譚素仙 徐蓉 邵翠萍 張馳 鄭利鋒

降低照顧者無望感對預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的作用研究

譚素仙 徐蓉 邵翠萍 張馳 鄭利鋒

照顧者即為需要照顧的患者提供照顧的人，其承擔(dān)著繁重的照顧任務(wù)與經(jīng)濟(jì)壓力。有報(bào)道稱，照顧慢性病的照顧者，其無望感發(fā)生率為53.9%[1]。照顧者焦慮等負(fù)性情緒不僅影響其自身的健康，而且也會(huì)影響到患者的情緒及康復(fù)[2]。而抑郁癥具有高復(fù)發(fā)率、高自殺率、高發(fā)病率的特點(diǎn)，并有慢性化趨勢。照顧者的情緒與抑郁癥患者的情緒又相互影響。因此，筆者對降低照顧者無望感以提高患者家庭支持、預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)作了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年6月到2013年6月第2次在我院住院的抑郁癥患者80例，男35例，女45例；年齡18～60歲，平均（37.83±10.02）歲。根據(jù)患者入院日期的單雙號(hào)將患者分為觀察組40例和對照組40例；觀察組男16例，女24例，平均年齡（36.34±9.52）歲，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[3]評分（31.05±3.76）分；對照組男19例，女21例，平均年齡（38.64±8.56）歲；HAMD評分（30.35±4.25）分。兩組間疾病嚴(yán)重程度（抑郁癥患者的抑郁程度）、性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。同時(shí)選取抑郁癥患者對應(yīng)照顧者80例，男24例，女56例，年齡31～60歲，平均（51.32±3.78）歲。觀察組男11例，女29例，平均年齡（50.21±2.12）歲，文化程度初中19例，高中16例，大學(xué)及以上5例；對照組男13例，女27例，平均年齡（52.43±1.96）歲，文化程度初中22例，高中14例，大學(xué)及以上4例。照顧者的觀察組和對照組性別、年齡、文化程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 抑郁癥患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國精神疾病與分類標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3)中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并第2次住院者；（2）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。抑郁癥患者排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙或與非成癮物質(zhì)所致抑郁。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60歲；（2）文化程度≥初中；（3）為患者的主要照顧者，且是直系親屬（配偶、父母及子女）；（4）照顧患者≥4h/d；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病。（2）心理疾病。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師1位、主治醫(yī)師2位及主管護(hù)師2位組成干預(yù)小組。本小組成員均有5年以上精神科工作經(jīng)歷，且接受統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括訪談技巧、電話干預(yù)技巧、問卷填寫指導(dǎo)等，所有成員經(jīng)考核合格后才參與本研究。干預(yù)方法：（1）干預(yù)組成員在患者入院時(shí)深入訪談?wù)疹櫿?，了解患者及照顧者的性格、家庭成員和家庭情況；本次發(fā)病原因；告知照顧者抑郁癥發(fā)病原因、易反復(fù)發(fā)作的特性、復(fù)發(fā)的各種影響因素、預(yù)防復(fù)發(fā)的措施、家庭支持的重要性等，出院時(shí)再次告知相關(guān)注意事項(xiàng)。（2）照顧者填寫B(tài)eck無望量表（Beck hopelessness scale，BHS）[5]，分值高于正常值（3分）的照顧者給予心理疏導(dǎo)。（3）患者填寫家庭支持量表（perceived social support from family scale，PSS-Fa）[6]。（4）患者出院后電話隨訪照顧者，詢問照顧者心態(tài)、有無負(fù)性事件發(fā)生，要求照顧者關(guān)注患者病情、服藥情況、負(fù)性事件及心理動(dòng)態(tài)等。（5）建立照顧者QQ群，讓照顧者相互交流、鼓勵(lì)，干預(yù)小組成員及時(shí)回復(fù)照顧者的各種問題，包括患者的疾病、治療、病情波動(dòng)跡象、心理變化及照顧者的情緒、對患者的態(tài)度等，發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒的照顧者及時(shí)給予電話回訪，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3.2 對照組 對抑郁癥患者及照顧者進(jìn)行常規(guī)的出入院指導(dǎo)和隨訪觀察，應(yīng)答患者及照顧者自發(fā)的電話咨詢，不進(jìn)行主動(dòng)的電話隨訪、訪談及建立照顧者的QQ群。照顧者填寫B(tài)HS，患者填寫PSS-Fa。不給予任何干預(yù)。

1.4 測量工具

1.4.1 BHS 該量表用于測評照顧者的無助感及對未來消極、悲觀的預(yù)期水平，共20個(gè)條目，采用0～1分的2級評分法，總分0～20分，得分越高表明無望感越強(qiáng)，其中0～3分為正常、4～8分為輕度無望、9～14分為中度無望、≥15分為重度無望。分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年照顧者的無望感。

1.4.2 PSS-Fa 該量表由美國 Procidano和HeUer設(shè)計(jì)，用于評定抑郁癥患者的家庭支持水平。由15個(gè)條目組成，答案為“是”得1分，答案為“否”得0分，總分0～15分。根據(jù)得分情況，將家庭支持水平分為低（0～5分）、中（6～10分）、高（11～15分）3個(gè)等級，得分越高表明家庭支持水平越高。分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、1年評估抑郁癥患者的家庭支持水平變化。

1.4.3 HAMD 該量表可以評價(jià)病情的嚴(yán)重程度及治療效果。本研究采用24項(xiàng)的版本。這項(xiàng)量表由經(jīng)過培訓(xùn)的2位評定者對患者進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后2位評定者分別獨(dú)立評分，結(jié)果不一致時(shí)討論決定?？偡郑?分，正常；總分在8～20分，可能有抑郁癥；總分在20～35分：肯定有抑郁癥；總分＞35分，嚴(yán)重抑郁癥。分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年抑郁癥患者的抑郁水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 樣本量脫落情況 對照組中1例患者在干預(yù)后1個(gè)月因去外地工作而退出研究，該患者的照顧者也退出本研究。

2.2 干預(yù)前后照顧者BHS的比較 干預(yù)前，觀察組照顧者和對照組照顧者BHS分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組的照顧者BHS分值明顯降低，并隨著干預(yù)時(shí)間的增加，BHS分值也逐漸下降；干預(yù)6個(gè)月、1年，觀察組照顧者和對照組照顧者BHS分值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 干預(yù)前后照顧者BHS的比較（分）

2.3 干預(yù)前后抑郁癥患者PSS-Fa的比較 干預(yù)前，觀察組和對照組抑郁癥患者的PSS-Fa分值差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組PSS-Fa分值較干預(yù)前明顯提高，對照組分值隨時(shí)間增長呈下降趨勢；干預(yù)6個(gè)月、1年，觀察組和對照組抑郁癥患者的PSS-Fa分值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 干預(yù)前后抑郁癥患者PSS-Fa的比較（分）

2.4 干預(yù)前后患者HAMD的比較 干預(yù)前，觀察組和對照組抑郁癥患者的HAMD分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組HAMD分值較干預(yù)前降低；對照組經(jīng)過治療，6個(gè)月得分降低，1年后得分又升高；干預(yù)6個(gè)月、1年，觀察組和對照組抑郁癥患者的HAMD分值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 干預(yù)前后患者HAMD的比較（分）

3 討論

有報(bào)道稱慢性病患者的照顧者容易產(chǎn)生無望感，甚至抑郁等癥狀[7]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)后，觀察組的照顧者無望感降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是：慢性病如抑郁癥患者，患者本人長期處于負(fù)性情緒，覺得整個(gè)世界是灰暗的，生活沒有意思，對未來缺少希望等，照顧者為患者做出很多犧牲，但患者依舊不容易改變心態(tài)，經(jīng)常不聽從照顧者的建議、不遵囑服藥等，而且病情反復(fù)發(fā)作，不僅給照顧者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也帶來照顧者較重的精神負(fù)擔(dān)。久而久之，患者與照顧者均陷入負(fù)性情緒中，容易對疾病產(chǎn)生無望的念頭。而本研究不僅對抑郁者患者進(jìn)行積極治療、充分關(guān)注，且采用訪談、電話隨訪照顧者，建立照顧者間的QQ群進(jìn)行交流、相互鼓勵(lì)和專業(yè)人員的及時(shí)答疑、心理疏導(dǎo)等，使得照顧者建立一種信念，對抑郁癥患者能夠全身心地予以關(guān)注，對患者疾病的康復(fù)樹立信心，充滿希望，覺得自己和家人未被社會(huì)所拋棄，會(huì)得到許多人的支持和幫助，從而降低照顧者的無望感。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者家庭支持水平提高，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是：干預(yù)后照顧者無望感降低，在照顧患者時(shí)不再表現(xiàn)得很無奈，會(huì)試圖通過自己的方式和掌握的知識(shí)告訴患者病情是完全可以控制、預(yù)防的，人生是美好的；營造一種良好的家庭氛圍，使患者降低自己是家庭負(fù)擔(dān)的負(fù)罪感，增強(qiáng)對疾病康復(fù)的信心，從而更加積極地配合治療，而良好的治療效果又進(jìn)一步增加患者及照顧者的信心，并形成良性循環(huán)和良好的家庭支持系統(tǒng)。

經(jīng)過干預(yù)，觀察組抑郁得分降低，患者基本無抑郁癥狀。而對照組經(jīng)過治療，6個(gè)月測評，分值下降較明顯，1年后抑郁得分重新升高；干預(yù)1年后，觀察組因重度抑郁重新入院1例，對照組因重度抑郁重新入院8例。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是：對照組經(jīng)過藥物治療，6個(gè)月后抑郁癥狀好轉(zhuǎn)，而后由于得不到家庭很好的支持，患者本人由于經(jīng)濟(jì)、對疾病的認(rèn)識(shí)不足等原因又間斷服藥甚至直接停藥，因此1年后抑郁評分又再度升高，疾病再次復(fù)發(fā)。

抑郁癥的發(fā)生是多源性因素作用的結(jié)果，其中，文化程度、家庭環(huán)境、日常生活占主要作用，并會(huì)隨著年齡的增長顯得更加重要[8-9]。本研究正是通過降低照顧者的無望感，提高家庭支持水平，創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境，使得患者抑郁癥的復(fù)發(fā)率降低。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

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2014-09-08）

324000衢州市第三醫(yī)院精神科

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