徐建國 徐敏 張雪良 姜文兵 朱源 葉建業(yè)

Ⅱ型心腎綜合征患者利尿劑抵抗的危險(xiǎn)因素分析

徐建國 徐敏 張雪良 姜文兵 朱源 葉建業(yè)

目的 探討Ⅱ型心腎綜合征患者利尿劑抵抗發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法 回顧191例Ⅱ型心腎綜合征患者臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生利尿劑抵抗，分為非利尿劑抵抗組134例和利尿劑抵抗組57例，比較并分析兩組患者在性別、年齡、BMI、心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)、氧合指數(shù)、高脂血癥、糖尿病、低鈉血癥、貧血、左房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等方面的差異，再納入多元logistic回歸，分析利尿劑抵抗發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者中心靜脈壓、血紅蛋白、氧合指數(shù)的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而在性別、年齡、BMI、平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)、高脂血癥、糖尿病、低鈉血癥、左房內(nèi)徑、LVEDD、LVEF的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。logistic回歸分析提示，低鈉血癥、貧血、高中心靜脈壓是3個(gè)主要危險(xiǎn)因素，其中高中心靜脈壓是最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，而心功能、平均動(dòng)脈壓并不是危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高中心靜脈壓、低鈉血癥、貧血是Ⅱ型心腎綜合征患者利尿劑抵抗的危險(xiǎn)因素，其中高中心靜脈壓是最強(qiáng)危險(xiǎn)因素。因此，減輕患者容量負(fù)荷是預(yù)防的有效方法，同時(shí)應(yīng)防治貧血及低鈉血癥的并發(fā)癥。

利尿劑抵抗 Ⅱ型心腎綜合征 高危因素

心臟和腎臟關(guān)系密切，不僅通過血管連接，還通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)分泌效應(yīng)互相影響，之間的相互作用絕非僅為泵血和濾過。作為控制機(jī)體有效循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的兩個(gè)重要器官，在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下相互影響，在治療學(xué)上又有許多共同之處，兩者間特殊的相互作用和內(nèi)在聯(lián)系，使某一器官功能減退極易導(dǎo)致另一臟器受損，并能互為因果引起和（或）加重對(duì)方疾病，當(dāng)兩者并存時(shí)病情更復(fù)雜、更難治療，病死率顯著增高，因此，近年來心腎綜合征這個(gè)概念被提出并逐漸引起人們的重視，其中Ⅱ型心腎綜合征是臨床常見的類型之一。利尿劑抵抗是Ⅱ型心腎綜合征的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響治療，是導(dǎo)致患者長期反復(fù)住院的主要原因之一。筆者回顧我院Ⅱ型心腎綜合征患者并發(fā)利尿劑抵抗的高危因素，以期為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2014年7月在我院就診且資料完整的Ⅱ型心腎綜合征患者191例，均為長期高血壓和（或）冠心病并發(fā)慢性心功能不全導(dǎo)致的心腎綜合征；男117例（占61.3%），女74例（占38.7%）；年齡46～97歲，平均（78.3±8.4）歲；其中57例患者并發(fā)利尿劑抵抗，發(fā)生率為29.8%。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：同時(shí)具備下述兩個(gè)條件診斷為Ⅱ型心腎綜合征：（1）參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編委會(huì)2007年制定的《中國慢性心力衰竭診療指南》中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)[4]，心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（2）腎功能損害及惡化的診斷指標(biāo)：參照《腎臟病學(xué)》中慢性腎功能衰竭進(jìn)行診斷[5]，血肌酐≥103μmol/L的非透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月以內(nèi)行心肺復(fù)蘇及其他搶救的危重病患者；（2）嚴(yán)重疾病的終末期患者；（3）既往有明顯的肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)疾病患者；（4）近期有明顯重癥感染患者；（5）存在其它明顯影響心腎功能的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤及瘤外綜合征等；（6）入院后48h內(nèi)死亡的危重患者。利尿劑抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)：每日利尿劑的治療需求量呋塞米＞80mg，托拉塞米＞40mg，或布美他尼＞2mg[6]。

1.3 方法 對(duì)發(fā)生利尿劑抵抗和非利尿劑抵抗的患者在多方面進(jìn)行比較，包括：性別、年齡、BMI、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)（心率/收縮壓）、氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/給氧濃度）、高脂血癥、糖尿病、低鈉血癥、貧血、左房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素P＜0.2納入多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 非利尿劑抵抗組和利尿劑抵抗組臨床特征比較 兩組患者中心靜脈壓、血紅蛋白、氧合指數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而在性別、年齡、BMI、平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)、高脂血癥、糖尿病、低鈉血癥、左房內(nèi)徑、LVEDD、LVEF的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者間臨床特征的比較

2.2 Ⅱ型心腎綜合征利尿劑抵抗的高危因素分析 納入多元logistic回歸分析的危險(xiǎn)因素有：休克（休克指數(shù)＞1.0）、高中心靜脈壓（＞12cmH2O，有機(jī)械通氣患者＞15cmH2O）、貧血、呼吸衰竭（氧合指數(shù)＜300）、低鈉血癥和心臟射血分?jǐn)?shù)降低（LVEF＜50%），結(jié)果顯示：低鈉血癥、貧血、高中心靜脈壓是Ⅱ型心腎綜合征利尿劑抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中高中心靜脈壓為最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，詳見表2。

表2 Ⅱ型心腎綜合癥利尿劑抵抗的危險(xiǎn)因素

3 討論

根據(jù)2008年急性透析質(zhì)量改善計(jì)劃共識(shí)會(huì)議就心腎綜合征定義的共識(shí)分成5型[7]，第Ⅰ型（急性心腎綜合征）：系指心功能突然惡化（如急性心源性休克、失代償性心力衰竭等）引起的急性腎損害；第Ⅱ型（慢性心腎綜合征）：系指慢性心功能異常（如慢性充血性心力衰竭）引起的進(jìn)行性慢性腎臟??；第Ⅲ型（急性腎心綜合征）：系指腎功能突然惡化（如急性腎小管壞死、急迸性腎小球腎炎等）引起的急性心功能損害（如心力衰竭、節(jié)律紊亂、心肌缺血），近代由于急性腎衰竭治療措施的增進(jìn)，此型已較少見；第Ⅳ型（慢性腎心綜合征）：系指慢性腎臟?。ㄈ缏阅I小球腎炎等）引起的心功能減退、心室肥厚、心室舒張功能不全和（或）心血管不良事件危險(xiǎn)增加；第Ⅴ型（繼發(fā)性心腎綜合征）：系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變病及敗血癥等）引起的心臟及腎臟功能損害。嚴(yán)格的說，心腎綜合征并不是一種疾病，而是對(duì)患者心腎相互作用的一種特殊病理生理狀態(tài)的描述。Ⅱ型心腎綜合征是臨床常見的類型之一，是各醫(yī)院心內(nèi)科等科室反復(fù)住院的主要病種之一，因其發(fā)病原因及機(jī)制的多元性，臨床上治療極為棘手[8]，缺乏有效的治療手段，除原發(fā)疾病的治療外，利尿減輕患者容量負(fù)荷是Ⅱ型心腎綜合征臨床最常用，也是最基本的治療手段。但利尿劑抵抗現(xiàn)象是心腎綜合征患者常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響患者療效，預(yù)防及緩解利尿劑抵抗是改善Ⅱ型心腎綜合征患者預(yù)后的關(guān)鍵。Ⅱ型心腎綜合征患者發(fā)生利尿劑抵抗的可能原因眾多[9-13]，包括腎灌注不足、中心靜脈壓及腹內(nèi)壓升高、腎功能不全、炎癥、神經(jīng)體液因素的影響、低鈉血癥、心腎貧血綜合征等，另外，各種醫(yī)源性因素：如持續(xù)大劑量使用利尿劑、不合理應(yīng)用血管擴(kuò)張藥所致低血壓、過度利尿或超濾過度（使用血液凈化治療時(shí)）所致脫水、應(yīng)用非甾體抗炎藥、放射性對(duì)照劑、腎素-血管緊張素阻斷劑及對(duì)腎有不良反應(yīng)的抗生素等，也可導(dǎo)致腎損傷而發(fā)生利尿劑抵抗。

本研究發(fā)現(xiàn)，非利尿劑抵抗組和利尿劑抵抗組患者在中心靜脈壓、血紅蛋白、氧合指數(shù)的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而性別、年齡、BMI、心率、平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)、高脂血癥、糖尿病、低鈉血癥、左房內(nèi)徑、LVEDD、LVEF的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。一般認(rèn)為Ⅱ型心腎綜合征利尿劑抵抗的原因是心功能不全致腎臟低灌注而導(dǎo)致的，但本研究兩組患者在平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)及LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示兩組患者心排量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這和臨床報(bào)道相符合[11，14-15]，說明Ⅱ型心腎綜合征利尿劑抵抗的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單純用低血壓降低導(dǎo)致腎灌注不足這一觀點(diǎn)難以完全解釋，這只是利尿劑抵抗的原因之一；兩組患者氧合指數(shù)的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因考慮是利尿劑抵抗導(dǎo)致患者容量超負(fù)荷，出現(xiàn)肺水腫所致。

納入多因素logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥、貧血、中心靜脈壓高是Ⅱ型心腎綜合征利尿劑抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中心靜脈壓為最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，這和Mullens等[15]研究相符合，該研究顯示只有中心靜脈壓力與心力衰竭時(shí)腎功能惡化顯著相關(guān)；低鈉血癥和貧血也是危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于Ⅱ型心腎綜合征患者，糾正電解質(zhì)紊亂、加強(qiáng)營養(yǎng)等支持治療以糾正貧血也是緩解利尿劑抵抗的有效治療措施。但須注意的是，以上危險(xiǎn)因素中，究竟是Ⅱ型心腎綜合征患者發(fā)生利尿劑抵抗的原因還是并發(fā)利尿劑抵抗后產(chǎn)生的結(jié)果，尤其對(duì)于低鈉血癥，還尚不明確，這還需要下一步研究來證實(shí)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中心靜脈壓升高是Ⅱ型心腎綜合征利尿劑抵抗的最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此Ⅱ型心腎綜合征患者利尿劑抵抗預(yù)防及治療的關(guān)鍵在于以下幾點(diǎn)：首先，應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病的治本治療；其次，應(yīng)減輕患者容量負(fù)荷，尤其對(duì)于容量負(fù)荷過重患者，避免內(nèi)臟瘀血及腹內(nèi)壓升高；同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)支持對(duì)癥等治療以防止電解質(zhì)紊亂和貧血等情況發(fā)生。但如何減輕患者容量負(fù)荷是目前心腎綜合征治療上爭論的焦點(diǎn)，現(xiàn)在各種利尿劑及利尿方式是臨床上的常用措施，但存在很多不良反應(yīng)，并且對(duì)預(yù)后的影響不確定，因此臨床上有觀點(diǎn)認(rèn)為血液透析，尤其是連續(xù)性腎臟替代治療，是非常有前途的治療手段，而并不是終末期心腎綜合征的姑息治療手段[16]，尚待進(jìn)一步的研究。本研究的不足之處在于：本資料是回顧性研究，有很多病例數(shù)據(jù)存在重要缺失，使得真正納入研究的樣本數(shù)量偏少，也可能這樣的剔除導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)有偏倚；這些局限性可能對(duì)我們的結(jié)論有影響，尚待設(shè)計(jì)全面的大樣本多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Risk factors of diuretic resistance in patients with typeⅡ cardiorenal syndrome

XU Jianguo,XU Min，ZHANG Xueliang,et al.
Intensive Care Unit,Wenzhou People's Hospital，Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the risk factors of diuretic resistance in patients with typeⅡ cardiorenal syndrome. Methods Clinical data of 191 patients with typeⅡ cardiorenal syndrome were retrospectively analyzed,among whom 57 cases had diuretic resistance(diuretic resistance group)and 134 cases had no diuretic resistance(non-diuretic resistance group).The gender,age,body mass index(BMI),heart rate,central venous pressure(CVP),mean arterial pressure, shock index,oxygenation index,hyperlipidemia,diabetes,hyponatremia,anemia,left atrial diameter,left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF)were compared between two groups.The risk factors for occurrence of diuretic resistance were analyzed with multivariate Logistic regression method. Results There were significant differences in CVP,oxygenation index and hemoglobulin levels and no significant differences in other parameters between two groups.Logistic regression showed that hyponatremia,anemia,high CVP were independent risk factors for diuretic resistance,in which high CVP was the most important independent predictor. Conclusion High central venous pressure,hyponatremia and anemia are closely related to the occurrence of diuretic resistance in patients with typeⅡcardiorenal syndrome.

Diuretic resistance TypeⅡcardiorenal syndrome Risk factors

2014-10-27）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

溫州市科技局基金資助項(xiàng)目（Y20130086）

325000 溫州市人民醫(yī)院ICU（徐建國、徐敏、張雪良），心內(nèi)科（姜文兵），腎內(nèi)科（朱源），急診科（葉建業(yè)）

徐建國，E-mail：546488021@qq.com