林策 王志翊 陳大慶

床旁超聲檢測下腔靜脈直徑快速評估老年創(chuàng)傷性休克患者血容量臨床價(jià)值探討

林策 王志翊 陳大慶

目的 探討床旁超聲檢測下腔靜脈直徑（IVC）快速評估老年創(chuàng)傷性休克患者血容量的臨床價(jià)值。方法 對43例老年創(chuàng)傷性休克患者（休克組）予6%羥乙基淀粉（HES 130/0.4）500ml，分別在輸液前后用超聲測量IVCmax、IVCmin，脈搏指示連續(xù)心輸出量血流動力學(xué)監(jiān)測（PiCCO）患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI），比較輸液前后IVC、ITBVI變化，并與50例健康體檢的正常老年人（對照組）進(jìn)行比較。結(jié)果 休克組輸液前IVCmax（1.18±0.21）cm、IVCmin（0.63±0.18）cm、ITBVI（579.79±125.74）ml/m2明顯小于輸液后[(1.70±0.24)cm、（1.42±0.22）cm、（785.09±129.01）ml/m2]（P＜0.01），）；休克組輸液前RVI（47.96±6.56）%明顯大于輸液后（15.52±4.53）；休克組IVCmax、IVCmin與同期測得ITBVI呈正相關(guān)（rmax＝0.780，rmin＝0.753，均P＜0.01）。結(jié)論 床旁超聲測量老年創(chuàng)傷性休克患者IVC，可有效評估患者血容量，為臨床診治提供依據(jù)。

B型超聲 脈搏指示連續(xù)心輸出量血流動力學(xué)監(jiān)測 創(chuàng)傷性休克 下腔靜脈直徑 胸腔內(nèi)血容量指數(shù)

【 Abstract】 Objective To investigate the application of measurement of inferior vena cava(IVC)diameter for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock. Methods Forty three elderly patients with traumatic shock (shock group)and 50 healthy elderly subjects(control group)were enrolled in this study.The IVC diameter was measured by ultrasonography and intrathoracic blood volume index(ITBVI)was measured by pulse indicating continuous cardiac output technology(PiCCO)before and after intravenous injection of 500 ml 6%hetastarch in shock group. Results The IVCmax, IVCmin and ITBVI of traumatic shock patients before intravenous injection were (1.18±0.21)cm, (0.63±0.18)cm and (579.79±125.74)ml/m2，which were significantly lower than those after intravenous injection[(1.70±0.24)cm,(1.42±0.22) cm, (785.09±129.01)ml/m2](P＜0.01),while the RVI[47.96±6.56）%]was significantly higher than that after intravenous injection [（15.52±4.53）%](P＜0.01).The IVCmax and IVCmin diameters were positively correlated with ITBVI(rmax=0.780, rmin=0.753,both P＜0.01). Conclusion The measurement of IVC diameter by ultrasonography may be used as an alternative method for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock.

【 Key words】 B type ultrasound Pulse indicating continuous cardiac output Traumatic shock Inferior vena cava Intrathoracic blood volume index

老年創(chuàng)傷性休克患者常因重要臟器損傷、嚴(yán)重出血、劇烈疼痛等因素，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，組織器官微循環(huán)急劇惡化。早期快速評估創(chuàng)傷患者的血容量，及時(shí)輸血、補(bǔ)液是臨床救治的關(guān)鍵[1]。脈搏指示連續(xù)心輸出量血流動力學(xué)監(jiān)測（PiCCO）是近年來應(yīng)用于臨床的一種微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法，其監(jiān)測的容量性指標(biāo)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）可準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟前負(fù)荷的變化[2]，但該技術(shù)實(shí)施及監(jiān)測結(jié)果分析較復(fù)雜，不能在基層醫(yī)院常規(guī)開展。筆者采用床旁超聲檢測老年創(chuàng)傷性休克患者下腔靜脈直徑（IVC），用以快速評估其血容量，并與ITBVI作比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年7月至2014年7月溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院收治的老年創(chuàng)傷性休克患者43例，其中車禍傷27例，高處墜落傷11例，刀刺傷5例。另選擇同期在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院體檢的健康老年人50例作為對照組，兩組性別、年齡、體重等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組年齡、身高、體重等情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合創(chuàng)傷性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜90mmHg，伴脈搏細(xì)弱，皮膚蒼白、冷汗、尿少、呼吸急促等，處于創(chuàng)傷性休克Ⅰ～Ⅲ期患者（失血量15%～40%）；（2）年齡60～80歲；（3）簡明損傷評分（AIS）≥3分的部位傷，或創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）≥16分的多發(fā)傷患者[3]；（4）有疼痛躁動患者予適當(dāng)藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，Ramsay評分[4]控制在2～4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）補(bǔ)液治療無效，需立即行急診手術(shù)者；（2）需行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者；（3）有基礎(chǔ)心臟病、心臟功能衰竭等嚴(yán)重影響全身血流動力學(xué)者；（4）有嚴(yán)重內(nèi)臟缺損或既往有腹部臟器置換或切除史；（5）腹腔內(nèi)有較大異物或占位，壓迫下腔靜脈或影響超聲對其檢查者；（6）主動脈、下腔靜脈等胸、腹部大血管破裂者；（7）嚴(yán)重胸、腹部大血管畸形者；（8）并發(fā)腹內(nèi)壓升高疾病者（膀胱內(nèi)壓間接法測定腹內(nèi)壓＞10mmHg）。

1.3 方法 43例老年創(chuàng)傷性休克患者予靜脈輸注6%羥乙基淀粉（HES 130/0.4）500ml，輸液速度15ml/min，分別在輸液前、后選用邁瑞超聲機(jī)3.5MHz微凸陣探頭探查患者下腔靜脈，患者平臥位右肋下縱向探測肝后IVC，選距下腔靜脈與肝上靜脈匯合前2cm處測量IVC管徑，呼氣末、吸氣末凍結(jié)超聲圖像，分別測量呼氣末最大徑（IVCmax）和吸氣末最小徑（IVCmin），測3次取平均值，所有測量及數(shù)據(jù)采集均由同1位超聲醫(yī)師完成，并計(jì)算呼吸變異指數(shù)RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%]。同時(shí)行PiCCO：患者右鎖骨下深靜脈置入導(dǎo)管，右側(cè)股動脈置入 PiCCO動脈溫度壓力導(dǎo)管（型號：4F，PV2014L16，德國Pulsion公司），分別連接至IntelliVue MP60（德國飛利浦公司）監(jiān)測系統(tǒng)，利用熱稀釋法測定創(chuàng)傷性休克患者ITBVI。對照組在體檢時(shí)進(jìn)行超聲探查IVC，與創(chuàng)傷性休克組患者輸液前IVC值比較；觀察創(chuàng)傷性休克組患者輸液前后IVC及RVI變化，并與測得ITBVI進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IVC及RVI比較 創(chuàng)傷性休克組的IVCmax、IVCmin均明顯低于對照組（P＜0.01），RVI高于對照組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者IVC及RVI比較

2.2 創(chuàng)傷性休克組患者液體復(fù)蘇前后IVC、RVI、ITBVI的變化 創(chuàng)傷性休克患者輸注膠體液后，患者IVCmax、IVCmin、ITBVI均有不同程度增加（P＜0.01），RVI較輸液前下降（P＜0.01），詳見表3。

表3 創(chuàng)傷性休克者液體復(fù)蘇前、后IVC、RVI、ITBVI比較

2.3 創(chuàng)傷性休克患者輸液前后IVC、RVI與ITBVI的關(guān)系 創(chuàng)傷性休克患者輸液前后IVC與ITBVI均呈正相關(guān)（P＜0.01）；RVI與TBVI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），詳見表4。

表4 創(chuàng)傷性休克患者輸液前后IVC、RVI與ITBVI的相關(guān)性

3 討論

老年創(chuàng)傷患者往往基礎(chǔ)狀態(tài)差，病情變化迅速，預(yù)后不佳，如何快速、有效評估患者血容量，為臨床救治提供參考尤為重要。中心靜脈壓（CVP）是目前臨床較為常用、簡便的血容量指標(biāo)，但該指標(biāo)受氣道壓力、心功能狀況、外周血壓等多種因素影響。本研究中選擇的容量評估指標(biāo)ITBVI是由PiCCO監(jiān)測技術(shù)中經(jīng)肺溫度稀釋法測得的，該指標(biāo)不受心血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓、瓣膜反流等影響，較傳統(tǒng)的容量指標(biāo)CVP更能準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷[5]，目前已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床各類血流動力學(xué)不穩(wěn)定疾病的液體管理監(jiān)測中。但上述血容量指標(biāo)為有創(chuàng)監(jiān)測，需深靜脈、股動脈置管，臨床操作時(shí)常不便，尤其在廣大基層醫(yī)院急診室難以推廣應(yīng)用。

有研究發(fā)現(xiàn)低血容量性休克患者腹部增強(qiáng)螺旋CT檢查中存在低灌注征象，對早期創(chuàng)傷患者休克的診斷有一定參考意義，但存在特異性不高的問題[6]。近年來，超聲廣泛應(yīng)用于臨床休克患者的病情評估[7-9]，利用超聲探查腹部IVC直徑[10-11]，頸內(nèi)靜脈截面積及呼吸變異[12]等評估血容量，也有超聲探查胸腔內(nèi)流動力學(xué)來評估患者血容量[13-14]，但檢查結(jié)果易受患者心、肺疾病影響[13]。IVC是一種順應(yīng)性較好的腹部容量血管，其管徑大小可隨呼吸運(yùn)動增減，吸氣時(shí)管徑減小，呼氣時(shí)管徑增大。研究表明感染性休克患者血容量下降，IVC管徑減小，且隨呼吸變化的幅度增大[15]。但是在有關(guān)兒童的研究表明，測量IVC及大動脈的直徑不能夠作為預(yù)測血容量的有效指標(biāo)[16-17]。考慮不同年齡人群，IVC順應(yīng)性可能有較大差異，本研究對象選擇年齡為60～80歲老年人，發(fā)現(xiàn)該年齡段創(chuàng)傷性休克患者IVC管徑較同年齡段正常人群明顯減小，RVI則增大。創(chuàng)傷性休克組患者補(bǔ)液后IVC明顯增大，輸液前、后測得IVCmax、IVCmin與文獻(xiàn)報(bào)道相近[11]。同時(shí)研究結(jié)果顯示IVC管徑呼氣末最大值、吸氣末最小值均與同期監(jiān)測血容量指標(biāo)ITBVI呈正相關(guān)性，RVI與ITBVI呈負(fù)相關(guān)。隨著血容量的增加，創(chuàng)傷性休克患者坍陷的IVC內(nèi)徑逐漸恢復(fù)至正常大小，但之后IVC內(nèi)徑是否會因進(jìn)一步擴(kuò)容而增寬以及其與ITBVI間是否仍具有相關(guān)性的問題有待進(jìn)一步研究?？傊?，超聲測量ICV內(nèi)徑對評估老年創(chuàng)傷性休克患者血容量具有一定的參考價(jià)值，但本研究樣本量較小，對創(chuàng)傷適應(yīng)人群存在一定的局限性。

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Measurement of inferior vena cava diameter by ultrasonography for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock

LIN Ce,WANG Zhiyi,CHEN Daqing.
Department of General Practice,Ouhai Third People’s Hospital,Wenzhou 325014,China

2014-11-26）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（Y14H150026）

325014 溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院全科（林策）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科（王志翊、陳大慶）

王志翊，E-mail：wzy1063@126.com