高肖波 汪政武 劉振東 翁岳嵩

CT引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯治療退變性腰椎滑脫癥的療效觀察

高肖波 汪政武 劉振東 翁岳嵩

退變性腰椎滑脫是腰腿痛的常見原因之一，我院采用CT引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯（selective nerve root block，SNRB）[1]治療退變性腰椎滑脫癥，取得較明顯的保守治療效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇病例標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片及CT檢查確定為單節(jié)段，退變性腰椎滑移，按Megerding測(cè)量法，程度為Ⅰ～Ⅱ度的L4～5，L5S1腰椎滑脫，臨床確定腰腿痛癥狀是由腰椎滑脫引起者；術(shù)前排除椎體結(jié)核、腫瘤、炎癥、椎管內(nèi)病變及禁忌證[2-3]（包括凝血病、糖尿病、系統(tǒng)性或局部皮膚感染、懷孕、對(duì)類固醇或麻醉劑、對(duì)比劑過敏）。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選擇2008年1月至2012年12月在我院行CT引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根注射皮質(zhì)類固醇治療，并隨訪2～7個(gè)月（平均4個(gè)月）的退行性腰椎滑脫患者47例，其中男18例，女29例，年齡45～78歲，平均62.3歲。L4～5節(jié)段36例，L5S1節(jié)段11例，Ⅰ度滑移39例，Ⅱ度滑移8例。

1.2 方法 選取癥狀較重側(cè)擬行神經(jīng)根注射治療，患者俯臥位下腹部墊一薄枕，于欲穿刺層面距正中線旁開5～7cm體表放置金屬標(biāo)記，先行CT掃描獲得腰椎側(cè)位定位影像及欲治療層面圖像，根據(jù)獲得橫軸面圖像，選擇合適進(jìn)針層面、角度、進(jìn)針點(diǎn)，并予以標(biāo)記，消毒鋪巾后，于局麻下將20G腰穿針導(dǎo)入神經(jīng)根旁，再行CT掃描，確認(rèn)針尖位置回抽無血后，注入碘海醇1ml、復(fù)方倍他米松注射液2ml，1%利多卡因針2ml和0.9%氯化鈉溶液10ml的混合藥液，CT再次掃描觀察藥物在神經(jīng)根旁，椎管內(nèi)的分布情況（圖1），拔針后針孔用無菌敷料覆蓋。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用腰椎JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，記錄術(shù)前、術(shù)后的評(píng)分，改善指數(shù)=治療后評(píng)分－治療前評(píng)分。治療后評(píng)分改善率=（[治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）（/滿分29－治療前評(píng)分）] ×100%，改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

圖1 典型病例[患者，56歲。下腰痛伴右下肢放射痛7個(gè)月，間歇性跛行（a：L4椎體滑移定位像，b：CT引導(dǎo)下L4～5右側(cè)選擇性神經(jīng)根阻滯）]

2 結(jié)果

本組47例患者選擇性神經(jīng)根注射均順利完成，其中L4～5節(jié)段左側(cè)神經(jīng)根16例，右側(cè)神經(jīng)根20例，L5S1節(jié)段左側(cè)神經(jīng)根6例，右側(cè)神經(jīng)根5例。對(duì)治療后JOA評(píng)分改善指數(shù)較好，但維持時(shí)間較短者，于2周后行第2次注射治療[4]，47例患者共注射治療73次，21例注射1次，26例注射2次，術(shù)前平均JOA評(píng)分（17.45±5.27）分，術(shù)后半個(gè)月平均JOA評(píng)分為（22.79±3.96）分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），改善指數(shù)平均為（5.34±3.05）分，平均改善率為47.47%。

按照腰椎滑移位置，將本組患者分成兩組，判斷其滑移位置與療效的關(guān)系，結(jié)果見表1。各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P＞0.05），可認(rèn)為上2種不同滑移節(jié)段治療效果無差異。

根據(jù)滑脫程度（Ⅰ、Ⅱ度）將本組患者分成兩組，判斷滑脫程度與療效關(guān)系，結(jié)果見表2。

表1 不同腰椎滑移節(jié)段治療后半個(gè)月療效比較[例（%）]

表2 患者滑移程度與療效的關(guān)系[例（%）]

由表2可見，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.31，P＜0.05），可認(rèn)為滑移程度與治療效果有差異。

3 討論

對(duì)于退行性腰椎滑脫癥，許多學(xué)者認(rèn)為椎間盤退變引起的前縱韌帶松弛是主要原因，繼發(fā)小關(guān)節(jié)肥大和黃韌帶肥厚以阻止椎體進(jìn)一步滑脫，脊柱后部結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致了椎管狹窄，然而，除了壓迫外，炎癥反應(yīng)、神經(jīng)根水腫及疼痛的敏感度增高也是重要的引起腰腿痛的原因[5]，甚至認(rèn)為炎癥介質(zhì)在腰腿痛中較機(jī)械壓迫起更重要的作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛的神經(jīng)根周圍組織中存在磷脂酶A2、P物質(zhì)、降鈣素相關(guān)生成因子等[7]，皮質(zhì)類固醇激素可抑制磷脂酶A2及其它炎癥介質(zhì)的生成[8]，病灶局部的集中用藥能夠達(dá)到較高的激素濃度，從而緩解無菌性炎癥，促進(jìn)炎癥消退[9]。

CT引導(dǎo)下進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯治療，可引導(dǎo)穿刺針在不損傷神經(jīng)根情況下進(jìn)入椎間孔神經(jīng)根旁，增加穿刺的準(zhǔn)確性，同時(shí)可減少藥物劑量，減少了藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生[10]，注射后還可觀察藥物的彌散情況，安全性高。本組47例患者，35例患者注射的藥物沿神經(jīng)根進(jìn)入椎管內(nèi)，在椎間神經(jīng)根周圍及椎管內(nèi)硬膜外分布，12例患者藥物局限分布在神經(jīng)根周圍，未進(jìn)入硬膜外腔，選擇性神經(jīng)根注射具有一定程度的硬膜外注射作用，硬膜外的藥物也起到減輕疼痛的作用。本組病例術(shù)后平均JOA評(píng)分改善率為47.47%，未出現(xiàn)相關(guān)操作并發(fā)癥，且操作簡(jiǎn)便，體現(xiàn)了SNRB治療的有效性和安全性?；仡櫛窘M的不同滑移位置及不同滑移程度的治療效果，不同滑移位置的治療效果無明顯區(qū)別，Ⅱ度滑移SNRB的治療效果差于Ⅰ度滑移。原因可能是Ⅱ度滑移患者的關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚及椎間孔變形均較明顯，且受穿刺角度的影響，藥液彌散不佳，難以進(jìn)入硬膜外間隙。本組患者Ⅱ度滑移共8例，5例藥物未進(jìn)入硬膜外間隙，影響了SNRB的治療效果。有研究認(rèn)為單純的硬膜外阻滯效果不受椎間盤突出程度的影響[11]，能否將2種方法結(jié)合使用來提高臨床效果還需進(jìn)一步證實(shí)。另外，中、重度滑移由于病程較長(zhǎng)，神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重、神經(jīng)根變性或水腫明顯等有關(guān)因素也可影響該治療的臨床效果[12]。

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2014-10-20）

（本文編輯：田云鵬）

317000 臨海市中醫(yī)院骨科（高肖波、劉振東、翁岳嵩），放射科（汪政武）

汪政武，E-m ai l：296955008@qq.com