蔡曉紅 呂慧劍 趙卡卡

中老年人瞼板腺功能障礙臨床診治探討

蔡曉紅 呂慧劍 趙卡卡

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）指瞼板腺終末導管的阻塞和/或瞼板腺分泌物異常致淚膜穩(wěn)定性下降、眼表不適等一系列眼部表現(xiàn)，據(jù)報道60歲以上亞裔人群發(fā)病率高達46.2%～69.3%[1]。由于本病的癥狀無特異性，易被臨床醫(yī)生所忽視，常誤診為慢性角結(jié)膜炎、眼疲勞等而久治不愈或加重。筆者近兩年來采用瞼板腺清潔、熱敷和按摩、人工淚液、抗炎等方法治療中老年人MGD，總體效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年2月至2013年4月本院眼科門診診治的依從性好、能堅持治療、資料完整的82例（164眼）MGD患者的資料，其中男12例，女70例；年齡39～78歲，平均（63.90±2.08）歲；發(fā)病時間10d～6年，平均（5.20±1.21）個月；均未行正規(guī)治療，能堅持治療1～3個月，隨訪時間1年以上。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要有畏光、流淚、癢、燒灼感、眼紅、干澀、異物感、眼酸痛、視力波動、視物模糊、眼疲勞、眼皮沉重感、晨睜眼困難、眨眼障礙。多數(shù)患者僅表現(xiàn)為眼癢、畏光、流淚，視物稍久后視力波動、視物模糊。

1.3 瞼板腺檢查[2-3]瞼緣充血、形狀不規(guī)則增厚或變鈍圓，瞼板腺開口周圍毛細血管擴張，瞼板腺開口突出、移位，瞼板腺分泌物質(zhì)和量改變。

1.4 淚膜破裂時間檢查（BUT） 用潤濕的熒光素試紙輕觸患者上方球結(jié)膜，囑患者輕輕眨眼數(shù)次，使熒光素在角結(jié)膜上均勻分布，平視前方，測量最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個黑斑時間，測量3次取平均值，≥10s為正常，＜10s為異常。

1.5 熒光素眼表活體染色（FL） 用潤濕熒光素試紙輕觸患者上方球結(jié)膜，眨眼后用裂隙燈鈷藍光觀察角膜及結(jié)膜囊，有無點片狀染色、有無粘絲狀分泌物。

1.6 診斷 根據(jù)謝立信、晏曉明《中國2011 MGD診斷與治療》劃分標準及患者瞼板腺脂質(zhì)擠出難易度和瞼脂的性狀、臨床表現(xiàn)作出診斷和分級，詳見表1。

表1 各級MGD的臨床癥狀及體征

1.7 治療方法 （1）輕微MGD：用熱鹽水清潔眼瞼及睫毛，按摩瞼板腺開口，保持通暢，少吃油膩食物，注意用眼衛(wèi)生，保持良好的用眼習慣（無癥狀者，在臨床檢查時發(fā)現(xiàn)，無需藥物治療,不在本文討論之列）。（2）輕度MGD：清潔眼瞼、局部熱敷、每晨按摩1次，局部點滴人工淚液（羧甲基纖維素鈉）及典必殊眼水，每晚睡前涂典必殊眼膏；（3）中、重度MGD：除早晚清潔、熱敷、按摩2次外，日間涂眼膏于下眼瞼緣，同時口服復方多西環(huán)素片0.1g，2次/d，1～3個月后根據(jù)病情判斷減量或停用。用藥期間監(jiān)測眼壓（未發(fā)現(xiàn)眼壓明顯升高病例）。

1.8 療效判斷標準 （1）治愈：眼部無刺激癥狀，擠壓瞼板腺無異常分泌物溢出，角膜熒光染色陰性，淚膜破裂時間≥10s。（2）好轉(zhuǎn)：眼部刺激癥狀緩解，擠壓瞼板腺無或少許異常分泌物，角膜熒光染色陽性較前明顯減少，淚膜破裂時間＜10s。（3）無效：眼部刺激癥狀無改善，擠壓瞼板腺分泌物異常，角膜染色無改善，淚膜破裂時間＜5s。

1.9 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，不同分級患者療效的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組患者治愈時間最短4周，最長3個月，總有效率98.8%；輕度患者治愈率明顯高于中度和重度患者，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），尤其是重度患者無一例治愈，詳見表2。

表2 各級MGD患者治療后臨床療效的比較（眼數(shù)）

3 討論

本組患者的平均年齡為（63.9±2.08）歲，多為雙眼發(fā)病，女性居多，原因可能是隨著年齡增大，患者體內(nèi)雄激素水平下降，引起瞼板腺功能降低，易導致MGD[4]。隨經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，我國已步入老齡化社會，中老年人對眼健康的要求也不斷提高，因眼部不適而就診的中老年患者越來越多，他們大多因畏光、流淚、眼癢、眼干、視力波動、視物模糊等不適就診，而常規(guī)檢查反映為主觀癥狀重于客觀表現(xiàn)時，須重視對瞼緣及瞼板腺的檢查，其中瞼緣檢查是MGD臨床診斷的重要方法[1]，檢查內(nèi)容包括瞼緣有無充血、瞼板腺開口周圍毛細血管有無擴張、瞼緣是否變圓鈍、瞼板腺開口分泌物有無異常、瞼緣皮膚黏膜交界線是否前移等；而BUT、FL等檢查可進一步明確MGD的診斷。臨床檢查可以發(fā)現(xiàn)，患者瞼緣常充血、不規(guī)則、鈍圓，腺體開口周圍毛細血管擴張，瞼板腺開口脂狀突出或數(shù)量減少，常有黃白色奶油樣或黃色固態(tài)分泌物阻塞開口，結(jié)膜囊內(nèi)有粘絲狀或泡沫狀或顆粒狀分泌物，皮膚黏膜交界線前移。盡管MGD病因復雜（可能與自身免疫、性激素異常等因素有關(guān)），治療上也缺乏簡單易行的有效方法，但目前仍主要采用綜合治療包括物理治療和藥物治療，其中局部物理治療包括眼瞼的局部熱敷和清潔。利用熱敷增加局部溫度，可使腺管內(nèi)脂質(zhì)融解易流動和排出。清潔可以清除睫毛根部和瞼板腺開口處的蠟質(zhì)，減少刺激和防止繼發(fā)感染。藥物治療包括局部使用藥物如非甾體類激素、皮質(zhì)類固醇激素、抗生素、人工淚液等眼水；對于病情嚴重者，還需全身使用藥物如四環(huán)素、復方多西環(huán)素片等四環(huán)素族類藥物，其目的是抑制脂肪酶的活性，減少瞼板腺游離脂肪酸的產(chǎn)生[5]。瞼板腺功能障礙的根本原因是阻塞，促使腺管通暢是治療本病的主要目的，而物理治療可促使腺管開放、通暢，因此物理治療不可缺少。全身用藥需要患者堅持持續(xù)用藥1個月以上，中途停藥者往往是由于胃腸道反應(yīng)較明顯而無法堅持，適當服用胃腸道黏膜保護劑可以減輕不良反應(yīng)而避免中途停藥。

中老年人MGD發(fā)病率高，常引起眼表異常和視力下降，由于目前對MGD的認識不足加之診斷標準不明確，易誤診、漏診。誤診、漏診的原因可細分為以下幾類：（1）MGD相關(guān)癥狀無特異性，如異物感、流淚、癢、干燥感、視力波動、視疲勞、眼皮沉重感等癥狀可能與慢性結(jié)膜炎、沙眼、病毒性角結(jié)膜炎、眼疲勞等眼疾相似。（2）病史詢問欠詳細及缺乏全面分析，如有些患者有明確的晨重暮輕（早晨起床時睜眼乏力、眼皮沉重感，待洗漱及午后上述不適減輕或消失），這與因用眼久后眼疲勞的疲乏特點不相符。（3）忽視瞼板腺功能障礙的臨床診斷檢查（瞼板腺開口及BUT）。臨床醫(yī)生遇中老年患者行眼部疾病檢查時應(yīng)仔細觀察瞼緣狀態(tài)和瞼板腺開口及分泌物的情況，明確瞼板腺的功能，有懷疑者應(yīng)進一步檢查淚膜的功能以明確診斷、及時治療。尤其瞼緣的檢查，因瞼緣異常是診斷MGD的首要條件。瞼板腺等常規(guī)檢查可在裂隙燈下完成，使用的設(shè)備簡單，對技術(shù)要求不高，費用低廉，基層醫(yī)院完全有條件開展。此外，清潔、熱敷、按摩治療無需儀器和設(shè)備，值得臨床推廣和應(yīng)用。

MGD為慢性疾病，嚴重者難以徹底治愈；因治療時間長，治療前須與患者做好溝通工作，以獲得良好的依從性。輕度患者治愈率高，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。從本組患者的治療結(jié)果可以看到，輕度患者依從性好、癥狀輕，治療時間短、治愈率高；而中重度患者治療時間長、治愈率低，對于這些患者是否還需要堅持治療或改進治療方法，有待大家共同思考和研究。

[1]梁慶豐,董潔,王寧利.瞼板腺功能障礙患者白內(nèi)障圍手術(shù)期需要關(guān)注的問題及對策[J].中華眼科雜志,2014,50(4):244-246.

[2]沈曉璐,劉焰.瞼板腺功能障礙性干眼的臨床檢查[J].眼科新進展,2008, 28(2):157-159.

[3]張興儒,李青松,周歡明,等.瞼板腺功能異常[J].中華眼科雜志,2011,47 (1):74.

[4]林惠玉.蒸發(fā)過強型干眼誘發(fā)因素研究進展[J].眼科研究,2010,28: 684-687.

[5]覃冬菊,劉輝,徐建江.腺管探通術(shù)治療瞼板腺功能障礙的臨床觀察[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2014,16(10):615-621.

2014-05-16）

（本文編輯：沈叔洪）

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