錢淑英 胡禮宏 徐霞

不同時(shí)程七氟烷吸入全麻在肝癌根治術(shù)后蘇醒期的觀察和護(hù)理

錢淑英 胡禮宏 徐霞

我國(guó)肝癌發(fā)生率較高，全麻肝癌根治術(shù)后恢復(fù)期的管理和護(hù)理對(duì)整個(gè)圍術(shù)期尤為重要。七氟烷是臨床上常用的吸入麻醉藥，常復(fù)合靜脈麻醉藥短程或全程吸入。有研究報(bào)道七氟烷能減輕肝臟缺血再灌注損傷[1-3]，其在肝癌根治術(shù)中的應(yīng)用也將越來越廣泛。我們觀察本院90例行全麻下肝癌根治術(shù)患者，分別行七氟烷缺血預(yù)處理或后處理或全程吸入，術(shù)后帶管進(jìn)入恢復(fù)室，觀察不同時(shí)程七氟烷吸入后蘇醒情況和并發(fā)癥的發(fā)生率，并采取針對(duì)性護(hù)理策略，以防治并發(fā)癥，減少或避免不良事件的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2012年1月至2013年12月?lián)衿谛腥橄赂伟└涡g(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前肝功能正常，無心、肺、腎等重要臟器系統(tǒng)性病變。其中男52例，女38例，年齡35～70（50.2±3.5）歲。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書。隨機(jī)數(shù)字法分為3組（每組30例）：七氟烷預(yù)處理組（A組），七氟烷后處理組（B組）和七氟烷全程吸入組（C組）。3組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜脈快誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.05mg·kg-1，芬太尼4μg·kg-1，羅庫(kù)溴銨0.6 mg·kg-1，異丙酚2mg·kg-1，經(jīng)口氣管插管，間歇正壓通氣，潮氣量8～10ml·kg-1，呼吸頻率12bpm，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～40cmH2O。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合全身麻醉，異丙酚8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼，順式阿曲庫(kù)銨1μg·kg-1·h-1。A組在肝門阻斷前吸入1.3MAC的七氟烷30min，B組在肝門開放后吸入1.3MAC的七氟烷30min，C組全程吸入1.3MAC的七氟烷至手術(shù)結(jié)束，異丙酚4mg·kg-1·h-1。

1.3 一般護(hù)理 患者進(jìn)入PACU后，連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，常規(guī)每10min監(jiān)測(cè)觀察記錄血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖和體溫等生命體征的變化情況。與麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士交接班，了解術(shù)前、術(shù)中情況，有無注意事項(xiàng)，做好標(biāo)記。檢查靜脈輸液及引流管，導(dǎo)尿管等各種導(dǎo)管有無拔出、打折、關(guān)閉等，確保通暢，并觀察記錄出入量。所有患者均妥善安置，蓋好被子注意保溫，約束好肢體，防止躁動(dòng)墜床摔傷或擅自拔除氣管導(dǎo)管或引流管。記錄蘇醒、拔管、出恢復(fù)室時(shí)間等。

1.4 蘇醒期觀察 患者手術(shù)結(jié)束后帶管送入恢復(fù)室，觀察蘇醒時(shí)間，恢復(fù)室停留時(shí)間；觀察躁動(dòng)、蘇醒延遲、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心血管事件、寒顫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均清醒拔管，各組患者通過嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)護(hù)理，各種并發(fā)癥均得到及時(shí)的處理，沒有嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，送回病房。

2.1 3組患者蘇醒和恢復(fù)室停留時(shí)間比較 見表1。

表1 3組患者蘇醒和恢復(fù)室停留時(shí)間比較（m i n）

由表1可見，A、B組蘇醒時(shí)間和恢復(fù)室停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但C組顯著高于A、B組（P＜0.01）。

2.2 3組患者蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

由表2可見，3組患者蘇醒期惡心、嘔吐、高血壓、低血壓、寒顫等并發(fā)癥均有發(fā)生，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組躁動(dòng)、蘇醒延遲、呼吸抑制發(fā)生率顯著高于A組和B組（均P＜0.01）。

表2 蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

3 討論

肝臟手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量大，對(duì)肝功能影響較大，大部分麻醉藥通過肝臟代謝，全麻術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)。七氟烷是目前臨床上常用的吸入麻醉藥，據(jù)報(bào)道七氟烷缺血預(yù)處理或后處理可以減輕缺血再灌注損傷，對(duì)肝臟有保護(hù)作用，是目前研究的熱點(diǎn)[1-3]。臨床上七氟烷用于肝臟手術(shù)也將越來越廣泛，本試驗(yàn)采用七氟烷缺血預(yù)處理或后處理或全程吸入麻醉后觀察其術(shù)后蘇醒的情況和并發(fā)癥的發(fā)生率，并采取針對(duì)性的護(hù)理策略，減少并發(fā)癥和不良事件。在本研究中，七氟烷全程吸入組蘇醒時(shí)間和恢復(fù)室停留時(shí)間顯著長(zhǎng)于預(yù)處理組和后處理組，七氟烷全程吸入組蘇醒期躁動(dòng)、蘇醒延遲和呼吸抑制發(fā)生率顯著高于短程吸入即預(yù)處理組和后處理組，考慮為長(zhǎng)時(shí)程吸入導(dǎo)致體內(nèi)七氟烷蓄積殘留所致，對(duì)于這類患者在進(jìn)入恢復(fù)室后蘇醒期采用針對(duì)性的護(hù)理策略，尤其注意預(yù)防躁動(dòng)、蘇醒延遲和呼吸抑制的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理和觀察，以減少并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生[4-5] 。

針對(duì)性的護(hù)理策略，觀察發(fā)現(xiàn)全程七氟烷吸入患者蘇醒期躁動(dòng)、蘇醒延遲和呼吸抑制發(fā)生率較高，針對(duì)這類患者在進(jìn)入恢復(fù)室后應(yīng)明顯標(biāo)記，嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)護(hù)理，防止不良事件的發(fā)生。

3.1 躁動(dòng) 術(shù)后躁動(dòng)的原因是麻醉藥殘余、鎮(zhèn)痛不足、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管刺激；缺氧、二氧化碳潴留等?？紤]到七氟烷長(zhǎng)時(shí)程吸入患者術(shù)后煩躁發(fā)生率較高，進(jìn)入恢復(fù)室后有針對(duì)性地管理和護(hù)理，注意固定好患者四肢，避免患者燥動(dòng)損傷機(jī)體和墜床，呼吸機(jī)支持時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，與麻醉醫(yī)師反饋，溝通探討停藥時(shí)機(jī)，盡量排出體內(nèi)蓄積殘留的吸入麻醉藥；必要時(shí)適量使用鎮(zhèn)靜劑；對(duì)于鎮(zhèn)痛不足，給予適量的非甾體類鎮(zhèn)痛藥或曲馬多或適量阿片類藥物，并注意使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑后呼吸循環(huán)的變化。加強(qiáng)心理輔導(dǎo)。如患者已滿足拔管條件，應(yīng)及時(shí)拔管，可減輕患者刺激。

3.2 呼吸抑制 呼吸抑制主要的原因有肌松殘留，麻醉藥殘留，尤其是七氟烷，呼吸道分泌物等。應(yīng)注意拮抗肌松，延遲拔管，盡量排出體內(nèi)麻醉藥，一旦發(fā)生，應(yīng)充分清理分泌物，面罩吸氧，提高氧濃度，加壓給氧，若仍不能滿足通氣，立即請(qǐng)示麻醉醫(yī)師，氣管插管，輔助或控制呼吸。

3.3 蘇醒延遲 全麻后超過2h患者意識(shí)仍未恢復(fù)即可認(rèn)為蘇醒延遲。蘇醒延遲的原因有：麻醉藥蓄積殘留；手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)；高齡；肝功能較差；二氧化碳潴留，嚴(yán)重代謝性酸中毒。術(shù)后未清醒的患者進(jìn)入蘇醒室，應(yīng)做好以下護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)生命體征變化，預(yù)防壓瘡，超過2h未清醒患者應(yīng)報(bào)告麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理，適量應(yīng)用拮抗藥，動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加大通氣量糾正二氧化碳潴留和排出體內(nèi)蓄積的七氟烷，并對(duì)癥處理，若不能及時(shí)清醒拔管，應(yīng)與主管醫(yī)師和家屬溝通后送入監(jiān)護(hù)病房蘇醒。

3.4 術(shù)后惡心、嘔吐 與麻醉藥物、導(dǎo)管刺激、低血壓、缺氧等因素有關(guān)?？深A(yù)防性的使用止吐藥，已發(fā)生嘔吐的患者應(yīng)頭偏向一側(cè)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸和阻塞氣道。

3.5 高血壓 高血壓產(chǎn)生原因?yàn)樘弁矗换颊卟荒苣褪軞夤軐?dǎo)管、導(dǎo)尿管；輸液過多、尿潴留；二氧化碳潴留；有高血壓病史等。需先查明原因，對(duì)癥處理，若血壓下降不理想，應(yīng)遵醫(yī)囑酌情給予烏拉地爾、合貝爽、硝酸甘油等降壓藥，并注意觀察血壓變化。

3.6 低血壓 產(chǎn)生原因主要是肝臟手術(shù)出血較多，術(shù)后低血容量，肝臟創(chuàng)面再次出血。應(yīng)以積極輸液、輸血為主，輔以麻黃堿等血管活性藥物，尤其注意引流袋內(nèi)變化，若引流袋短時(shí)間出現(xiàn)大量新鮮血液，考慮術(shù)后有大出血的可能，應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系處理。

3.7 術(shù)后寒顫 與環(huán)境溫度低手術(shù)切口較大，術(shù)中大量沖洗，大出血、大量輸血、輸液等因素有關(guān)，嚴(yán)重的可致患者蘇醒延遲、心律失常等并發(fā)癥，應(yīng)注意患者的保暖和調(diào)節(jié)合適的室溫，大量輸血、輸液時(shí)使用加溫器，使液體溫度保持在38℃可防止術(shù)后寒戰(zhàn)。因寒顫、肌顫可增加氧耗量，進(jìn)一步加重低氧血癥，應(yīng)予以足夠重視，可給予地塞米松注射液或曲馬多注射液稀釋后靜脈注射。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)全程七氟烷吸入全麻肝癌根治術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，蘇醒延遲，呼吸抑制發(fā)生率高于七氟烷預(yù)處理或后處理短程吸入，針對(duì)這類患者在進(jìn)入恢復(fù)室后采取針對(duì)性護(hù)理策略，重點(diǎn)護(hù)理，避免了各種嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

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[4] 李宇紅,阮洪,王惠芬,等.麻醉恢復(fù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的分析及對(duì)策[J] .解放軍護(hù)理雜志,2013,30(18):64-65.

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2014-9-16）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（2011ZY C-A52）；寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013A01）

315000 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科