趙一貧 朱六龍

老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血相關(guān)因素分析

趙一貧 朱六龍

隨著社會(huì)人口老齡化，老年髖部骨折患者逐漸增多，90%的髖部骨折發(fā)生于65歲以上的老年人。近年來，以股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）為主導(dǎo)的術(shù)式逐漸成為治療的主流，但并發(fā)癥也相應(yīng)顯現(xiàn)，其中術(shù)后隱性失血困擾較大，手術(shù)記錄出血量往往并不能反映圍手術(shù)期失血量[1]。筆者對(duì)77例70歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用PFNA治療的老年患者的相關(guān)因素進(jìn)行分析，探討可知因素（性別、年齡、骨折分型、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前貧血情況）與失血情況[血紅蛋白含量（Hb）、血細(xì)胞比容（HCT）] 的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)2011年1月至2012年12月在杭州市第一人民醫(yī)院接受采取PFNA治療的轉(zhuǎn)子間骨折患者，以70歲以上、無嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病（術(shù)前肝腎功能,凝血功能正常）、術(shù)前至術(shù)后3d內(nèi)無輸血為篩選條件，共計(jì)77例，其中男26例，女51例，年齡70～98歲，平均81.7歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～22d，平均5.88d；所有患者均采用同一類型植入及操作器械。

1.2 方法 所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下行手術(shù)治療，患肢牽引，C臂機(jī)下電透復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)微創(chuàng)開口，置入導(dǎo)針、擴(kuò)髓、插入適合髓內(nèi)釘，電透監(jiān)視下置入防旋刀片并加壓骨折端，遠(yuǎn)端鎖定。所有手術(shù)均在1h內(nèi)完成，術(shù)中失血100ml以下，均未采用術(shù)后引流。所有患者術(shù)后均常規(guī)補(bǔ)液、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用，術(shù)后第1～3天內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查。77例患者按性別、年齡（70～80、81～90、91歲以上）、骨折分型（EvanⅡ型以下、EvanⅢ型以上）、手術(shù)時(shí)機(jī)（傷后5d以內(nèi)、5d以上）、術(shù)前貧血情況（貧血、非貧血）情況分組，對(duì)術(shù)前及術(shù)后3d內(nèi)Hb、HCT變化量進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 按性別分組Hb、HCT變化量比較 見表1。

表1 患者按性別分組H b、H CT變化量比較

由表1可見，按性別分組比較，Hb、HCT變化量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 按年齡分組Hb、HCT變化量比較 見表2。

表2 患者按年齡分組H b、H CT變化量比較

由表2可見，70～80歲組Hb變化量與81～90歲組Hb變化量差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 按骨折分型分組Hb、HCT變化量比較 見表3。

表3 患者按骨折分型分組H b、H CT變化量比較

由表3可見，按骨折分型分組Hb、HCT變化量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 按手術(shù)時(shí)機(jī)分組Hb、HCT變化量比較 見表4。

表4 患者按手術(shù)時(shí)機(jī)分組H b、H CT變化量比較

由表4可見，按手術(shù)時(shí)機(jī)分組Hb、HCT變化量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.5 按術(shù)前貧血情況分組Hb、HCT變化量比較 見表5。

表5 患者按術(shù)前貧血情況分組H b、H CT變化量比較

由表5可見，非貧血組Hb、HCT變化量均高于貧血組（P＜0.01）。

3 討論

3.1 老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血的特點(diǎn) 隨著老年轉(zhuǎn)子間骨折患者的增多，各級(jí)醫(yī)院開展轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)技術(shù)及熟練程度不斷提高，手術(shù)時(shí)間越來越短，術(shù)中出血已較開展初期有明顯減少，但術(shù)后患者往往滲血仍較多，易造成血容量不足。葛興龍[2]和張培訓(xùn)等[3]的研究表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA術(shù)后隱性失血量分別達(dá)430ml和385ml，占總圍手術(shù)期失血量81.90%和86.1%，而Foss等[4]估算的最大隱性失血量可達(dá)1 473ml。而馮剛等[5]的研究表明隱性失血主要發(fā)生在手術(shù)后的前3d。老年人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)較差，且常伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，因此，大量失血容易導(dǎo)致術(shù)后生命體征不穩(wěn)甚至出現(xiàn)心功能不全，影響臨床治療效果，往往需要術(shù)后輸血糾正。

3.2 老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血相關(guān)因素的縱向比較 由于老年患者轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血對(duì)治療影響較大，產(chǎn)生后果較嚴(yán)重，因此成為近年來臨床研究的關(guān)注點(diǎn)之一。本文結(jié)果顯示除70～80歲組Hb變化量與81～90歲組變化量差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，性別、骨折分型、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，與李海東[6]、羅濤[7]及嚴(yán)廣斌等[8]的結(jié)論相互印證。筆者分析該差異原因?yàn)椋阂粸榉治鰞山M的構(gòu)成元素中70～80歲組中非貧血例數(shù)為21例，而81～90歲組中為7例，從貧血情況分組統(tǒng)計(jì)的差異及分析結(jié)果來看，此因素應(yīng)為造成兩組之間差異的主要原因，當(dāng)然，低年齡組的身體狀況明顯好于高年齡組各項(xiàng)指標(biāo)較好這也是不爭(zhēng)的事實(shí)；二是由于本研究樣本量不夠大，設(shè)計(jì)排除因素中為術(shù)后3d內(nèi)未輸血患者，從而將大量術(shù)前貧血術(shù)中或術(shù)后即刻輸血患者排除在外，造成70～80歲組中非貧血患者過于集中，因而引起統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，尚需要大樣本量的研究加以證明或排除。因此，筆者認(rèn)為以上因素并非PFNA術(shù)后隱性失血的根本原因。

3.3 老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血相關(guān)因素的橫向比較 王飛等[9]的研究對(duì)照老年轉(zhuǎn)子間骨折保守治療與PFN手術(shù)治療入院后1周Hb、HCT降低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只在術(shù)后3d內(nèi)存在差異性。馮剛等[5]的研究表明DHS、PCCP、PFNA 3種手術(shù)方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后平均總隱性失血量均為顯性失血量的7倍以上。回顧隱性失血的文獻(xiàn)資料，相同特點(diǎn)與類型的隱性失血在髖膝關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)和四肢骨干骨折甚至踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后均有不同程度的存在。而鄭勇等[10]通過回顧性研究分析表明隱性失血量占骨科擇期手術(shù)圍手術(shù)期失血量的58.2%。McManus等[11]使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)骨折術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，這可能與手術(shù)中骨髓脂肪、骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)引起毛細(xì)血管床異常開放有關(guān)。因此，結(jié)合筆者統(tǒng)計(jì)結(jié)果，有理由認(rèn)為老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血并不是PFNA手術(shù)特有的，而是骨科手術(shù)固有隱性失血的一種。筆者推測(cè)是創(chuàng)傷、麻醉等多因素聯(lián)合作用所致，其病理生理有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.4 需要特別注意的問題 本文結(jié)果顯示，按術(shù)前貧血情況（貧血、非貧血）分組統(tǒng)計(jì)比較，Hb、HCT變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），需要特別引起重視的是非貧血組Hb、HCT下降量明顯大于貧血組。筆者試析其原因?yàn)橛捎诶夏耆吮旧硌禾幱诟吣隣顟B(tài)，加上損傷刺激、傷后精神緊張等原因，導(dǎo)致術(shù)前檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)呈假陰性，給人以“正常”的錯(cuò)覺，經(jīng)圍手術(shù)期補(bǔ)液、麻醉狀態(tài)后，容易出現(xiàn)較大程度的降幅，而且髖部骨折患者有一個(gè)與原始創(chuàng)傷而不是與手術(shù)有關(guān)的較大的Hb下降，研究證實(shí)在入院時(shí)和手術(shù)時(shí)髖部轉(zhuǎn)子間骨折Hb下降約31g/L[12]，因此其失血隱蔽性更高，到發(fā)現(xiàn)時(shí)需要花費(fèi)更多精力處置。

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2013-07-30）

（本文編輯：田云鵬）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院骨科（趙一貧系進(jìn)修醫(yī)生，現(xiàn)在杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院工作）