彭忠英 鐘少平 劉霞 葛加美 艾玲 沈華祥 周曉宇

C-反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞計數(shù)對早產(chǎn)型胎膜早破患者感染的診斷價值

彭忠英 鐘少平 劉霞 葛加美 艾玲 沈華祥 周曉宇

目的 探討C-反應(yīng)蛋白（CRP）與白細(xì)胞計數(shù)（WBC）對早產(chǎn)型胎膜早破患者感染的診斷價值，從而為早產(chǎn)型胎膜早破患者預(yù)防感染提供臨床指導(dǎo)。方法 選取不同妊娠時期（孕28～36周+6）早產(chǎn)型胎膜早破患者125例，其中53例發(fā)生臨床感染癥狀（感染組），72例未見明顯臨床感染癥狀（非感染組），連續(xù)動態(tài)監(jiān)測兩組分娩前CRP、WBC值。妊娠終止后，均行胎盤病理檢查。結(jié)果 入院時感染組與非感染組CRP、WBC值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與入院時相比，感染組中行抗感染治療3d后CRP下降明顯（P＜0.05），而WBC值未見明顯變化；非感染組行抗生素預(yù)防感染治療3d后CRP、WBC值均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。感染組中53例患者均發(fā)生絨毛膜羊膜炎，發(fā)生率100%，但72例非感染組中2例發(fā)生絨毛膜羊膜炎，發(fā)生率2.78%，兩組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論 聯(lián)合CRP與WBC檢測能較好指導(dǎo)早產(chǎn)型胎膜早破孕婦合并絨毛膜羊膜炎的臨床治療。

C-反應(yīng)蛋白 白細(xì)胞計數(shù) 早產(chǎn)型胎膜早破

妊娠37周之前發(fā)生的胎膜早破為早產(chǎn)型胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）[1-2]，且PPROM圍生兒結(jié)局較差。對于PPROM患者的治療方案是繼續(xù)保胎治療，盡量延長孕周，還是放棄治療給予終止妊娠，一直存在較大爭議。對于孕周較小的PPROM者，如果放棄保胎，早產(chǎn)兒成活率低，治療費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想[3-4]；由于未足月，入院后需給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療，導(dǎo)致外周血白細(xì)胞（WBC）及中性粒細(xì)胞數(shù)增多，而臨床上一般認(rèn)為上述兩者增多是機(jī)體感染的征象。C－反應(yīng)蛋白（C-Reactive protein，CRP）是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白，可以作為預(yù)測機(jī)體感染與否的指標(biāo)[5]，且在母體感染情況下不受激素應(yīng)用的影響。因此，筆者對PPROM患者測定CRP及WBC水平，為預(yù)防感染提供臨床指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年6月至2014年6月我院孕28～36周+6的不同妊娠時期PPROM患者125例，年齡25～32歲，平均（28.14±3.59）歲；其中53例發(fā)生臨床感染癥狀者，納入感染組，其余無感染癥狀的72例患者納入非感染組，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。兩組患者既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。孕期檢查未見明顯異常。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]陰道窺器檢查可見液體自宮頸流出或后穹窿較多的積液，其中可見到胎脂樣物質(zhì)；拭去宮頸口處黏液及血液，宮頸流出液pH值≥6.5；陰道后穹窿積液涂片可見羊齒狀結(jié)晶；上述出現(xiàn)任何一項(xiàng)即可確診。胎膜早破患者出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀，則可判斷為臨床感染：發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、發(fā)熱伴心動過速（心率≥100次/min）、子宮壓痛、羊水出現(xiàn)異味等。

1.3 方法 入選患者孕35周后積極終止妊娠；孕35周前告知相應(yīng)風(fēng)險后盡量采用硫酸鎂針靜脈滴注保胎治療。感染組患者予抗生素抗感染治療，非感染組則選擇抗生素預(yù)防感染治療。期待過程中嚴(yán)密注意患者臨床感染癥狀、胎心、羊水量的變化，監(jiān)測血常規(guī)及CRP。妊娠終止后胎盤、胎膜行病理學(xué)檢查。

1.3.1 抗生素應(yīng)用 感染組患者入院后常規(guī)予頭孢呋辛鈉針1.5g靜脈滴注、2次/d抗感染治療（如患者頭孢呋辛鈉針過敏，改用克林霉素針0.6g靜脈滴注、2次/d抗感染治療）；非感染組患者胎膜早破超12h，常規(guī)行抗生素預(yù)防感染治療，藥物使用及劑量與感染組相同。

1.3.2 血常規(guī)及CRP檢測 所有患者入院后空腹抽取靜脈血5ml，靜置5min，采用3 000r/min離心15min，吸取血清，采用ELISA法測CRP，判斷標(biāo)準(zhǔn)為陽性≥10mg/L，陰性＜10mg/L。血常規(guī)WBC及分類以常規(guī)方法測定。

1.3.3 組織病理學(xué)檢查 分娩后對胎盤、胎膜組織進(jìn)行病理檢查，判斷是否存在絨毛膜炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎膜、絨毛膜組織中見中性粒細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞＞5個/HP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，兩組間資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 入院時兩組患者CRP、WBC值比較 53例感染組入院時CRP、WBC值分別為（17.53±1.27）mg/L及（19.09±1.21）×109/L，非感染組中CRP、WBC值分娩前分別為（5.40±0.45）mg/L及（9.80±0.65）×109/L，感染組CRP、WBC水平顯著高于非感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.28、2.06，均P＜0．05）。

2.2 感染組患者抗生素應(yīng)用前后CRP、WBC值比較 感染組中15例患者因孕周較?。?8～30周+1），患者及其家屬放棄保胎，行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠，因產(chǎn)前抗生素應(yīng)用時間＜3d，或抗生素為二線抗生素（頭孢西丁針）而未納入相關(guān)比較；其余38例入院后因孕周較小保胎延長孕周，并抗生素抗感染治療，3d后患者感染癥狀消失，復(fù)查CRP、WBC分別為（4.96±0.28）mg/L及（19.12± 1.10）×109/L，感染組治療后患者CRP下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.81，P＜0.05），而WBC值未見明顯變化（t=0.68，P＞0.05）。

2.3 非感染組患者抗生素應(yīng)用前后CRP、WBC值比較 72例非感染組中32例因孕齡達(dá)34周行縮宮素針引產(chǎn)，其余40例因孕周較小，行保胎治療，當(dāng)破膜達(dá)12h及以上行抗生素預(yù)防感染治療，3d后復(fù)查CRP、WBC，依次為（3.69±0.36）mg/L及（14.34±1.10）×109/L，非感染組治療后CRP較治療前下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.61，P＜0.05）；而WBC值經(jīng)抗生素治療后較治療前上升明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.27，P＜0.05）。

2.4 兩組患者病理檢查結(jié)果比較 病理檢查結(jié)果顯示：感染組中53例患者均發(fā)生絨毛膜羊膜炎，發(fā)生率100%；72例非感染組中2例發(fā)生絨毛膜羊膜炎，發(fā)生率2.78%，兩組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

PPROM的發(fā)生往往是多因素共同作用的結(jié)果，常見的因素有感染、宮腔壓力增加、營養(yǎng)缺乏等。細(xì)菌感染被認(rèn)為是PPROM發(fā)生的重要原因，細(xì)菌可直接降解胎膜中的基質(zhì)和膠原，導(dǎo)致胎膜破裂。同時，細(xì)菌感染還引起機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，定向趨化中性粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞釋放白介素及腫瘤壞死因子，刺激胎膜和蛻膜產(chǎn)生前列腺素，誘發(fā)子宮收縮，致胎膜破裂，導(dǎo)致早產(chǎn)[7-8]。

早產(chǎn)是圍生兒死亡及發(fā)生疾病的首要原因。積極處理減少早產(chǎn)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，是當(dāng)前產(chǎn)前保健及醫(yī)療的主要任務(wù)之一。孕34周前發(fā)生早產(chǎn)，由于胎兒器官未發(fā)育完善，尤其是胎肺不成熟，娩出后預(yù)后相對較差。臨床上通常進(jìn)行促胎肺成熟、預(yù)防感染和抑制宮縮治療。但促胎肺成熟治療需使用激素，由于糖皮質(zhì)激素通過刺激骨髓的造血功能，骨髓中的中性粒細(xì)胞釋放入血，同時受妊娠的影響，有時患者血中性粒細(xì)胞數(shù)增多，這些均能干預(yù)孕期感染依據(jù)的獲取。一般而言，PPROM患者常子宮激惹性增高，宮縮及宮底壓痛癥狀較易出現(xiàn)，臨床上能較早起到預(yù)警作用。本研究中，非感染組中發(fā)生絨毛膜羊膜炎2例，但臨床僅表現(xiàn)為腹痛，而應(yīng)用宮縮抑制劑后患者腹痛減輕明顯而誤診為非感染型PPROM。在非感染組，由于使用激素促胎肺治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染后WBC值反而增高，但治療后CRP仍下降，可能系激素應(yīng)用致母體血白細(xì)胞升高效果明顯；雖感染治療后效果顯著，WBC值下降，但其下降效果不如前者WBC值升高效果明顯。根據(jù)CRP下降的效果及程度，仍能為準(zhǔn)確鑒別PPROM有無感染提供有力依據(jù)。

早于1930年發(fā)現(xiàn)，CRP是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白；在80年代以前，作為一種炎癥和組織損傷的非特異性標(biāo)志物，CRP檢測在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗死、手術(shù)創(chuàng)傷及放射性損傷等疾病中大量應(yīng)用，并且不受激素應(yīng)用的影響[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者在應(yīng)用抗生素治療后，CRP均明顯下降；但WBC值在感染組中未見明顯變化，在非感染組中呈現(xiàn)上升趨勢，考慮是PPROM患者孕周均較小，且入院后大部分患者常規(guī)行激素促胎肺成熟治療，由于激素促WBC增多作用為主，此時抗生素抗感染治療后導(dǎo)致WBC下降作用較差，因此患者總體仍表現(xiàn)為WBC增多所致。因此導(dǎo)致CRP這一急性蛋白指導(dǎo)臨床治療的作用更為重要及準(zhǔn)確。

但受到目前醫(yī)療環(huán)境的限制，對于瘢痕子宮患者發(fā)生PPROM，目前筆者仍傾向于行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，此類患者術(shù)后CRP升高明顯，使得CRP在特殊情況下的PPROM感染病情的判斷價值較低。因此，尋求其它炎癥標(biāo)記物或許能很好地解決相應(yīng)問題。

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Serum C-reactive protein level and leukocyte count in diagnosis of infection in patients with premature membrane rupture

PENG Zhongying，ZHONG Shaoping，LIU Xia,et al．
Department of Obstetrics，Jiaxing Maternal and Child Health Care Hospital，Jiaxing 314051, China

【 Abstract】 Objective To assess the diagnostic value of serum C-reactive protein level and leukocyte count for infection in patients with premature membrane rupture. Methods A total of 125 consecutive pregnant women with premature rupture membranes of 28+0～36+6gestational weeks were enrolled from June 2012 to June 2014 in our hospital.Among them 53 had clinical infection symptoms (infection group)and 72 had no clinical infection symptoms (non-infection group). The levels of C-reactive protein and leukocyte count were dynamically monitored.After the termination of pregnancy,pathologic examination of placenta was performed in all patients. Results The C-reactive protein and leukocyte count were higher in infection group than those in non-infection group at admission.Thirty-eight in infection group received routine anti-infection treatment for 3 days the CRP level was decreased significantly(P＜0.05)；however,no significant difference in leukocyte count.But there were significant differences in CRP and leukocyte count in 40 non-infection cases before and after anti-infection treatment(P＜0.05).All 53 patients in infection group had chorioamnionitis,while only 2 out 72 non-infection patients(2.78%)had chorioamnionitis(P＜0.05). Conclusion Combination C-reactive protein with leukocyte count can provide clinical guidance for anti-infection treatment for patients with premature membrane rupture.

C-reactive protein Leukocyte countPreterm premature rupture of membranes

2014-12-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

嘉興市科技局基金（2013AY21050-5）

314051 嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科

鐘少平，E-mail：zhong_hua86@163.com