柳開忠 沈玨 曹永卿 黃劍

呼氣末屏氣試驗評估腫瘤重癥患者容量反應(yīng)性的臨床研究

柳開忠 沈玨 曹永卿 黃劍

目的 探討呼氣末屏氣試驗（EEO）預(yù)測腫瘤重癥患者容量反應(yīng)性的價值。方法 采用外周動脈壓心排量監(jiān)測（APCO）技術(shù)監(jiān)測32例腫瘤重癥患者在基礎(chǔ)狀態(tài)、EEO前及EEO時的血流動力學(xué)變化，EEO穩(wěn)定后行補液試驗，監(jiān)測補液試驗前后血流動力學(xué)的變化。以補液試驗后心指數(shù)（CI）增加值（△CI）≥15%為容量反應(yīng)組，否則為無反應(yīng)組。評價EEO前和EEO時CI的變化（EEO-△CI）預(yù)測容量反應(yīng)性的價值。結(jié)果 有反應(yīng)組共17例，EEO時CI為（3.2±0.8）L/（min·m2），較EEO前明顯增加[（3.0± 0.7）L/（min·m2），P＜0.05]；無反應(yīng)組共15例，EEO時CI為（3.1±0.8）L/（min·m2），EEO前CI為（3.0±0.7）L/（min·m2），兩者無明顯變化（P＞0.05）。EEO-△CI與補液試驗后△CI呈正相關(guān)（r=0.640，P＜0.05），心率、平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）與補液試驗后△CI無相關(guān)性（r=0.09、0.23、0.27，均P＞0.05）。EEO-△CI預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.786，以EEO-△CI≥5%評價容量反應(yīng)性，靈敏度為94.1%，特異度為86.7%。結(jié)論 應(yīng)用APCO測定由EEO所引起的CI變化能較準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤重癥患者液體治療時的容量反應(yīng)性，可作為指導(dǎo)容量治療的指標(biāo)。

呼氣末屏氣試驗 容量反應(yīng)性 外周動脈壓心排量監(jiān)測 心指數(shù)

【 Abstract】 Objective To assess the predicting value of the end-expiratory occlusion test(EEO)in critically ill cancer patients. Methods Hemodynamic changes were determined by arterial pressure waveform analysis of cardiac output(APCO)at baseline,during EEO,return to baseline for at least 30 seconds,before and after fluid challenge.Thirty-two critically ill cancer patients in whom the fluid challenge-induced increase in cardiac index(FC-△CI)＞15%were defined as responders.The role of the change in CI during EEO(EEO-△CI)for predicting volume responsiveness was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curves. Results Of 32 cases,17 were in response group and 15 cases were in non-response group.The change in CI during EEO(EEO-△CI)was increased significantly in response group[(3.2±0.8), (3.0±0.7)L/min/m2,P＜0.05],while in non-response group there were no significant changes[(3.1±0.8), (3.0±0.7) L/min/m2,P＞0.05].EEO-△CI was positively correlated with FC-△CI(r=0.640,P=0.000),heart rate,mean arterial pressure (MAP)and central venous pressure(CVP),while was not correlated with FC-△CI.The area under curve(AUC)in the graph of the receiver operating characteristic curves(ROC curves)for EEO-△CI was 0.786.Fluid responsiveness was predicted by EEO-△CI≥5%with a sensitivity and a specificity of 94.1%and 86.7%respectively. Conclusion EEO-△CI measured by APCO can predict the fluid responsiveness in critically ill cancer patients and it is reliable to guide fluid therapy.

【 Key words】 End-expiratory occlusion Fluid responsiveness Arterial pressure waveform analysis of cardiac output Cardiac index

急性循環(huán)衰竭的患者存在有效循環(huán)血量減少，組織、器官灌注不足，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重情況。對于這類患者液體復(fù)蘇通常是治療的重要措施，但有研究發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者中只有半數(shù)對液體復(fù)蘇有反應(yīng)[1]。而過度的液體復(fù)蘇是導(dǎo)致重癥患者死亡的獨立危險因素之一[2]。因此，如何準(zhǔn)確評估和預(yù)測液體反應(yīng)性是臨床醫(yī)師需要深入探討的一個重要問題。呼氣末屏氣試驗或呼氣末阻斷試驗（end-expiratory occlusion tests，EEO）可以預(yù)測容量反應(yīng)性，簡單、有效，不受自主呼吸及心律失常狀態(tài)的影響，但是15s的EEO引起血流動力學(xué)變化在其最后5s內(nèi)達(dá)到最大效應(yīng)[3]，由于效應(yīng)短暫，因此需要聯(lián)合快速、連續(xù)測定血流動力學(xué)變化的方法。近年來，國外研制出外周動脈壓心排量（arterial pressure waveform analysis of cardiac output，APCO）監(jiān)測技術(shù)，為床邊實時血流動力學(xué)監(jiān)測提供一種新方法。筆者對需機械通氣的循環(huán)衰竭患者采用APCO持續(xù)監(jiān)測EEO和補液試驗，監(jiān)測心指數(shù)（CI）變化，旨在評價EEO聯(lián)合APCO技術(shù)預(yù)測腫瘤重癥患者容量反應(yīng)性的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年2月至2014年8月我院ICU收治的存在循環(huán)衰竭組織灌注不足、需要評估容量且應(yīng)用呼吸機行機械通氣的腫瘤重癥患者共38例，其中膿毒癥導(dǎo)致循環(huán)衰竭35例，急性失血導(dǎo)致循環(huán)衰竭3例，剔除6例因自主呼吸太強無法維持呼氣末阻斷過程的患者，共納入32例，男23例，女9例，年齡31～77歲，平均（58.3±10.6）歲。組織灌注不良的臨床征象包括：（1）收縮壓＜90mmHg或較既往水平下降＞50mmHg或正在應(yīng)用血管活性藥物[多巴胺＞5μg/（kg·min）或去甲腎上腺素]者；（2）至少2h的尿量＜0.5ml/（kg·h）；（3）存在心動過速（心率＞100次/min）；（4）出現(xiàn)皮膚花斑[4]。呼吸機（美國泰科公司，puritan-bennett 840）模式均設(shè)置為容量控制輔助/控制通氣模式（V-A/C），觸發(fā)靈敏度為3L/min，呼氣末正壓（PEEP）為3～5cmH2O。排除標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸太強不足以能中斷設(shè)定的呼氣末阻斷過程（15s）；腹腔內(nèi)高壓；氧合指數(shù)＜100；未控制的大出血；下肢靜脈炎或深靜脈血栓形成；存在補液試驗禁忌證（心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、心源性休克和容量過負(fù)荷的證據(jù)）；疾病終末期預(yù)計24h內(nèi)死亡的患者。

1.2 方法 序貫進(jìn)行EEO和補液試驗，第1步（EEO前）將床頭抬高30°，患者處于半臥位；第2步（EEO時）：進(jìn)行15s的呼氣末阻斷，期間應(yīng)用呼吸機自帶設(shè)備測定內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）；第3步（補液試驗前）：患者完成呼氣末阻斷休息30s以上；第4步（補液試驗）：在10min內(nèi)快速輸入0.9%氯化鈉溶液250ml。整個試驗過程中心血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物的劑量和呼吸機參數(shù)均維持不變。

1.3 觀察指標(biāo)及分組 經(jīng)橈動脈留置動脈留置針，通過VigileoTM監(jiān)護儀（美國 Edwards Lifesciences公司）持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、CI、心排血量（CO）等血流動力學(xué)指標(biāo)。應(yīng)用心電監(jiān)護儀（荷蘭PHILIPS IntelliVue公司，MP60）持續(xù)動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、血氧飽和度等。分別在EEO前、EEO時（即EEO的最后5s）和補液試驗前、后采用VigileoTM監(jiān)護儀通過APCO監(jiān)測技術(shù)測量CI、CO。根據(jù)補液試驗后CI增加值(△CI）是否超過15%將患者分為有反應(yīng)組和無反應(yīng)組[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用四分位間距表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；雙變量間相關(guān)性用Spearman相關(guān)分析；采用ROC曲線評價EEO-△CI預(yù)測腫瘤重癥患者容量反應(yīng)性的能力。

2 結(jié)果

2.1 有反應(yīng)組與無反應(yīng)組患者一般資料的比較 32例患者中有反應(yīng)組17例，無反應(yīng)組15例。兩組患者性別、年齡、血管活性藥物應(yīng)用、心律失常情況及總PEEP等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 有反應(yīng)組與無反應(yīng)組患者一般資料的比較

2.2 EEO對血流動力學(xué)的影響 有反應(yīng)組和無反應(yīng)組兩組患者EEO前、補液試驗前血流動力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、CVP、CI、CO比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。有反應(yīng)組EEO時和補液試驗后CI、CO較EEO前和補液試驗前明顯升高（均P＜0.05），而HR、MAP、CVP試驗前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；無反應(yīng)組EEO期間和補液試驗后CVP顯著增加，而其余血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2；兩組患者快速補液后均未誘發(fā)心血管不良事件。

2.3 EEO容量反應(yīng)性指標(biāo)與補液試驗CI變化的相關(guān)性分析 EEO期間△CI與補液試驗后△CI呈正相關(guān)（r=0.640，P＜0.05），而EEO期間HR、MAP、CVP等指標(biāo)變化與補液試驗CI變化無相關(guān)性（r=0.09、0.23、0.27，均P＞0.05）。

2.4 ROC曲線分析 EEO期間△CI預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積（AUC）為0.786（95%CI 0.625～0.947）。以EEO-△CI≥5%為界值點，預(yù)測容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別為94.1%和86.7%，陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率分別為55.2%和66.7%，詳見圖1。

表2 EEO前、EEO時及補液試驗前后血流動力學(xué)參數(shù)

圖1 EEO期間△CI預(yù)測腫瘤重癥患者容量反應(yīng)性的ROC曲線

3 討論

近年來，預(yù)測液體反應(yīng)性是重癥醫(yī)學(xué)的研究熱點[5]，傳統(tǒng)心臟靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)以及常規(guī)的臨床體征變化并不能準(zhǔn)確評估和預(yù)測液體的反應(yīng)性，目前已不建議使用[6-7]。與此相比，以心肺之間相互作用為基本原理的功能性血流動力學(xué)監(jiān)測為床邊預(yù)測液體反應(yīng)性引起學(xué)者們?nèi)找骊P(guān)注，研究證實，機械通氣患者的每搏量變異率（SVV）、脈壓變異率（PPV）等動態(tài)指標(biāo)[8-9]，以及被動抬腿試驗（PLR）[4，10]，均能準(zhǔn)確預(yù)測液體反應(yīng)性。但由于檢測SVV及PPV要求患者無自主呼吸，同時不能存在心律失常，應(yīng)用范圍受到一定限制。

EEO是一種傳統(tǒng)、古老的呼吸力學(xué)測量方法，能起到自體模擬容量負(fù)荷試驗的效果，在臨床實踐中操作簡便、安全、可重復(fù)，且不受心律失常及自主呼吸等PPV和SVV指標(biāo)受限的影響。2009年Monnet等[3]將34例機械通氣的休克患者納入研究，對這些存在心律不齊或自主呼吸（自主呼吸的強度尚不足以中斷設(shè)定的呼氣末阻斷過程）的患者進(jìn)行15s EEO，觀察血流動力學(xué)的變化，并與PLR進(jìn)行比較。結(jié)果表明，對500ml的補液試驗有反應(yīng)的患者（擴容后CI≥15%），EEO時CI上升（12±11）%，而在補液試驗無反應(yīng)的患者中，EEO并沒有引起CI的明顯變化。EEO時CI增加≥5%時預(yù)測液體有反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別為91%和100%，與PLR相當(dāng)。2012年Monnet等[11]又證實了在ARDS/ALI患者中用EEO取代PPV的可行性。然而，EEO誘導(dǎo)的血流動力學(xué)效應(yīng)具有與PLR一樣的特點，即發(fā)生迅速但持續(xù)短暫，宜在EEO最后5s內(nèi)即時監(jiān)測血流動力學(xué)變化，故評估EEO的作用需要聯(lián)合能夠快速、連續(xù)測定心輸出量或脈搏變異的測量儀器。

通過食管超聲多普勒或肺熱稀釋法的PiCCO可獲得較為準(zhǔn)確的血流動力學(xué)參數(shù)，但這些都是或昂貴或有創(chuàng)的裝置。APCO技術(shù)只需建立一條動脈通道。通過動脈波形分析可計算出CI、CO等血流動力學(xué)參數(shù)，具有微創(chuàng)、簡便、迅速等特點，且通過錄入患者的年齡、性別、身高和BMI等信息可自動調(diào)整實際的血管順應(yīng)性來取得相關(guān)監(jiān)測結(jié)果，無需額外的校準(zhǔn)，適用于床旁實時監(jiān)測。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，APCO與熱稀釋法檢測CO有較好的相關(guān)性[12]；國內(nèi)學(xué)者研究表明，APCO能準(zhǔn)確監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學(xué)的變化，并用來指導(dǎo)臨床治療[13-14]。本研究中將補液試驗后△CI≥15%為容量反應(yīng)陽性，這是根據(jù)既往的研究所選定的，且已證實這個截斷值在臨床上有較好的相關(guān)性[3]。本研究結(jié)果初步證實了用APCO監(jiān)測EEO所引起的CI變化同樣可用于預(yù)測機械通氣的循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性，以EEO期間△CI≥5%為界值點，預(yù)測容量反應(yīng)性的靈敏度為94.1%、特異度為86.7%，AUC為0.786，診斷界值點及預(yù)測價值與以往研究結(jié)果相當(dāng)。

與此同時，EEO的應(yīng)用也存在一些限制。首先，EEO僅適用于進(jìn)行機械通氣的患者；其次，EEO無法應(yīng)用于自主呼吸過強而無法維持呼氣末阻斷過程的患者，本研究中有6例患者存在上述情況從而被剔除。在這些情況下，可考慮應(yīng)用被動抬腿試驗來預(yù)測患者容量反應(yīng)性[10]。此外，EEO引起的血流動力學(xué)的改變短暫，因此它要求使用能夠迅速測定血流動力學(xué)變化的方法。

綜上所述，應(yīng)用APCO技術(shù)也能較好地對EEO所引起的血流動力學(xué)變化進(jìn)行監(jiān)測。用EEO-△CI可以反映存在循環(huán)衰竭且應(yīng)用呼吸機患者的容量反應(yīng)性，可以用來指導(dǎo)腫瘤重癥患者的液體復(fù)蘇治療，但在臨床實踐中，需要注意患者自主呼吸強度對于EEO實施的影響。

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Application of end-expiratory occlusion test in predicting volume responsiveness of critically ill cancer patients

LIU Kaizhong，SHEN Jue，CAO Yongqing,et al.
Department of Critical Care Medicine,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

2015-01-16）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

柳開忠，E-mail：liukaizhongicu@163.com