滕志華 董愛強(qiáng) 孔敏堅 程海峰 沈中華 錢建芳

一站式雜交技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療復(fù)雜冠心病的臨床研究

滕志華 董愛強(qiáng) 孔敏堅 程海峰 沈中華 錢建芳

目的 比較一站式雜交技術(shù)與胸骨正中切口體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的效果和并發(fā)癥，對一站式雜交技術(shù)的療效和安全性作系統(tǒng)評價。方法 選擇行一站式冠脈雜交手術(shù)（雜交組）34例和胸骨正中切口體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（傳統(tǒng)組）34例患者，經(jīng)左胸小切口在不停跳狀態(tài)下行左乳內(nèi)動脈至前降支旁路移植術(shù)，手術(shù)結(jié)束后即行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)后口服阿司匹林及氯吡格雷抗凝。比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組患者圍術(shù)期均無死亡病例。雜交組的手術(shù)時間[（257.6±49.1）min]較傳統(tǒng)組[（387.0±57.1）min]短，術(shù)中出血量[（312.5±86.1）ml]較傳統(tǒng)組[（796.9±161.6）ml]少（均P＜0.05），而傳統(tǒng)組開通靶血管數(shù)[（3.7±0.8）支]比雜交組[（2.9±0.6）支]多（P＜0.05）。術(shù)后雜交組ICU停留時間[（52.5±23.0）h]、機(jī)械通氣時間[（18.3±15.1）h]、住院時間[（11.1±2.9）d]較傳統(tǒng)組[分別為（122.2±31.3）h、（36.8±22.6）h、（17.7±5.5）d]短（均P＜0.05），而術(shù)后雜交組引流量[（657.6± 17.8）ml]及住院費用[（12.8±1.7）萬元]均較傳統(tǒng)組[分別為（484.3±228.4）ml、（10.5±2.3）萬元]多（P＜0.05），但術(shù)后輸血量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組均無院外死亡病例，無腦血管意外、心絞痛或心肌梗死再發(fā)。結(jié)論 一站式雜交技術(shù)治療復(fù)雜冠心病安全、有效，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，值得臨床推廣應(yīng)用。

冠狀動脈疾病 冠狀動脈旁路移植術(shù) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 雜交技術(shù) 病例對照研究

【 Key words】 Coronary atherosclerosis heart disease Coronary artery bypass surgery Percutaneous coronary intervention Hybrid cardiac surgery Case-control studies.

復(fù)雜冠心病是指累及左主干或前降支開口的多支冠脈病變，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式是胸骨正中切口冠脈搭橋（CABG），手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險較高，而分期行介入治療和外科搭橋手術(shù)，不僅治療周期長，而且容易發(fā)生冠脈或支架栓塞甚至心肌梗死等并發(fā)癥。隨著心臟內(nèi)、外科合作的深入，融合微創(chuàng)心臟外科與心血管介入技術(shù)優(yōu)勢的雜交技術(shù)可以降低某些經(jīng)篩選的復(fù)雜冠心病治療的創(chuàng)傷及風(fēng)險[1]。目前對兩種手術(shù)方式在圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)情況等方面尚無系統(tǒng)評價，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院自2011年11月起開展一站式冠脈雜交手術(shù)治療復(fù)雜冠心病，并與CABG進(jìn)行對比，比較兩種手術(shù)方式的療效和并發(fā)癥，探討雜交手術(shù)治療復(fù)雜冠心病的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2011年11月至2014年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心施行一站式冠脈雜交手術(shù)患者34例（雜交組）和CABG 34例（傳統(tǒng)手術(shù)組）。術(shù)前均經(jīng)冠脈造影、超聲心動圖、胸部X線和心電圖檢查確診。雜交組男26例，女8例；年齡50～77歲，平均（66.4±6.9）歲；心功能分級（NYHA分級）Ⅱ級9例，Ⅲ級25例；伴高血壓11例，糖尿病6例，心肌梗死6例，腦血管病變3例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）2例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）史4例，病變冠脈血管數(shù)平均（2.8±0.4）支。傳統(tǒng)組男25例，女9例；年齡50～80歲，平均（65.2±8.5）歲；NYHA分級Ⅱ級9例，Ⅲ級25例；伴高血壓13例，糖尿病6例，心肌梗死6例，腦血管病變2例，COPD 3例，PCI史3例，病變冠脈血管數(shù)平均（2.9±0.3）支。兩組患者年齡、性別、NYHA分級、合并癥、病變冠脈血管數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影顯示為左主干或前降支病變合并多支病變，左主干病變行PCI的風(fēng)險大或前降支開口病變嚴(yán)重鈣化、嚴(yán)重成角或慢性閉塞性病變等不適宜行PCI治療，且非前降支病變適宜PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：彌漫的動脈粥樣硬化病變、嚴(yán)重心功能低下（左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%）、嚴(yán)重心律失常等不適合進(jìn)行微創(chuàng)冠脈搭橋手術(shù)者，以及對對比劑過敏、血液動力學(xué)不穩(wěn)定等不適合行介入治療者。

1.3 手術(shù)方法 雜交組：采用全身麻醉，先行冠脈搭橋術(shù)。取左胸第四肋間前外側(cè)切口，直視下游離左乳內(nèi)動脈，非體外循環(huán)下行左乳內(nèi)動脈與左前降支搭橋，手術(shù)結(jié)束后即行PCI。先行左乳內(nèi)動脈造影，檢查吻合口是否通暢；再行左主干病變和（或）其他非前降支病變PCI，置入藥物洗脫支架。傳統(tǒng)組：標(biāo)準(zhǔn)的CABG。

1.4 抗凝方案 術(shù)前5～7d停用阿司匹林及氯吡格雷，改低分子肝素0.4ml皮下注射，2次/d，術(shù)前12h停用；麻醉誘導(dǎo)前口服阿司匹林100mg、氯吡格雷300mg；術(shù)中取乳內(nèi)動脈后經(jīng)靜脈注射肝素0.6mg/kg，使激活凝血時間（active clotting time，ACT）＞250s；冠脈搭橋完畢后不中和肝素，即行PCI，PCI后測ACT，若ACT＞200s則使用魚精蛋白中和；術(shù)后第1天起口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d維持治療。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)中臨床資料包括手術(shù)方式、手術(shù)時間、再血管化數(shù)目、術(shù)中出血量、輸血情況等；術(shù)后臨床資料包括呼吸機(jī)使用時間、術(shù)后引流量、術(shù)后輸血情況、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后ICU住院時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、住院總費用等。采用門診復(fù)查和電話等方式隨訪，內(nèi)容包括術(shù)后晚期并發(fā)癥、有無心絞痛再發(fā)、術(shù)后NYHA分級、術(shù)后胸部X線檢查、血凝時間、血常規(guī)等情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較 雜交組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸紅細(xì)胞及血漿量明顯少于傳統(tǒng)組（P＜0.05或0.01）；而傳統(tǒng)組開通靶血管數(shù)顯著多于雜交組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況及近期并發(fā)癥的比較 雜交組術(shù)后總引流量顯著多于傳統(tǒng)組（P＜0.05），ICU住院時間、住院時間、呼吸機(jī)使用時間均明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組（均P＜0.05）。術(shù)后紅細(xì)胞、血漿的輸注量無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），住院總費用明顯多于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后均無死亡病例，其余近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥的比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況的比較 兩組患者均通過門診復(fù)查或電話等方式隨訪。門診復(fù)查，常規(guī)檢查項目：心電圖、心臟B超、胸部X線，血化驗包括血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能等。隨訪時間截止于2014年10月。雜交組：院內(nèi)死亡0例；應(yīng)隨訪34例，實際隨訪31例，隨訪率91.1%，平均隨訪時間（13.0±3.8）個月，無院外死亡病例，無腦血管意外、心絞痛或心肌梗死再發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)組：院內(nèi)死亡0例；應(yīng)隨訪34例，實際隨訪29例，隨訪率85.3%，平均隨訪時間（14.3±2.9）個月，無院外死亡病例，無腦血管意外、心絞痛或心肌梗死再發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

對于冠狀動脈多支病變，隨著藥物洗脫支架在非前降支冠狀動脈遠(yuǎn)期療效的進(jìn)一步改善，以及人們對手術(shù)的安全性、微創(chuàng)化追求，雜交技術(shù)已成為當(dāng)今心血管外科發(fā)展的趨勢，一站式復(fù)合技術(shù)是使用雜交手術(shù)室同期完成外科手術(shù)及介入治療。外科完成左乳內(nèi)動脈到前降支旁路移植，達(dá)到前降支的血運重建，其余非前降支病變血管在有前降支血流保護(hù)下通過支架來完成血運重建。它是基于外科手術(shù)和內(nèi)科介入在冠狀動脈血運重建方面各自的優(yōu)點及局限性，融合了內(nèi)外科血運重建最新技術(shù)。利用左乳內(nèi)動脈與左前降支（LAD）的搭橋是恢復(fù)冠狀動脈血供的持久而有效的治療方式，有研究表明，其橋血管10年通暢率達(dá)到95%，目前公認(rèn)是冠狀動脈再血管化的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。而對于非LAD的患者，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)的長期生存率與大隱靜脈旁路移植術(shù)相比結(jié)果相似，均不能達(dá)到這一治療效果。

多支病變行常規(guī)冠脈搭橋術(shù)術(shù)療效確切，但需要體外循環(huán)和主動脈根部操作，手術(shù)創(chuàng)傷大，同時還需鋸開胸骨，胸廓穩(wěn)定性受損，呼吸功能影響大，麻醉風(fēng)險較高，術(shù)后長期臥床增加肺部感染等風(fēng)險，在高齡患者中尤為突出[3]。既往開展非一站式雜交手術(shù)是先行PCI，病情穩(wěn)定后再行CABG，一方面延長了住院時間，增加費用，且PCI術(shù)后抗血小板治療會增加CABG手術(shù)出血風(fēng)險，另一方面患者承受2次手術(shù)的生理及心理創(chuàng)傷；而一站式雜交手術(shù)集中了PCI和小切口不停跳CABG的優(yōu)勢：（1）通過小切口不停跳CABG保證了前降支的供血及遠(yuǎn)期通暢率；（2）創(chuàng)傷較小，避免了體外循環(huán)的應(yīng)用和主動脈根部操作，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；（3）前降支開通后保證了左主干、回旋支行PCI的安全性；（4）縮短手術(shù)時間和住院時間；（5）術(shù)后即刻造影明確血管開通情況及有無手術(shù)并發(fā)癥，如有吻合口狹窄、旁路血管扭轉(zhuǎn)等情況可以立即進(jìn)行矯正，對發(fā)生的并發(fā)癥可立即處理。

該技術(shù)適用于LAD有嚴(yán)重病變但因彌漫性狹窄等原因無法行PCI治療，而右冠狀動脈或（和）左旋支等非LAD病變可以進(jìn)行PCI治療的的冠狀動脈2支或多支病變者，尤其是老年患者或合并不能耐受體外循環(huán)的患者[4]，還有對無保護(hù)左主干病變合并高危因素的患者，一站式雜交血管重建技術(shù)安全可行[5]。2008年Reicher等[6]并指出同期進(jìn)行雜交手術(shù)更為合理和安全。Holzhey等[7]和Zhao等[8]還分別介紹應(yīng)用分期和一站式冠狀動脈雜交手術(shù)治療117例和112例多支冠狀動脈病變，近期結(jié)果與常規(guī)冠脈搭橋術(shù)相似，安全可靠。

選擇左胸小切口下行不停跳CABG，相對于劈開胸骨創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，同時可以避免胸骨愈合并發(fā)癥。但獲取乳內(nèi)動脈需要特殊的乳內(nèi)動脈牽開器，經(jīng)過一定的訓(xùn)練可以熟練操作。術(shù)前冠狀動脈造影時應(yīng)同時行乳內(nèi)動脈造影明確乳內(nèi)動脈是否通暢，可以避免術(shù)中才發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)動脈硬化狹窄而不能使用。

筆者對68例冠狀動脈多支病變進(jìn)行一站式復(fù)合技術(shù)與常規(guī)CABG進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)一站式復(fù)合技術(shù)安全可行，近期臨床效果滿意；但仍需要積累更多病例，加強(qiáng)長期隨訪觀察，進(jìn)一步評價其臨床效果。

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Comparative study of one-stop hybrid cardiac surgery with conventional coronary artery bypass surgery for patients with complex coronary heart disease

TENG Zhihua,DONG Aiqiang,KONG Minjian,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Objective To compare the efficacy and safety of one-stop hybrid cardiac surgery with conventional coronary artery bypass surgery for patients with complex coronary heart disease. Methods Clinical data of 68 patients with complex coronary heart disease treated in our hospital from November 2011 to May 2014 were retrospectively reviewed,including 34 patients received one-stop hybrid cardiac surgery(group1)and 34 patients received converntional coronary artery bypass surgery (group2).The efficacy and complications were compared between two groups. Results There was no death case related to surgery in both groups.There were no significant differences in age,sex,grade of cardiac function and complications between two groups(P＞0.05).The operation time(257.6±49.1 min),intraoperative blood lost(312.5±86.1 ml)in group1 were less than those in group2 (P＜0.05);the mean number of revascularization in group 1(2.9±0.6 per patient)was less than that in group 2 (3.7±0.8 per patient)(P＜0.05).The length of ICU stay,duration of postoperative mechanical ventilation and length of hospital stay in group 1 were 122.2±31.3 h,18.3±15.1 h and 11.1±2.9 d respectively,which were all shorter than those in group 2 (52.5±23.0 h,36.8±22.6 h and 17.7±5.5 d,all P＜0.05).The chest drainage volume (657.6±17.8 ml)and medical expenses (128,000±17,000 Yuan)in group 1 were more than those in group 2 (484.3±228.4 ml and 10,5000±23,000 Yuan,P＜0.05); however,there was no difference in postoperative blood transfusion(P＜0.05).There were no deaths after discharge,cerebrovascular accident,recurrent angina pectoris or myocardial infarction in both groups during the follow-up period(13.0±3.8 months in group 1 and 14.3±2.9 months in group 2). Conclusion One-stop hybrid technology for treatment of complex coronary artery disease is safe and effective with less trauma and quick recovery;and is worthy of clinical application.

2014-12-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科（滕志華、董愛強(qiáng)、孔敏堅、程海峰、沈中華、錢建芳，滕志華系在職研究生，現(xiàn)在在義烏市中心醫(yī)院工作）

董愛強(qiáng)，E-mail：dr_dongaiqiang@sina.com