夏菊玲，張曉毅

化療是抗腫瘤治療的主要手段之一。隨著護(hù)理技術(shù)及器具的不斷提高，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）已是護(hù)理人員靜脈輸注化療藥的主要途徑，但由于禁忌證、經(jīng)濟(jì)原因（置管及維護(hù)耗材醫(yī)保不報(bào)銷）及出院后置管維護(hù)不便等因素，部分病人仍選擇淺靜脈留置針靜脈輸注化療藥，出現(xiàn)化療藥物外滲的幾率增加?；熕幬锿鉂B是指化療藥物輸注過程中滲出或滲漏到皮下組織［1］，臨床主要表現(xiàn)為局部腫脹、燒痛，逐漸加劇會(huì)引起局部紅腫，并形成水皰，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織潰瘍、壞死［2］。如處理不及時(shí)，可造成功能障礙，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。為了預(yù)防皮膚損傷發(fā)生，我科于2012年—2013年選用瑞典墨尼克公司生產(chǎn)的美諾佳聯(lián)合美皮康薄型敷料進(jìn)行干預(yù)治療，取得了良好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我科2010年1月—2011年12月發(fā)生化療藥物外滲20例為對照組，異環(huán)磷酰胺外滲4例，絲裂霉素外滲2例，多西他賽外滲2例，蓋諾（重酒石酸長春瑞濱）外滲3例，阿霉素（多柔比星）外滲3例，表柔比星外滲6例，滲漏面積（局部腫脹或紅腫）（1．6×0．9）cm2～（4．0×3．6）cm2，滲漏時(shí)間＜15 min；將2012年1月—2013年12月發(fā)生化療藥物外滲21例為觀察組，異環(huán)磷酰胺外滲4例，絲裂霉素外滲2例，多西他賽外滲2例，蓋諾外滲3例，阿霉素外滲4例，表柔比星外滲6例，滲漏面積（局部腫脹或紅腫）（2．0×0．8）cm2～（5．4×4．5）cm2，滲漏時(shí)間＜20 min。兩組病人年齡、藥物種類、滲漏面積、滲漏時(shí)間經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 臨床常規(guī)處理方法 發(fā)現(xiàn)外滲后立即停止輸注化療藥，保留針頭，使用注射器盡量回抽外滲液，安慰病人，標(biāo)記外滲范圍；并用2%利多卡因2mL＋地塞米松5mg＋生理鹽水10mL（阿霉素、表柔比星使用滅菌注射用水）溶液局部環(huán)形阻斷封閉（強(qiáng)發(fā)泡類化療藥物如蓋諾、阿霉素、表柔比星局部封閉連續(xù)3d，每天1次），告知病人相關(guān)注意事項(xiàng)，并抬高患肢，避免下垂；再用冰袋間歇性冷敷（局部封閉感知覺恢復(fù)后；奧沙利鉑忌冷敷）每次1h，3次／日，連續(xù)3d（蓋諾、阿霉素、表柔比星須連續(xù)5d）；囑其如有不適或異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，并反復(fù)宣教告知相關(guān)注意事項(xiàng)。

對照組在臨床常規(guī)處理的基礎(chǔ)上局部覆蓋美皮康薄型敷料（超過外滲范圍1cm～2cm），3d更換1次。觀察組在臨床常規(guī)處理的基礎(chǔ)上局部涂抹美諾佳（涂抹前先用生理鹽水清潔局部皮膚并待干）2次／日，再覆蓋美皮康薄型敷料，3d更換1次。由蓋諾、阿霉素及表柔比星引起者干預(yù)2周，其他藥物干預(yù)1周；同時(shí)建立化療藥物外滲護(hù)理登記記錄（外滲藥物、外滲時(shí)間、輸注部位、外滲范圍、處理措施、病人的主訴及局部體征、轉(zhuǎn)歸），密切觀察局部皮膚變化，并班班交接；護(hù)士長每天進(jìn)行檢查及指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，確保護(hù)理措施及宣教到位有效。出院后每周電話隨訪1次（皮膚無異常結(jié)束）。

1．3 評價(jià)指標(biāo)

1．3．1 藥物外滲的診斷［3］靜脈輸注化療藥過程中出現(xiàn)液體流速明顯減慢、穿刺局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、紅斑及檢查靜脈通路無回血現(xiàn)象，均可做出化療藥物外滲的診斷。

1．3．2 局部皮膚損傷 按世界衛(wèi)生組織（WHO）抗腫瘤藥皮膚損傷不良反應(yīng)分級［4］，臨床皮膚損傷分為：0度（皮膚正常）、Ⅰ度（紅斑、疼痛）、Ⅱ度（干性脫皮、水皰、瘙癢）、Ⅲ度（濕性皮炎，潰瘍）、Ⅳ度（剝脫性皮炎、壞死，需手術(shù)）。有效為化療藥物外滲時(shí)局部皮膚腫脹、疼痛1d～2d后消失，局部皮膚未再出現(xiàn)異常；無效為化療藥物外滲時(shí)局部皮膚腫脹、疼痛消失，3d～5 d后局部再次發(fā)生皮膚損傷。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用四格表檢驗(yàn)及確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人化療藥物外滲干預(yù)效果比較

表2 兩組強(qiáng)發(fā)泡類化療藥物外滲干預(yù)效果比較

3 討論

化療藥物外滲引起的局部皮膚組織損傷，屬于化學(xué)性炎癥，與化療藥物所產(chǎn)生的細(xì)胞毒性損害也有關(guān)；化療藥物外滲引起的局部皮膚損傷與藥物的性質(zhì)、外滲量及接觸時(shí)間相關(guān)。護(hù)理人員必須熟知藥物特性及分類，意識到化療藥物外滲潛在危險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)（如強(qiáng)發(fā)泡類化療藥蓋諾、阿霉素、表柔比星漏入皮下組織局部易發(fā)生Ⅱ度、Ⅲ度皮膚損傷，處理不及時(shí)甚至?xí)l(fā)生Ⅳ度皮膚損傷），做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。若疑有化療藥物外滲，應(yīng)立即停止輸注，及早采取合理有效的干預(yù)措施，限制藥物擴(kuò)散，促進(jìn)藥物吸收、化學(xué)滅活，減少局部皮膚損傷發(fā)生，避免永久性損傷發(fā)生，避免護(hù)患糾紛發(fā)生。

化療藥物外滲常規(guī)處理時(shí)先盡量回抽外滲液，減少藥物外滲量；再遵照醫(yī)囑使用地塞米松及2%利多卡因溶液局部封閉（局部封閉次數(shù)根據(jù)藥物的特性而定），可限制藥物擴(kuò)散，稀釋外滲液，抗炎、抗毒，穩(wěn)定細(xì)胞膜，阻止溶酶體釋放致痛、致敏物質(zhì)，減輕局部皮膚炎性反應(yīng)并止痛；間歇性冰敷可使局部血管收縮，減少滲出，降低局部組織耗氧量及對細(xì)胞的損害，緩解疼痛［5］。

美皮康薄型敷料是一種具有吸收性的軟聚硅酮泡沫敷料，由軟聚硅酮傷口接觸層、聚氨酯泡沫吸收層、透氣并防水的外敷薄膜層構(gòu)成。能為創(chuàng)面提供一個(gè)理想的濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)生長因子釋放，刺激細(xì)胞增殖，從而使表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行，加速受損皮膚修復(fù)愈合［6］。另外，美皮康薄型敷料具有自黏性，能夠溫和黏附皮膚，不粘連濕性創(chuàng)面，去除敷料時(shí)不會(huì)引起表皮損傷及疼痛；透氣性好，可防止液體和微生物的侵入，避免受損皮膚感染；順應(yīng)性好，可隨意裁剪大小，病人使用時(shí)非常舒適，便于觀察。若因觀察反復(fù)揭起，自黏性變差，四周可用無紡布透氣膠帶固定。

美諾佳是由自然水膠體涂聚氨酯薄膜、0．9%氯化鈉注射液、水和黃原膠制成的藥膏，呈凝膠狀。有關(guān)美諾佳對化療藥物外滲皮膚損傷的預(yù)防作用，結(jié)合臨床可能與以下因素有關(guān)［7］：①0．9%等滲鹽薄層水凝膠可形成一個(gè)柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體環(huán)境，可保持局部的濕潤，提供濕性傷口環(huán)境，防止組織脫水和細(xì)胞死亡，加速血管新生，促進(jìn)壞死組織和纖維蛋白溶解，減輕疼痛，從而有效減少組織脫水及細(xì)胞死亡。②在濕潤傷口環(huán)境下，細(xì)胞可直接在傷口中遷移，加快愈合速度。③水凝膠表面溫度較低，具有清涼止痛作用，可迅速緩解局部癥狀、減輕炎性反應(yīng)、減少對有害物質(zhì)的吸收；④促進(jìn)微循環(huán)，減輕化療藥物外滲對局部皮膚的毒性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示使用美皮康薄型敷料預(yù)防化療藥物外滲局部皮膚損傷有效率為50．0%，而使用美諾佳配合美皮康薄型敷料預(yù)防化療藥物外滲局部皮膚損傷有效率為95．2%，說明兩者同時(shí)應(yīng)用對于預(yù)防化療藥物外滲引起的局部皮膚損傷療效顯著。尤其預(yù)防強(qiáng)發(fā)泡化療藥物（蓋諾、阿霉素、表柔比星）外滲引起的局部皮膚損傷療效更顯著，緩解疼痛更明顯，觀察組總有效率92．3%，僅1例皮膚損傷Ⅰ度（表柔比星外滲范圍5．4cm×4．5cm，5d后出現(xiàn)局部紅腫1．0cm×2．0 cm，7d后皮膚恢復(fù)正常），對照組總有效率16．7%。

美諾佳聯(lián)合美皮康薄型敷料，可以有效保護(hù)美諾佳柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體濕性環(huán)境，延緩美諾佳的氧化變性，促進(jìn)美諾佳吸收，有效延長其作用時(shí)間。同時(shí)促進(jìn)微循環(huán)，有利于藥物吸收及代謝，有利于腫脹消退，有利于組織再生；有效提高止痛效果，迅速緩解疼痛。從溫度、濕度和pH值等方面創(chuàng)造皮膚愈合最佳微環(huán)境，增強(qiáng)皮膚自我修復(fù)能力，有效提高皮膚抵抗化療藥物毒性損傷的能力，降低化療藥物毒性反應(yīng)。濕性環(huán)境可以促進(jìn)多種生物因子的活性和釋放，有利于壞死組織細(xì)胞和纖維蛋白的溶解，有利于細(xì)胞增殖分化和移行，促進(jìn)受損創(chuàng)面的修復(fù)愈合和保護(hù)新生肉芽組織。臨床使用美皮康薄型敷料治療靜脈炎及藥物外滲報(bào)道較多［8，9］，而使用美諾佳加美皮康薄型敷料預(yù)防化療藥物外滲局部皮膚損傷還尚未見報(bào)道。

綜上所述，美諾佳聯(lián)合美皮康薄型敷料，對于預(yù)防化療藥物外滲（尤其強(qiáng)發(fā)泡化療藥）引起的局部皮膚損傷，具有良好防治效果。此方法操作簡便、省時(shí)、省力，便于病人應(yīng)用，依從性好，值得推廣應(yīng)用。

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［3］ 孫燕．內(nèi)科腫瘤學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：341－361．

［4］ 孫燕．臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：142－144．

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［6］ 王穎，尤占彪．美皮康在靜脈輸液藥物外滲中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（36）：127．

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