王曉鋒

重型顱腦損傷并發(fā)急性肺損傷的危險(xiǎn)因素分析

王曉鋒

目的鉬揭示重型顱腦損傷（STBI）并發(fā)急性肺損傷（ALI）的危險(xiǎn)因素。方法 收集145例STB1患者，記錄性別、年齡、ALI、格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、瞳孔散大等資料，檢測(cè)血漿D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和纖維蛋白原濃度，統(tǒng)計(jì)分析ALT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 二分類(lèi)logistic回歸分析顯示，GCS評(píng)分及血漿CRP濃度是STBI并發(fā)ALI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示，GCS評(píng)分及血漿CRP濃度可顯著預(yù)測(cè)STBI并發(fā)ALI。結(jié)論 GCS評(píng)分及血漿CRP濃度可獨(dú)立預(yù)測(cè)STBI并發(fā)ALI。

重型顱腦損傷 急性肺損傷 危險(xiǎn)因素

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）病死率高，常合并其他器官損傷[1]。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)于STBI后[2]。ALI是STBI患者腦組織缺氧的重要原因[3]，是STBI患者死亡和神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此，早期識(shí)別STBI并發(fā)ALI的危險(xiǎn)因素，從而指導(dǎo)臨床治療，對(duì)于提高STBI救治水平具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年4月至2014年12月本院收治的STBI、格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分＜9患者共145例，男83例，女62例，年齡18～76（39.3±14.0）歲；外傷到入院時(shí)間0.8～24（7.4±5.4）h；入院時(shí)GCS評(píng)分3～8（5.5±1.6）分；瞳孔散大39例（26.9%），蛛網(wǎng)膜下腔出血85例（58.6%），中線移位（＞5mm）73例（50.3%），環(huán)池模糊或消失46例（31.7%），外傷性腦梗死18例（12.4%），進(jìn)展性出血性損傷24例（16.6%），急性創(chuàng)傷性凝血病50例（34.5%），急診手術(shù)治療72例（49.7%），誤吸病史44例（30.3%）。所用患者均除外既往嚴(yán)重腦外傷、腦中風(fēng)、心、肝、肺、腎等器官重大疾病史及其它部位嚴(yán)重外傷。

1.2 ALI診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有發(fā)病的高危因素；（2）急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；（3）胸部X線檢查顯示雙肺浸潤(rùn)陰影；（4）肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫；（5）血氧分壓/吸氧濃度的比值≤300mmHg[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 抽取STBI患者外傷后24h內(nèi)靜脈血。血漿離心后儲(chǔ)存在-20℃環(huán)境中。采用ELISA法分批測(cè)定血漿D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和纖維蛋白原濃度，試劑盒由上海門(mén)捷生物技術(shù)公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類(lèi)logistic回歸，采用ROC曲線評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)ALI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組STBI患者發(fā)生ALI 42例（29.0%），均在外傷后第1天到第3周發(fā)生，以第1周最常見(jiàn)，共30例（20.7%）。本組血漿CRP 7.0～22.4（13.9±3.4）mg/L；血漿D-二聚體濃度1.4～3.3（2.2±0.5）mg/L和血漿纖維蛋白原濃度1.4～5.7（3.8±1.0）g/L。

2.2 STBI患者并發(fā)ALI的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 STBI患者并發(fā)ALI的單因素分析[例（%）]

由表1可見(jiàn)，STBI患者ALI發(fā)生與入院時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、環(huán)池模糊或消失、中線移位（＞5mm）、進(jìn)展性出血性損傷、外傷性腦梗死、急性創(chuàng)傷性凝血病、誤吸病史及血漿CRP濃度相關(guān)（P＜0.05或0.01）。

2.3 STBI患者并發(fā)ALI的多因素分析 把單因素分析中具有顯著差異的變量：入院時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、環(huán)池模糊或消失、中線移位（＞5mm）、進(jìn)展性出血性損傷、外傷性腦梗死、急性創(chuàng)傷性凝血病、誤吸病史及血漿CRP濃度引入二分類(lèi)logistic回歸模型，得出入院時(shí)GCS評(píng)分和血漿CRP濃度是ALI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2。

表2 STBI患者并發(fā)ALI的多因素分析

2.4 STBI患者并發(fā)ALI的ROC曲線分析 入院時(shí)GCS評(píng)分可顯著預(yù)測(cè)ALI的發(fā)生（AUC=0.873，95%CI=0.808～0.922，P＜0.01），且確定GCS評(píng)分＜4分，預(yù)測(cè)ALI的發(fā)生有78.6%的靈敏度和89.3%的特異度；入院時(shí)血漿CRP濃度可顯著預(yù)測(cè)ALI的發(fā)生（AUC=0.787，95%CI= 0.711～0.851，P＜0.01），且確定血漿CRP濃度＞14.6mg/L，預(yù)測(cè)ALI的發(fā)生有71.4%的靈敏度和68.9%的特異度。

3 討論

STBI是一種復(fù)雜的外傷形式，可以并發(fā)全身自主神經(jīng)功能紊亂及急性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，甚至多器官功能衰竭[5]。ALI是由各種原因引起的肺組織病理改變而出現(xiàn)的臨床綜合征，表現(xiàn)為肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞損傷，從而繼發(fā)廣泛肺水腫和微小肺不張，臨床上出現(xiàn)低氧血癥和呼吸急促[6]。STBI后ALI的發(fā)生率約30%[7]，本組患者ALI發(fā)生率為28.9%。STBI后ALI的發(fā)生與腦外傷后顱內(nèi)壓增高所致交感神經(jīng)興奮性增加和急性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]。ALI可導(dǎo)致STBI患者腦組織缺氧，增加STBI患者病死率，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)[2-3]。因此，早期預(yù)測(cè)ALI從而指導(dǎo)臨床治療對(duì)提高STBI具有重要意義。

目前，有關(guān)STBI后ALI的預(yù)測(cè)因素研究較少。有研究顯示，外周血IL-8、IL-10、TNF-alpha和腦鈉肽等因子濃度可早期預(yù)測(cè)STBI后ALI的發(fā)生[9]，但該研究采用了單因素分析及沒(méi)有納入臨床資料。最近也有研究發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分和血漿Clara細(xì)胞蛋白濃度是STBI后ALI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，但該研究涉及的指標(biāo)Clara細(xì)胞蛋白并非臨床常規(guī)開(kāi)展的檢測(cè)指標(biāo)，因此，其臨床應(yīng)用價(jià)值有限。本研究納入性別、年齡、外傷到入院時(shí)間、GCS評(píng)分、瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線移位、環(huán)池模糊或消失、外傷性腦梗死、進(jìn)展性出血性損傷、急性創(chuàng)傷性凝血病、誤吸病史等多量臨床資料，同時(shí)也把D-二聚體、CRP和纖維蛋白原等臨床常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)合并研究，采用單因素篩查，多因素分析驗(yàn)證揭示STBI并發(fā)ALI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而使研究結(jié)果更具可靠性和臨床使用性。

本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、環(huán)池模糊或消失、中線移位（＞5mm）、進(jìn)展性出血性損傷、外傷性腦梗死、急性創(chuàng)傷性凝血病、誤吸病史及血漿CRP濃度與STBI并發(fā)ALI密切相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡與ALI發(fā)生密切相關(guān)[2]，但本研究發(fā)現(xiàn)年齡與ALI發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性，這可能與本研究排除了具有腦中風(fēng)、心、肝、肺、腎等器官重大疾病史的高齡患者有關(guān)。本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)入院時(shí)GCS評(píng)分及血漿CRP濃度是STBI后ALI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GCS評(píng)分是目前可以準(zhǔn)確反映STBI患者受傷程度的主要指標(biāo)[10]，而CRP是急性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，參與STBI發(fā)生發(fā)展的病理生理過(guò)程[11]。這可能是入院時(shí)GCS評(píng)分及血漿CRP濃度成為STBI并發(fā)ALI危險(xiǎn)因素的原因。本研究采用ROC曲線從另外一個(gè)角度也證實(shí)了入院時(shí)GCS評(píng)分及血漿CRP濃度對(duì)STBI并發(fā)ALI具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)確定入院時(shí)GCS評(píng)分＜4分及血漿CRP濃度＞14.6mg/L，對(duì)預(yù)測(cè)STBI后ALI發(fā)生有較高的靈敏度和特異度。

綜上所述，入院時(shí)GCS評(píng)分及血漿CRP濃度可早期預(yù)測(cè)STBI后ALI，且有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床評(píng)估入院時(shí)GCS評(píng)分或臨床檢測(cè)血漿CRP濃度可指導(dǎo)臨床對(duì)STBI治療進(jìn)行干預(yù)，從而降低STBI后ALI的發(fā)生率，提高STBI的救治率。

[1]Koskinen LO,O livecrona M,Grande PO.Severe traum atic b rain injurym anagem ent and c linicaloutcom e using the Lund concep t [J].Neuroscience,2014,283(3):245-255.

[2]Rincon F,Ghosh S,Dey S,etal.Impactofacute lung injury and acute resp iratory d istress synd rom e after traumatic b rain injury in the United States[J].Neurosurgery,2012,71(4):795-803.

[3]Oddo M,Nduom E,Frangos S,eta l.Acute lung injury is an independent risk factor for b rain hypoxia after severe traumatic b rain injury[J].Neurosurgery,2010,67(2):338-344.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(5):430-435.

[5]Vermeij JD,Aslam iH,Fluiter K,etal.Traumatic b rain injury in rats induces lung injury and system ic immune supp ression[J].JNeurotrauma,2013,30(24):2073-2079.

[6]Bhadade RR,de Souza RA,Harde M J,etal.Clinicalcharacteristics and outcomes of patients with acute lung injury and ARDS [J].JPostg rad Med,2011,57(4):286-290.

[7]楊松斌,呂慶偉,周晶,等.血漿Clara細(xì)胞蛋白濃度與重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)急性肺損傷的相關(guān)分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(30):248-251.

[8]Lou M,Chen X,Wang K,etal.Increased intracranial p ressure is associated w ith the developmentofacute lung injury following severe traumatic b rain injury[J].Clin NeurolNeurosurg,2013,115(7): 904-908.

[9]FremontRD,Koyama T,Calfee C S,etal.Acute lung injury in patientswith traumatic injuries:utility ofa panelofbiomarkers for diagnosis and pathogenesis[J].JTrauma,2010,68(5):1121-1127.

[10]Xu G,Hu B,Chen G,etal.Analysis ofb lood trace elements and biochem ical indexes levels in severe craniocerebral trauma adultsw ith Glasgow coma scale and injury severity score[J].Bio Trace Elem Res,2015,164(2):192-197.

[11]Hui L,Shen F,Chang H,et al.Effects of ulinastatin on cereb ral oxygenmetabolism and CRP levels in patients w ith severe traum atic b rain injury[J].Exp TherMed,2014,7(6):1683-1686.

Risk factors of acute lung injury induced by severe brain trauma WANG Xiaofeng.

Department of Neurosurgery,the Fourth People's Hospital of Xiaoshan District,Hangzhou 311225,China

Objective To analyze risk factors of acute lung injury induced by severe brain trauma.Methods One hund red and forty five patients w ith severe traumatic b rain injury were inc luded in analysis.The gender,age,acute lung injury, Glasgow coma scale score and dilation of pupilwere recorded.Plasma D-d imer,C-reactive p rotein and fibrinogen concentrations weremeasured.The risk factors ofacute lung injury was analyzed with binary Logistic regression.Results Binary Logistic reg ression analysis showed thatGlasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein levelwere independent risk factors of acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury.ROC curve analysis showed thatG lasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein level could statistically significantly p red ict acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury. Conclusion G lasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein level can p red ict acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury independently.

Severe traumatic brain injury Acute lung injury Risk factor

2014-12-13）

（本文編輯：沈昱平）

311225杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科