戴莉敏，馬 慧，崔慶慶，倪 雯

循證醫(yī)學證據(jù)表明，糖尿病治療中強化控制血糖能夠減少病人微血管并發(fā)癥的發(fā)生。然而，隨著血糖達標率不斷提高，嚴重低血糖事件也隨之日益突出，低血糖已逐漸成為糖尿病治療過程中常見的不良反應，嚴重低血糖事件可引起急性冠脈綜合征，導致神經(jīng)系統(tǒng)等受損［1］。有研究證明，門診糖尿病病人在家自我血糖監(jiān)測并及時記錄能為醫(yī)務人員提供動態(tài)數(shù)據(jù)，幫助調節(jié)治療方案達到治療目的［2］。為此，我科于2013年7月設計了院外血糖監(jiān)測記錄表及降糖治療病人血糖波動隨訪登記表，對門診降糖治療的糖尿病病人隨訪跟蹤，根據(jù)收集到的資料，與病人共同找出問題、實施措施并及時評價，以提高病人的血糖達標率及生活質量?，F(xiàn)報告如下。

1 隨訪記錄表的設計

1．1 降糖治療的作用與不良反應 糖尿病對人體的主要危害是各種慢性并發(fā)癥，而降糖藥物及胰島素治療是防止并發(fā)癥發(fā)生和延緩其發(fā)展的標準降糖治療之一。糖尿病病人經(jīng)常聯(lián)合使用胰島素增敏劑、阿卡波糖和二甲雙胍等藥物，由于藥物與胰島素的雙聯(lián)降糖作用，增加了血糖波動風險，易出現(xiàn)高血糖或者低血糖。根據(jù)美國糖尿病學會、加拿大糖尿病學會對低血糖的最新診斷標準，血糖≤3．9mmol／L即可診斷低血糖［3］。低血糖嚴重程度可以根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度［4］。輕度是出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，病人可自行處理；中度是出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀，病人可自行處理；重度是血糖＜2．8mmol／L，可能出現(xiàn)意識喪失，需他人協(xié)助治療。研究發(fā)現(xiàn)波動性高血糖較持續(xù)性高血糖對心血管系統(tǒng)有更嚴重的損害［5，6］。

1．2 降糖治療病人血糖波動隨訪登記表、院外血糖監(jiān)測記錄表設計依據(jù) 糖尿病病人在使用降糖藥物或胰島素時，如胰島素促分泌劑和胰島素治療會出現(xiàn)不同程度的低血糖反應。持續(xù)性的嚴重低血糖會引起意識喪失，造成永久性的神經(jīng)損傷，甚至死亡。尤其是使用降糖治療的病人，反復低血糖將導致高血糖狀態(tài)，從而增加糖尿病并發(fā)癥風險，最終降低病人的生活質量，并導致醫(yī)療花費增加。門診病人在家自我血糖監(jiān)測是對降糖治療的糖尿病病人進行有效管理的重要手段之一，更是醫(yī)生評價治療方案的依據(jù)。

1．3 降糖治療病人血糖波動隨訪登記表（見表1）

表1 降糖治療病人血糖波動隨訪登記表

1．4 院外血糖監(jiān)測記錄表（見表2）

表2 院外血糖監(jiān)測記錄表

填表時應注意以下事項：①血糖值以“●”標明實際血糖值，將各血糖值連線，體現(xiàn)血糖波動情況；②顏色區(qū)分：□當血糖值在4．5mmol／L～8．0mmol／L時標注為綠色，為血糖控制很好；□當血糖值在4．1 mmol／L～4．4mmol／L 或 8．1mmol／L～10．0 mmol／L時標注為黃色，請關注您血糖；□當血糖值在10．1mmol／L～11．0mmol／L時標注為紅色，您血糖太高了；□當血糖值＜4．0mmol／L或≥11．1mmol／L時標注為粉紅色，要看醫(yī)生了。病人根據(jù)標注范圍顏色，采取相應對策。③血糖理想值：＜60歲病人空腹血糖4．4mmol／L～7．0mmol／L，餐后2h血糖4．4 mmol／L～8．0mmol／L；＞60歲病人空腹血糖≤8 mmol／L，餐后2h≤血糖10mmol／L。④監(jiān)測頻率：如血糖穩(wěn)定，每周監(jiān)測1d，4次，包括空腹及3次餐后2h血糖；當使用胰島素、合并腹瀉、感冒等時，一天測4次～7次，包括3次空腹、3次餐后2h血糖、睡前1次。⑤特殊事件欄：記錄當天的特殊血糖值或事件。⑥自我月總結：請根據(jù)曲線對您當月的血糖控制情況進行自我評價和總結。統(tǒng)計低血糖發(fā)生次數(shù)及其原因；高血糖發(fā)生次數(shù)及其原因；下月控制目標：限制在幾次以內。

2 臨床應用

2013年8月—12月，便利選取我院門診降糖治療的糖尿病病人534例。納入標準：①根據(jù)1997年美國糖尿病協(xié)會和WHO定義的糖尿病分型和診斷標準［7］；②口服降糖藥或胰島素注射治療，自愿參與研究；③長期居住本地，可以參加定期隨訪。排除標準：①思維不清、癡呆、各種精神病病人；②惡性腫瘤病人，生活不能自理者。

糖尿病?？谱o士每周一至周五全天在糖尿病護理門診開展工作。隨訪方法：①將院外血糖監(jiān)測記錄表裝訂成冊發(fā)放給病人。?？谱o士、醫(yī)生、病人一起根據(jù)病人病情制訂血糖監(jiān)測頻率；②培訓病人血糖監(jiān)測方法、低血糖、高血糖等知識；③介紹院外血糖監(jiān)測記錄表及使用方法，包括繪制方法、怎樣進行每月自我評價和總結；④講解如何運用院外血糖監(jiān)測記錄表在家自我分析，教育注重激發(fā)病人行為改變的動機，使病人對自己的血糖值負責；⑤隨訪結束后，?？谱o士填寫降糖治療病人血糖波動隨訪登記表，一旦發(fā)現(xiàn)在家有低血糖或高血糖病人，立即將病人信息轉給專科醫(yī)生做臨床決策，確保門診病人院外血糖監(jiān)控安全。

3 效果

隨訪的534例病人中，低血糖輕度12例，占2．25%；中度4例（主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖），占0．75%；重度1例（出現(xiàn)意識喪失），占0．19%；高血糖54例，占10．11%。由于發(fā)現(xiàn)及時，病人均得到及時處理和治療。

4 討論

4．1 院外血糖監(jiān)測記錄表的應用，有效提高了病人自我監(jiān)測血糖依從性 糖尿病是一種慢性、終身性疾病，可引起多系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅病人生存質量［8，9］。自我血糖監(jiān)測是糖尿病“五駕馬車”之一，為病人和醫(yī)務人員提供動態(tài)數(shù)據(jù)，調節(jié)治療方案。病人在家不進行自我血糖監(jiān)測易導致低血糖、高血糖發(fā)生，進而引起糖尿病嚴重并發(fā)癥。院外血糖監(jiān)測記錄表直觀地反映了病人每個月血糖波動的動態(tài)變化，病人參與個人月總結環(huán)節(jié)，制訂下個月控制目標，可有效調動其積極性和控制血糖的動機，有利于病人在家自我監(jiān)測血糖的依從性。

4．2 應用院外血糖監(jiān)測記錄表的優(yōu)點和注意事項院外血糖監(jiān)測記錄表主要優(yōu)點：①以體溫單為設計思路，通過病人以“●”繪圖，形象、簡單、直觀地反映了血糖的控制情況；②加入紅、綠、黃、粉紅顏色，提醒病人關注血糖波動情況；③病人每天記錄能夠起到自我監(jiān)督作用，也可以回顧當月的血糖控制情況，與上個月曲線進行對比；④通過個人月總結，使病人積極參與到血糖控制的自我管理當中；⑤鍛煉專科護士的溝通能力和批判性思維。

應用中需要注意：①血糖監(jiān)測記錄表作為增強病人自我監(jiān)測血糖自信心的方式，在應用中需要結合病人不同學習能力、學習意愿，針對性地進行健康教育；②血糖理想值僅僅是一個理想?yún)⒖贾?，在臨床實際中應該結合病人自身情況，與?？漆t(yī)師共同制訂病人理想血糖值；③隨訪發(fā)現(xiàn)，病人因實現(xiàn)不了理想血糖值而產(chǎn)生挫敗感。比如，很多病人發(fā)現(xiàn)低血糖后會出現(xiàn)許多心理問題，如焦慮、擔憂、對生活失去樂趣等，需要專科護士具備一定的自我效能理論知識和動機性訪談技巧來調動病人積極性。因此，?？谱o士隨訪時要幫助病人再一次確認下次目標，使其能夠在實現(xiàn)目標中體驗到樂趣。

綜上所述，院外血糖監(jiān)測記錄表、降糖治療病人血糖波動隨訪登記表可直觀反映降糖治療病人的血糖波動變化，操作性強，不僅能有效地提高病人自我監(jiān)測血糖的依從性，而且能及時發(fā)現(xiàn)低血糖、高血糖，一旦發(fā)生可及時到醫(yī)院就診，保證門診病人的血糖監(jiān)控安全。同時，改進傳統(tǒng)的糖尿病治療方案中只針對血糖水平而忽略血糖波動水平的現(xiàn)狀提供新的隨訪策略，值得在臨床推廣應用。但在今后的應用中，需要結合臨床實際情況，對血糖監(jiān)測方案隨時調整，使更多病人受益。

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