沈永波 顧夢(mèng)婷 歐建強(qiáng) 顧觀今 范曉華

右美托咪啶對(duì)平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷半數(shù)有效濃度的影響

沈永波 顧夢(mèng)婷 歐建強(qiáng) 顧觀今 范曉華

目的 觀察術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶對(duì)全麻患者術(shù)后平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷半數(shù)有效濃度（EC50），以及患者蘇醒質(zhì)量的影響，探討右美托咪啶改善全麻蘇醒質(zhì)量的可行性。方法 將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和右美托咪啶組，各30例。右美托咪啶組10min內(nèi)靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg后改為0.5μg/（kg·h）。對(duì)照組泵注同等量的0.9%氯化鈉溶液。常規(guī)給予麻醉誘導(dǎo)及維持，手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)Dixon序貫法確定拔除氣管導(dǎo)管的七氟烷濃度，并觀察患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、Ramsay評(píng)分達(dá)3、1分時(shí)間以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 右美托咪啶組和對(duì)照組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷EC50分別是0.22MAC和0.61MAC，其95% CI分別為（0.14～0.30）和（0.47～0.75）MAC。右美托咪啶組和對(duì)照組患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、Ramsay評(píng)分達(dá)3、1分時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。右美托咪啶組和對(duì)照組患者在拔管后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸抑制、需輔助通氣、需放置口咽通氣道例數(shù)分別為2、1、1、0例和5、4、2、2例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可降低平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管所需七氟烷EC50，對(duì)患者蘇醒時(shí)間無明顯影響，可降低拔管后七氟烷所致呼吸抑制的發(fā)生率，改善蘇醒質(zhì)量。

右美托咪啶 氣管拔管 七氟烷 半數(shù)有效濃度

全麻手術(shù)結(jié)束時(shí)需要平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管，但是在拔除氣管導(dǎo)管過程中如何維持合理的麻醉深度，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)改善患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。右美托咪啶是新一代的α2受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與交感抑制作用，且無呼吸抑制[1]。但右美托咪啶能否降低平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管所需七氟烷的半數(shù)有效濃度（EC50），進(jìn)一步改善患者蘇醒質(zhì)量尚未清楚。因此，筆者通過觀察術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶對(duì)全麻患者術(shù)后平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷EC50，以及患者蘇醒質(zhì)量的影響，探討右美托咪啶改善全麻蘇醒質(zhì)量的可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，充分術(shù)前告知患者并簽署知情同意書。本院2013年6月至2014年6月需施全麻的擇期骨科、腹部外科手術(shù)的患者60例，男15例，女45例，年齡16～65（51.1±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～65歲，性別不限；ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；預(yù)計(jì)麻醉和手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過45min；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知對(duì)研究藥物、對(duì)照藥物中的成分過敏；肥胖患者，BMI＞28kg/m2；酗酒或吸毒患者；患有精神疾病或癲癇；妊娠及哺乳期婦女；肝功能不全（ALT或 AST活性＞50IU/L）；腎功能不全（Scr＞1.5μmol/L）；有糖尿病或胰腺炎病史者；嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸衰竭等；嚴(yán)重的心臟病史，如心律失常、心肌梗死、心功能不全（NYHAⅢ/Ⅳ）等；1個(gè)月內(nèi)曾接受全身麻醉者；3個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪啶組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者性別、年齡、身高、體重等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲食8h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖、腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）。常規(guī)開放靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格溶液500ml，同時(shí)兩組均用微泵輸注相關(guān)藥物。右美托咪啶組10min內(nèi)泵注劑量為右美托咪啶1μg/kg（右美托咪啶稀釋至4μg/ml），后改為0.5μg/（kg·h），對(duì)照組泵注同等量的0.9%氯化鈉溶液。兩組麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中麻醉維持均相同，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼2μg/ kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。靜脈注射羅庫溴銨1.5min后行氣管插管，插管成功后行機(jī)械通氣，氧濃度（FiO2）設(shè)為50%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg。術(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼與吸入七氟烷，并每40min追加羅庫溴銨0.1mg/kg維持麻醉。七氟烷初始呼氣末濃度為2%，術(shù)中根據(jù)BIS值與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，當(dāng)BIS值＞60、平均動(dòng)脈壓或心率較誘導(dǎo)前升高超過30%提高七氟烷吸入濃度，當(dāng)平均動(dòng)脈壓＜70mmHg或BIS值＜30時(shí)，降低七氟烷吸入濃度。每次調(diào)節(jié)幅度為0.5%。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)低血壓，降低七氟烷濃度無法糾正或BIS值＞60時(shí)給予去氧腎上腺素5～10μg/次維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中靜脈滴注乳酸鈉林格液與羥乙基淀粉130/0.4注射液補(bǔ)充血容量，當(dāng)血紅蛋白含量＜70g/L時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束（縫皮完成）前30～40min靜脈滴注芬太尼2μg/kg，同時(shí)停止泵注右美托咪啶和0.9%氯化鈉溶液。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼，待自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射新斯的明0.03mg/kg和阿托品0.015mg/kg拮抗殘余肌松藥，繼續(xù)吸入七氟烷，通過監(jiān)測(cè)呼出氣七氟烷濃度及調(diào)節(jié)揮發(fā)罐刻度，使呼出氣七氟烷濃度達(dá)到所需水平。維持15min后，拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧。

維持設(shè)定的呼氣末七氟烷濃度＞15min，選用七氟烷濃度根據(jù)Dixon序貫法，即根據(jù)前1例患者拔除氣管導(dǎo)管的反應(yīng)，下1例患者增加或減少1個(gè)U的呼氣末七氟烷濃度（0.1 MAC七氟烷為1個(gè)變化U）。如果患者拔管后即刻出現(xiàn)屏氣、喉痙攣、低氧血癥（SpO2＜90%），則認(rèn)為拔除氣管導(dǎo)管不滿意，下1例患者蘇醒期呼氣末七氟烷濃度增加0.1MAC；如果拔管期沒有出現(xiàn)上述現(xiàn)象則認(rèn)為拔除氣管導(dǎo)管滿意，下1例患者預(yù)定的呼氣末七氟烷濃度減少0.1MAC。

1.3 觀察指標(biāo) 采用up-and-down法計(jì)算平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷的EC50，七氟烷起始濃度0.6MAC。觀察患者蘇醒情況：拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、Ramsay評(píng)分達(dá)3分、1分的時(shí)間。記錄并發(fā)癥情況：低氧血癥、呼吸抑制、需輔助通氣例數(shù)、需放置口咽通氣道例數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 拔出氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷的EC50右美托咪啶組和對(duì)照組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷 EC50分別是0.23MAC和0.61MAC，其95%CI分別為（0.16～0.31）MAC和（0.46～0.75）MAC。

2.2 兩組患者蘇醒情況的比較 右美托咪啶組和對(duì)照組患者在全麻蘇醒時(shí)的氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、Ramsay評(píng)分達(dá)3、1分的時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較 右美托咪啶組患者在拔管后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸抑制、需輔助通氣、需放置口咽通氣道例數(shù)分別為2、1、1、0例。而對(duì)照組患者在拔管后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸抑制、需輔助通氣、需放置口咽通氣道例數(shù)分別為5、4、2、2例，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者蘇醒情況的比較（min）

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)結(jié)束后，全麻患者因從麻醉狀態(tài)下恢復(fù)，由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的作用減弱，手術(shù)及切口的刺激所致的應(yīng)激狀態(tài)，在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)患者常出現(xiàn)躁動(dòng)、掙扎嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動(dòng)。在麻醉恢復(fù)期，上述拔除氣管導(dǎo)管所致的不良反應(yīng)可導(dǎo)致切口出血、組織損傷、支氣管或喉痙攣、高血壓等嚴(yán)重的意外和并發(fā)癥，對(duì)患者安全及復(fù)蘇室管理產(chǎn)生不利影響。而右美托咪啶作為新一代的α2受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與交感抑制作用，且無呼吸抑制作用。已有研究[1-2]報(bào)道，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可減少麻醉手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)降低麻醉藥的需要量，改善拔管期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少躁動(dòng)、嗆咳的發(fā)生率。

吸入麻醉藥七氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)低，具有誘導(dǎo)與蘇醒迅速，對(duì)循環(huán)與呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)，已被ASA推薦用于困難氣道患者的麻醉誘導(dǎo)。已有研究報(bào)道手術(shù)結(jié)束后吸入較低濃度的七氟烷維持合理的麻醉深度可明顯減少拔除氣管導(dǎo)管所致不良反應(yīng)的發(fā)生率，且血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)程度亦明顯降低[3-6]。雖然七氟烷對(duì)呼吸與循環(huán)抑制作用較輕，但七氟烷麻醉下拔管仍可導(dǎo)致呼吸抑制，拔除氣管導(dǎo)管后患者需置入口咽通氣道或輔助通氣的比例較常規(guī)方法增高。本研究中對(duì)照組患者在拔管后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸抑制、需輔助通氣、需放置口咽通氣道例數(shù)分別為5、4、2、2例，表明有必要尋找進(jìn)一步降低平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管所需七氟烷濃度的方法，以降低術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生率。

有研究表明，靜脈注射右美托咪啶可降低麻醉中七氟烷的MAC值及BIS值，患者蘇醒期安靜合作，無蘇醒延遲，但該研究并未進(jìn)一步明確拔除氣管導(dǎo)管所需七氟烷的濃度[7]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶組和對(duì)照組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷 EC50分別是0.22MAC和0.61MAC，使用右美托咪啶可顯著降低拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷EC50。適當(dāng)劑量的右美托咪啶不但可有效減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，且不延長(zhǎng)拔管時(shí)間[8]。本研究中右美托咪啶組和對(duì)照組患者在全麻蘇醒時(shí)的氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、Ramsay評(píng)分達(dá)3、1分的時(shí)間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也表明使用右美托咪啶并不延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間。但是右美托咪啶組患者在拔管后出現(xiàn)低氧血癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能與右美托咪啶可顯著降低拔除氣管導(dǎo)管時(shí)七氟烷的濃度相關(guān)。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可降低平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管所需七氟烷EC50，對(duì)患者蘇醒時(shí)間無明顯影響，減少了拔管后七氟烷所致呼吸抑制的發(fā)生率，改善蘇醒質(zhì)量。

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Dexmedetomidine reduces median effective concentration(EC50)of sevoflurane during endotracheal extubation

SHEN Yongbo，GU Mengting，OU Jianqiang，et al.
Department of Anesthesiology,Haining People's Hospital,Haining 314400,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on median effective concentration (EC50)of sevoflurane during endotracheal extubation in patients with general anesthesia. Methods Sixty patients were randomly divided into control group and Dex group.In Dex group 0.5μg/(kg·h)dexmedetomidine was given by intravenous injection pump after injection of 1μg/kg for 10min;patients in control group were given injection of same amount of saline solution. The induction and maintenance of anesthesia was conventionally performed.At the end of the operation the concentration of sevoflurane during endotracheal extubation was determined by Dixon sequential method and time for tube withdrawal,time of eye opening,Ramsay score of 3h,1min and complications were documented. Results The EC50 of sevoflurane during tracheal extubation in Dex group and control group were 0.22MAC(95%CI 0.14～0.30)and 0.61MAC(95%CI 0.47～0.75),respectively(P＜0.05).There were no significant differences in time of trachea extubation,time of eye-opening and the time of Ramsay score up to 1 and 3 points of the patients awakening from the general anesthesia between two groups.The case numbers of hypoxemia,respiratory inhibition,assisted ventilation and cuffed oropharyngeal airway were 2,1,1,0 in Dex group and 5,4,2,2 in control group,respectively(P＜0.05). Conclusion Perioperative application of dexmedetomidinein can reduce EC50 of sevoflurane during endotracheal extubation,it can also reduce the incidence of respiratory depression and improve the quality of awakening for patients under general anesthesia.

Dexmedetomidine Tracheal extubation Sevoflurane Median effective concentration

2014-08-27）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)基金資助課題項(xiàng)目（2012zyc-A70）

314400 海寧市人民醫(yī)院麻醉科

范曉華，E-mail：13606732900@163.com