方平 陳小非 王靜玉

●診治分析

一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)用于胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

方平 陳小非 王靜玉

胃癌術(shù)后疼痛既影響患者情緒，也影響患者術(shù)后的恢復(fù)，越來越多的患者要求在住院期間尤其是手術(shù)后進行有效的疼痛干預(yù)。一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是應(yīng)用于術(shù)后疼痛治療的新方法，即術(shù)者在關(guān)閉皮下組織前將羅哌卡因注入一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的泵體內(nèi)，通過在切口部位持續(xù)滲透局部麻醉藥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。此方法較全身麻醉具有針對性強、對整體影響小、不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點[1]。本研究通過對一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)和靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA）的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的比較，評價一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的有效性和安全性，旨在為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院外一科2013年行胃癌根治手術(shù)的患者60例，男17例，女43例，年齡55～65歲，均為上腹正中切口，長約15～20cm；ASAⅠ～Ⅱ級。排除有麻醉藥物過敏、肥胖（BMI＞30）、慢性疼痛長期服用鎮(zhèn)痛藥、精神病史、心肺功能不全和術(shù)前有炎癥反應(yīng)者。采用隨機數(shù)字法分為實驗組和對照組，每組30例，兩組患者性別、年齡、身高、體重、切口長度、手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基本情況及切口長度比較

1.2 使用設(shè)備及配方 一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)為北京泰科博曼醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品，規(guī)格型號TJPS120-1-100-2，我院使用配方為0.2%鹽酸羅哌卡因總量200ml，以5ml/h速度泵注；PCA由上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)，型號YX-2G，使用配方為舒芬太尼（2μg/kg）加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，術(shù)后以2ml/h速度經(jīng)靜脈泵注，患者根據(jù)鎮(zhèn)痛需要追加鎮(zhèn)痛藥（每次0.5ml，鎖定時間為15min）。PCA鎮(zhèn)痛泵使用配方由與實驗無關(guān)的麻醉醫(yī)師配備，數(shù)據(jù)采集和實驗設(shè)計者均保持雙盲原則。

1.3 兩組麻醉與鎮(zhèn)痛方法 實驗組患者術(shù)后使用一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)和PCA；對照組患者僅使用PCA。所有患者入手術(shù)室開放靜脈接心電監(jiān)護設(shè)備，監(jiān)測患者ECG、Bp、SpO2、HR，麻醉采用咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫溴銨1mg/kg，2min后行氣管插管。術(shù)中均以丙泊酚6mg/（kg·h），羅庫溴銨0.5mg/（kg·h）維持合適麻醉深度，至手術(shù)結(jié)束前15～20min給予5μg舒芬太尼負荷劑量。實驗組由于使用一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)需在手術(shù)結(jié)束前將局部麻醉泵的多細孔導(dǎo)管部分置入患者皮下組織深層。具體方法：關(guān)閉腹膜后將空心套管針移出穿刺針護套，在距離傷口3～5cm處斜刺至患者傷口，握住穿刺針T型鞘，將穿刺針抽出；滲透導(dǎo)管通過T型鞘置入患者傷口處，直到滲透導(dǎo)管在傷口處可見，然后拔出T型鞘，將其撕開脫離導(dǎo)管；將滲透導(dǎo)管在傷口適當(dāng)位置放置完畢后；連接滲透導(dǎo)管的管座與輸注泵的接頭，打開止流夾確認藥液可以正常輸送后關(guān)閉止流夾，待手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后，兩組分別開始輸注鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo) （1）采用VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）分別記錄患者在術(shù)后6、8、12、24、40h的鎮(zhèn)痛評分：0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。（2）術(shù)后疼痛控制滿意度評分（1～4分）：1分：不滿意；2分：還算滿意；3分：滿意；4分：非常滿意。（3）記錄術(shù)后患者40h內(nèi)使用舒芬太尼總量。（4）術(shù)后有無惡心、嘔吐（1～3分）：1分：無惡心、嘔吐；2分：有惡心無嘔吐；3分：有惡心、嘔吐。（5）是否有并發(fā)癥：呼吸抑制、切口滲出、紅腫、感染、皮膚瘙癢等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M (Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較[M（Q），分]

由表2可見，兩組患者術(shù)后6、8、12、24、40h各時點的VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛控制滿意度評分比較 實驗組為3.0（2.0）分，對照組為3.0（1.0）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后40h內(nèi)使用舒芬太尼用量比較 實驗組（50.32±32.21）mg，對照組（90.50±62.01）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐評分比較 實驗組1.0（1.0）分，對照組2.0（2.0）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 實驗組有1例患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥自切口滲出現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)并更換敷料后，未發(fā)生切口紅腫、感染，最終達到甲級愈合。其余患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、切口紅腫、感染、影響活動、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。

3 討論

舒芬太尼是一種新合成的強效靜脈鎮(zhèn)痛藥，它選擇性拮抗μ受體，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的人工合成類阿片藥，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍，較芬太尼鎮(zhèn)痛時間長（1～2倍），同時鎮(zhèn)靜作用也強于芬太尼。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法使用阿片類藥物（舒芬太尼）為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵來完成，但對于上腹部患者來說術(shù)后疼痛最主要來源是手術(shù)切口的疼痛[2]。這種為了解決局部的疼痛而進行全身用藥的方法是有效的，但也易出現(xiàn)諸如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[3]。一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是專門針對切口疼痛的裝置，它通過阻斷傷害性感受到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)而減輕疼痛并且減少了阿片類藥物舒芬太尼的使用量，降低了惡心、嘔吐的發(fā)生率。我們的實驗結(jié)果也印證了這點。

患者在胃癌術(shù)后不僅要求無痛，更需要盡早恢復(fù)胃腸功能。本研究顯示對照組的惡心、嘔吐發(fā)生率比試驗組高，其原因有胃癌術(shù)后由于腹腔內(nèi)解剖位置的改變，胃腸道的創(chuàng)傷使部分神經(jīng)支配被阻斷和胃腸神經(jīng)激素紊亂，導(dǎo)致手術(shù)后胃腸動力受到抑制。舒芬太尼雖然是常用且效果確切的阿片類強效鎮(zhèn)痛藥之一，但同時也增加一些諸如呼吸抑制、惡心、嘔吐、胃腸道及膀胱肌抑制等風(fēng)險。文獻表明阿片類藥物如舒芬太尼有抑制胃腸道蠕動，降低圍術(shù)期免疫功能等風(fēng)險[4-7]。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，麻醉效果與布比卡因相似，但毒性卻明顯弱于后者，目前已在臨床上廣泛用于神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉中。它在低濃度下（0.20%～0.48%）通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，但對運動神經(jīng)影響小。通過腹膜吸收入循環(huán)既抑制了炎癥反應(yīng)又能促進胃腸道動力恢復(fù)，同時局部麻醉藥切口持續(xù)浸潤還可以增加切口灌注和氧合反應(yīng)以促進切口愈合[5-7]。雖然我們沒有在實驗中對羅哌卡因的濃度進行監(jiān)測，但已有的文獻表明即使是在不稀釋的情況下使用0.5%的羅哌卡因的血漿濃度也遠在其毒性閾值之下[8]。

要達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，對切口鎮(zhèn)痛泵的放置是有一定的要求。我們的經(jīng)驗是將多細孔導(dǎo)管放置于皮下組織深層或腹膜外肌層，既可以讓局麻藥充分浸潤組織又可以避免藥物外滲影響傷口愈合。對于使用局部麻醉鎮(zhèn)痛1例患者切口出現(xiàn)滲液現(xiàn)象，分析主要原因為導(dǎo)管放置與患者皮下脂肪厚度有關(guān)。我們觀察發(fā)現(xiàn)：給藥導(dǎo)管置于腹膜前層或肌肉層以及置于較厚的皮下脂肪層中，鎮(zhèn)痛藥物被吸收徹底不易外滲。但消瘦患者或因病導(dǎo)致營養(yǎng)不良患者，肌肉與皮下脂肪組織均較薄，藥物相對容易滲出切口外，則應(yīng)選擇流量較小的滲透導(dǎo)管。但即使這樣，只要及時更換敷料，保持切口清潔，一般不會導(dǎo)致切口感染與切口延遲愈合。在局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的使用過程中，還應(yīng)留意其他異常情況，如血塊阻塞部分微孔、導(dǎo)管脫出或扭曲等均可影響鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)注意避免。當(dāng)然，本研究有一定局限性。其一樣本量不夠大，有待多中心、大樣本進一步證實。其二我們只收集了患者的靜息痛數(shù)據(jù)而沒有研究運動痛，待進一步完善疼痛評估。其三使用局部浸潤麻醉后患者切口可能會有少許滲出，同時彈性泵以固定的速率進行注藥無法自控，期待釋放技術(shù)的改進?？傊?，一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)用于胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種新型鎮(zhèn)痛模式。在保證良好的鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，對整體影響小，減少了阿片類藥物使用劑量及不良反應(yīng)，可作為術(shù)后疼痛管理的選擇之一。

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2014-03-10）

（本文編輯：沈昱平）

315400寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科

方平，E-mail：fangping7459@sohu.com