駱偉萍 傅曉鳳 吳亞萍

胎兒電子監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍血流S/D比值預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床意義

駱偉萍 傅曉鳳 吳亞萍

胎兒宮內(nèi)缺氧是導(dǎo)致新生兒不良預(yù)后的重要原因，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫是非常有必要的。如何通過(guò)各種檢測(cè)手段提高胎兒窘迫診斷的正確率是非常重要的。筆者對(duì)我院168例足月分娩孕婦的胎兒電子監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈血流收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（systolic/diastolicratio，S/D）的臨床資料行回顧性分析，評(píng)估兩者對(duì)于診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的作用和價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2013年8月在我院行剖宮產(chǎn)的單胎孕婦168例，年齡18～43（29.0±3.5）歲；孕周37～42（39.0±1.5）周。其中初產(chǎn)婦162例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。根據(jù)是否有胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行分組，其中胎兒宮內(nèi)窘迫組23例，孕婦年齡29～43（30.5±2.2）歲；孕周37～41（38.6±2.1）周。無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫組145例，孕婦年齡27～38（28.7±1.6）歲；孕周38～42（39.5±1.8）周。兩組孕婦年齡及孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 入院后彩色超聲測(cè)定臍血流S/D比值；全產(chǎn)程胎兒電子監(jiān)護(hù)。采用5MHZ的SRF608型無(wú)創(chuàng)胎兒電子監(jiān)護(hù)儀（廣州三瑞公司）進(jìn)行無(wú)激惹實(shí)驗(yàn)（NST）30min，有異常者延長(zhǎng)至40min。采用3.5mHz日本AI OKA5500彩色多普勒超聲測(cè)定S/D。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）NST反應(yīng)型:基線變異頻率在6～24次/min，伴胎動(dòng)后胎心加速，持續(xù)時(shí)間＞15s，振幅增加＞15次/min；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，在吸氧、觸診等方式喚醒胎兒后重復(fù)半小時(shí)胎監(jiān)仍未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，則為無(wú)反應(yīng)型。（2）S/D＜3為正常，＞3或倒置逆向則為異常。（3）胎兒宮內(nèi)窘迫判斷：胎心率＜120次/min或＞160次/min；有晚期減速、宮縮素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)陽(yáng)性；羊水污染在Ⅱ～Ⅲ度；新生兒窒息以Apgar評(píng)分≤7分為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦S/D比值及NST結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦S/D比值及NST結(jié)果比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，S/D≥3者發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫率高于S/D＜3者，NST無(wú)反應(yīng)者發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫率高于有反應(yīng)者，差異均有著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.3704、25.2865,均P＜0.01）。S/D≥3者與NST無(wú)反應(yīng)者胎兒宮內(nèi)窘迫率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1883，P＞0.05）。

2.2 兩組孕婦不同監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 胎兒宮內(nèi)窘迫組S/D比值≥3和（或）NST無(wú)反應(yīng)型22例（95.65%），S/D比值＜3和NST反應(yīng)型3例（4.35%），無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫組分別為55例（37.93%），90例（62.07%）。S/D≥3和（或）NST無(wú)反應(yīng)者發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫率高于S/D＜3和NST反應(yīng)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.6405，P＜0.01）。

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒宮內(nèi)慢性或急性缺氧導(dǎo)致的危急狀態(tài)，通常與胎盤(pán)、臍帶及母體和胎兒本身等因素相關(guān)，不及時(shí)診斷和處理，將導(dǎo)致新生兒不同程度窒息，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致圍生兒死亡，是目前是剖宮產(chǎn)很常見(jiàn)的一個(gè)手術(shù)指征。臍動(dòng)脈是胎兒獲取氧氣和營(yíng)養(yǎng)物的唯一血管，其阻力大小是反映胎兒-胎盤(pán)循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，S/D是最常用和靈敏的多普勒指數(shù)[1]，S/D比值增高，易導(dǎo)致胎兒慢性缺氧。胎兒生長(zhǎng)受限，嚴(yán)重時(shí)比值消失甚至倒置是胎兒宮內(nèi)窘迫的較可靠指標(biāo)，不及時(shí)和有效處理可以導(dǎo)致胎死宮內(nèi)[2]。胎兒電子監(jiān)護(hù)NST是目前判斷胎兒宮內(nèi)窘迫最常用的手段，但NST的假陰性結(jié)果可能導(dǎo)致對(duì)胎兒過(guò)早進(jìn)行干預(yù)[3]，從而導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。胎兒電子監(jiān)護(hù)具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)操作性和較高的敏感性，且方便簡(jiǎn)單，有利于更好地篩選胎兒是否缺氧，NST和臍動(dòng)脈S/D比值作為最常用的兩個(gè)判斷胎兒宮內(nèi)窘迫與否的手段，前者反映了胎兒的反應(yīng)性，后者則是反映胎盤(pán)循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。NST也有假陽(yáng)性[6]，常見(jiàn)的可能導(dǎo)致其假陽(yáng)性的因素包括胎齡較小、母體應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂等藥物對(duì)胎兒的影響等，因此，在根據(jù)NST判斷有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)還需注意排除以上因素的影響[7]。臍動(dòng)脈S/D比值主要反映胎盤(pán)末梢循環(huán)阻力，同時(shí)與臍帶血管阻力和胎兒心血管功能相關(guān)，正常自中孕期臍動(dòng)脈舒張期充分增多，臍動(dòng)脈血管阻力迅速下降，一直至分娩。妊娠期嚴(yán)重妊高病、糖尿病、ICP等均可導(dǎo)致胎盤(pán)病理性改變，胎盤(pán)血液灌流量和交換功能低下，影響正常的胎兒-胎盤(pán)循環(huán)，S/ D值常常趨升高[4,5]。臍血流出阻力異常增加，預(yù)示或表明胎兒宮內(nèi)呈現(xiàn)缺氧狀態(tài)，因此臍動(dòng)脈血流S/D測(cè)定對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧具有重要意義。

研究表明，臍動(dòng)脈S/D值與胎盤(pán)功能和胎兒宮內(nèi)氧供狀態(tài)密切相關(guān)。胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的程度S/D值高低正相關(guān)[8]。足月孕婦S/D比值＞3時(shí)，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯增高，尤其是出現(xiàn)舒張末期血流缺失波型者，圍生兒死亡率可達(dá)100%。NST對(duì)胎盤(pán)功能低下、胎兒慢性低氧等具有較高敏感性，對(duì)排除干擾因素后的陰性NST需高度警惕胎兒宮內(nèi)窘迫，如NST聯(lián)合臍動(dòng)脈S/D值則具有更高的特異性。筆者中發(fā)現(xiàn)如果兩項(xiàng)檢測(cè)均正常者發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的比例明顯低于一項(xiàng)異?；騼身?xiàng)均異常者。尤其對(duì)兩項(xiàng)均異常者，提示胎兒宮內(nèi)更危急，并出現(xiàn)較高的預(yù)后不良概率。因此聯(lián)合應(yīng)用胎兒電子監(jiān)護(hù)NST和臍動(dòng)脈S/D比值能更正確預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，為臨床及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和處理提供依據(jù)，同時(shí)也可盡量減少產(chǎn)科臨床不必要的干預(yù)，降低使圍生兒死亡率和不必要的剖宮產(chǎn)，而且檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性、簡(jiǎn)便性等優(yōu)勢(shì)。

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2015-01-15）

（本文編輯：沈昱平）

311800諸暨市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科