趙珺燕，王永坤

張口呼吸病人由于口腔自凈能力下降、機(jī)體抵抗力降低、吞咽困難、咽反射消失、食物反流等原因，極易使病原微生物在口腔內(nèi)寄居和迅速繁殖，不僅引起口腔的局部炎癥、潰瘍、口臭等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致全身的嚴(yán)重感染［1］。而且，張口呼吸病人吸入的氣體未經(jīng)過鼻腔的加溫加濕，長時(shí)間吸入干燥的氣體可使氣道水分大量丟失，造成分泌物黏稠、纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，引起或加重缺氧、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥［2］，還可導(dǎo)致住院時(shí)間延長、增加住院費(fèi)用。張口呼吸病人采取何種濕化方式避免上述問題的發(fā)生尚無定論。本研究采用雙伺服加溫濕化器對張口呼吸病人進(jìn)行氣道濕化治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究選取2012年5月—2013年10月張口呼吸病人100例，其中男58例，女42例；年齡16歲～86歲（54．6歲±15．9歲）；腦外傷55例，腦梗死36例，老年癡呆9例。所有病人入組時(shí)均存在肺部感染，排除慢性阻塞性肺疾病病人。采用拋硬幣法隨機(jī)將病人分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組52例，對照組48例。兩組病人性別、年齡、病種比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人性別、年齡、病種分布比較

1．2 氣道濕化方法及其護(hù)理 試驗(yàn)組采用Fisher ＆Paykel雙伺服加溫濕化器（MR850）持續(xù)24h加溫濕化；對照組采用壓縮霧化吸入機(jī)持續(xù)24h霧化吸入濕化。試驗(yàn)組將氧氣濕化瓶、氧氣連接管、文丘里空氧調(diào)節(jié)閥、濕化罐入氣口依次連接，濕化罐出氣口接吸氣管路、面罩，罩于病人面部，并且將滅菌注射用水依次連接可調(diào)節(jié)輸液器，濕化罐入水口調(diào)節(jié)輸液器流速為50mL／h～80mL／h，選擇加溫濕化器的無創(chuàng)模式，進(jìn)行持續(xù)加溫濕化。對照組采用壓縮霧化吸入機(jī)持續(xù)霧化吸入，將滅菌注射用水依次連接輸液器、可調(diào)節(jié)輸液器、頭皮針（剪掉鋼針）、頭皮針尾端置入霧化器藥杯，調(diào)節(jié)流速4mL／h，霧化器面罩罩于病人面部，進(jìn)行持續(xù)霧化吸入濕化法。兩組病人均給予吸氧濃度30%～40%及胸部物理治療措施，如藥物（布地奈德、乙酰半胱氨酸等）霧化吸入、叩背、祛痰清肺儀治療，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持、保證出入量平衡。滅菌注射用水、輸液器每日更換，吸氣管道、霧化器每周更換，若被痰液污染隨時(shí)更換。

1．3 觀察指標(biāo) 比較霧化24h后口腔黏膜濕化效果、氣道評分、痰液黏稠度、氣道濕化效果、呼吸、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）變化，并觀察24 h、48h、72h不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．3．1 口腔黏膜濕化效果 采用目測法和濾紙條法。目測法將病人口腔黏膜濕化效果分為顯效、有效、無效3級［3］。顯效是指未發(fā)生口腔黏膜干裂、出血、紅腫、潰瘍中任何一種情況；無痰痂存留口腔上顎、舌面、舌根等處，或入院前已存在以上情況，治療后緩解；有效是指口腔黏膜干燥、紅腫，無出血、潰瘍形成，或入院前已存在以上情況，治療后部分好轉(zhuǎn)；無效是指病人發(fā)生口腔黏膜干燥、出血、紅腫、潰瘍，經(jīng)治療無緩解，有痰痂存留口腔上顎、舌面、舌根等處。濾紙條法是將淚液檢測濾紙條放于舌尖部，5min后取出濾紙條，2min后再觀察濾紙的濕長（mm）并記錄。評價(jià)方法：顯效：＞20mm；有效：5mm～20mm；無效：＜5mm。

1．3．2 氣道評分 參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部藥政司制定的止咳平喘藥物研究指導(dǎo)原則，將病人氣道癥狀程度分為4級評分［3］，見表2。

表2 氣道臨床癥狀嚴(yán)重程度分級

1．3．3 痰液黏稠度分級 Ⅰ度：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度：痰外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈［2］。

1．3．4 氣道濕化效果判斷 由于直接測量吸入氣體的溫度和濕度需要特殊器材，故一般根據(jù)病人痰液黏稠度及聽診肺部，結(jié)合臨床表現(xiàn)間接判斷濕化效果，分為3個(gè)等級：濕化滿意、濕化不足、濕化過度［4］。濕化滿意是指分泌物稀薄，可順利吸引或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；呼吸通暢，病人安靜。濕化不足是指痰液黏稠，不易吸引或咳出；聽診氣道內(nèi)干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁；發(fā)紺及脈氧飽和度下降等。濕化過度是指分泌物過分稀薄，需要不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁嗆咳、煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏血氧飽和度下降及心率、血壓等改變。

1．3．5 不良反應(yīng) 包括刺激性嗆咳、呼吸頻率增加5／min以上。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，對于等級資料應(yīng)用單向有序的秩和檢驗(yàn)（總體檢驗(yàn)），P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人濕化治療后口腔黏膜濕化效果比較（見表3）

表3 兩組濕化治療前后口腔黏膜濕化效果比較 例（%）

2．2 兩組病人濕化治療前后氣道評分比較（見表4）

表4 兩組濕化治療前后氣道評分比較（±s） 分

表4 兩組濕化治療前后氣道評分比較（±s） 分

時(shí)間 組別 例數(shù) 吸痰 刺激咳嗽 痰液量 痰液色澤 痰液黏稠度 肺部啰音濕化前 試驗(yàn)組 52 1．5±0．5 2．5±0．4 1．5±0．7 2．2±0．5 2．6±0．4 2．2±0．8對照組 48 1．3±0．6 2．4±0．4 1．4±0．3 2．3±0．5 2．5±0．4 2．0±0．6 t值 1．816 2．498 0．915 －1．998 2．498 1．405 P 0．072 0．014 0．363 0．048 0．014 0．163濕化后 試驗(yàn)組 52 2．5±0．3 1．4±0．5 2．7±0．3 1．4±0．5 1．1±0．5 1．4±0．6對照組 48 2．4±0．5 2．3±0．2 2．2±0．6 1．8±0．4 2．3±0．3 1．8±0．6 t值 1．224 －11．987 5．332 －4．394 －14．403 －3．331 P 0．224 0．000 0．000 0．000 0．000 0．001

2．3 兩組病人濕化治療前后氣道濕化效果、痰液黏稠

度比較（見表5）

表5 兩組濕化治療前后氣道濕化效果、痰液黏稠度比較 例（%）

2．4 兩組病人濕化治療后24h、48h、72h刺激性嗆咳、呼吸頻率增快情況比較（見表6）

表6 兩組病人不同時(shí)間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

2．5 兩組病人濕化治療前后呼吸頻率、血?dú)夥治霰容^（見表7）

3 討論

張口呼吸病人吸入氣體必須充分溫濕化，才能保持氣道黏液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上常用的對于張口呼吸的病人人工增濕方法有濕紗布遮蓋口腔、霧化吸入加濕、加熱濕化器加濕等。不論采用何種濕化方式，最終濕化目標(biāo)均是最大限度模仿上氣道溫濕化功能，使到達(dá)肺泡的氣體達(dá)到37℃、絕對濕度44mg／L、相對濕度100%（等溫飽和界面）。

表7 兩組濕化治療前后呼吸頻率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

表7 兩組濕化治療前后呼吸頻率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

組別 時(shí)間 例數(shù) 呼吸頻率／min PaO2 mmHg PaCO2 mmHg試驗(yàn)組 治療前 52 22．00±2．5 84．7±8．5 44．7±8．5治療后 52 21．00±1．4 102．4±8．3 44．6±8．7對照組 治療前 48 22．00±2．3 86．1±9．8 44．6±8．8治療后 48 23．00±1．5 91．2±9．4 45．1±8．9注：濕化前兩組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組僅呼吸頻率、PaO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3．1 口腔黏膜濕化顯效率高 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組目測法口腔黏膜濕化顯效率達(dá)86．5%，濾紙法口腔黏膜顯效率達(dá)88．5%。試驗(yàn)組采用加熱濕化器的工作原理是將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。雙伺服加溫濕化器由于可以通過自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)對吸入氣體溫度自行調(diào)節(jié)，在選擇無創(chuàng)模式可以給面罩吸氧的病人提供接近34℃、32mgH2O／L條件下的溫濕氣體［5］。因此，可以保持口腔黏膜的濕度［6］。

3．2 痰液引流通暢，黏稠度低 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組氣道評分中：濕化后肺部啰音、痰液黏稠度、痰液量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。由于自動(dòng)加溫濕化（MR850）雙伺服控制系統(tǒng)對除濕化器底座有加熱元件，而且吸氣管路中加熱絲仍可對氣體進(jìn)行加熱，最大限度保證吸入氣體溫度、濕度恒定。因此，吸入氣體溫度接近等溫飽和界面，保證氣道纖毛良好的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，促進(jìn)痰液引流，明顯改善了病人呼吸功能和低氧血癥［7］，有效避免了鼻咽部刺激癥狀和肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

3．3 動(dòng)脈血氧分壓較前改善 試驗(yàn)組與對照組治療后PaO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。本研究采用文丘里空氧混合閥。其利用氧射流產(chǎn)生的負(fù)壓從面罩側(cè)孔帶入一定量的空氣，以稀釋氧氣，達(dá)到規(guī)定氧濃度的要求［8］，因此，能提供氧濃度恒定的高流量氣體（最大流速45L／min），而且能對上氣道生理無效腔氣體進(jìn)行沖洗，最大限度減少二氧化碳重復(fù)呼吸［9］。由于這種特殊的性能，對于有二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的病人同樣適用，試驗(yàn)組病人PaCO2在濕化治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3．4 不良反應(yīng)的觀察 對照組病人采用霧化吸入進(jìn)行加濕治療24h后濕化效果不滿意率為64．6%，72h后刺激性嗆咳發(fā)生率為10．4%。護(hù)士在臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)特別關(guān)注病人有無濕化過度、刺激性嗆咳和氣道痙攣的臨床表現(xiàn)。霧化加濕是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化目的。產(chǎn)生的氣溶膠越多，濕度越大。本研究壓縮空氣霧化器霧粒平均直徑約為3．7μm，有文獻(xiàn)報(bào)道直徑在1μm～5μm的霧粒沉積大部分在小氣道內(nèi)［10］，未對肺泡內(nèi)氣體進(jìn)行濕化。另外，因其含水量較高有過度濕化的危險(xiǎn)。由于霧化器以壓縮氣體為動(dòng)力，噴出氣體由于減壓和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣體加溫的作用，吸入溫度較低的氣體可能會(huì)引起氣道痙攣、刺激性嗆咳等，因此長時(shí)間應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別注意。

4 小結(jié)

護(hù)士對張口呼吸病人的臨床護(hù)理觀察也非常重要。通過對口腔內(nèi)痰痂情況、痰液性狀、病人的肺部聽診情況、有無刺激性嗆咳、血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等綜合判斷，來評價(jià)濕化效果是否滿意，是臨床護(hù)理的重要內(nèi)容。對于張口呼吸病人口腔黏膜干燥、結(jié)痂者，口腔護(hù)理亦是保持口腔衛(wèi)生的重要方面。每日至少2次徹底口腔護(hù)理，以改善口腔內(nèi)的衛(wèi)生狀況。

氣道濕化已成為氣道管理重要內(nèi)容。氣道濕化充分，可以促進(jìn)痰液引流，降低肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，還可避免人工氣道建立，規(guī)避呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，亦可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。自動(dòng)加溫濕化器能為張口呼吸病人提供最佳溫度和濕度氣體，改善口腔黏膜濕度，痰液引流通暢，氧合改善，降低肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)士工作量，臨床上值得推廣使用。

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