dǎo)尿管較高的例次感染率（19.2%）有關(guān)。而中心靜脈導(dǎo)管雖然留置率也很高，但是例次感染率較低（8.1%），故而在3種感染中構(gòu)成比最低（19.6%）。氣管插管相關(guān)性感染在3種感染中的構(gòu)成比為28.6%，雖然不是很高，但是其例次感染率最高（22.7%），千導(dǎo)管日醫(yī)院感染發(fā)生率也最高（11.3‰）。因此，在改善氣管插管和導(dǎo)尿管相關(guān)性CANI方面具有較大的空間，如何減少ICU患者中導(dǎo)尿管的置管率和降低氣管插管相關(guān)性感染的發(fā)生率是減少ICU感染的關(guān)鍵。這除了要求醫(yī)護人員嚴(yán)格控制留置導(dǎo)尿的指證、及時拔除導(dǎo)尿管之外，還要注意加強導(dǎo)管的護理，尤其是氣管插管的護理。

在本研究中，留置1、2、3種導(dǎo)管患者的導(dǎo)管相關(guān)性CANI例次感染率分別為11.9%、30.8%和52.6%，其感染率呈現(xiàn)出較大幅度的增長，而非與導(dǎo)管數(shù)量呈比例的增長。這提示留置導(dǎo)管數(shù)目較多的患者，其感染發(fā)生率的增加除了與導(dǎo)管數(shù)目增加有關(guān)之外，還可能與這類患者病情較重、免疫力低下等有關(guān)，與上述研究結(jié)果相似，仍然是氣管插管和導(dǎo)尿管相關(guān)性CANI發(fā)生率最高，進一步提示加強這2種導(dǎo)管護理的必要性和重要性。

本研究的主要缺陷在于，這是一個單中心的研究，研究對象來自于成人綜合性ICU，存在一定的選擇偏倚，并且，關(guān)于導(dǎo)管的處理，如導(dǎo)管的留置指證、拔除指證、導(dǎo)管的具體管理措施在不同的ICU也可能有所差異。因此，其研究結(jié)論的推廣要充分考慮這些因素。本研究結(jié)果需要多中心、大樣本的研究進一步證實。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染，導(dǎo)尿管相關(guān)性醫(yī)院感染是重要的組成。導(dǎo)管使用數(shù)量越多，其感染發(fā)生率越高，尤其是導(dǎo)尿管和氣管插管相關(guān)性感染。嚴(yán)格控制導(dǎo)尿指證、加強導(dǎo)尿管和氣管插管的護理是減少ICU導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染的關(guān)鍵。

[1] 糜琛蓉,張祎博,楊莉,等.外科重癥監(jiān)護室導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染5年監(jiān)測資料分析[J].中國感染控制雜志,2011,10(3):178-180,201.

[2] 管軍,張群,林兆奮.綜合性ICU導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12):1692-1694.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2001．

[4] 王輝.重癥監(jiān)護病房侵入性操作與醫(yī)院感染的相關(guān)性分析[J].實用醫(yī)藥雜志,2009,26(10):72-73.

2014-07-03）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU

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