張淑波，丁 婷，陳文平＊（.湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科，黃岡 438000；.湖北省黃岡市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，黃岡438000）

二甲雙胍對(duì)非酒精性脂肪性肝病氧化應(yīng)激的影響

張淑波1，丁 婷2，陳文平2＊（1.湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科，黃岡 438000；2.湖北省黃岡市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，黃岡438000）

目的 探討二甲雙胍對(duì)非酒精性脂肪肝病氧化應(yīng)激的影響。方法 非酒精性肝病患者65例，隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組33例。2組均給予飲食、運(yùn)動(dòng)治療，治療組加用二甲雙胍0.5g，每日2次，療程6個(gè)月。觀察2組治療前后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、空腹胰島素（FINS）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA），并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－IR），肝臟B超或CT。結(jié)果 治療組在降低LDL－C、TG、TC、FINS、ALT、AST、HOMA－IR、肝脾CT比值以及MDA方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），SOD顯著升高（P＜0.01）。結(jié)論 二甲雙胍能改善胰島素抵抗，提高抗氧化應(yīng)激的能力，從而發(fā)揮對(duì)非酒精性脂肪肝病的治療作用。

二甲雙胍；非酒精性脂肪肝?。谎趸瘧?yīng)激

非酒精性脂肪性肝?。╪on－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種無(wú)過(guò)量飲酒史，而以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，包括從簡(jiǎn)單的脂肪貯積到脂肪肝炎、肝纖維化和肝硬化各個(gè)階段［1］。二甲雙胍是常用口服降糖藥，近年來(lái)在治療NAFLD的臨床研究［2］中顯示，二甲雙胍對(duì)肝臟脂肪沉積有改善作用，關(guān)于其是否能夠長(zhǎng)期改善氧化應(yīng)激從而抑制脂肪肝的炎癥病理過(guò)程的報(bào)道尚不多見。本研究旨在探討二甲雙胍對(duì)非酒精性脂肪性肝病的治療效果和機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年11月至2013年6月在本院內(nèi)分泌科門診初診、非酒精性脂肪肝患者65例，均符合非酒精性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）空腹血糖大于11.1mmol·L－1；（2）藥物性肝病、病毒性肝炎等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾?。唬?）糖尿病酮癥或高滲狀態(tài)、嚴(yán)重的心腎功能不全、感染；（4）肝功能超過(guò)正常上限的2倍及以上；（5）有長(zhǎng)期飲酒史；（6）嚴(yán)重缺血缺氧性疾??；（7）妊娠期和哺乳期。采用隨機(jī)對(duì)照方法，將65例患者分為二甲雙胍組（32例）和對(duì)照組（33例），2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血脂（TC、TG、LDL－C、HDLC）、轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（P2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等基線資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組和對(duì)照組均給予飲食、運(yùn)動(dòng)治療；治療組加用二甲雙胍（青島黃海制藥有限責(zé)任公司，商品名麥特美）0.5g，每日2次，療程6個(gè)月。

1.2.2 觀察方法 分別檢測(cè)治療前后的BMI、FPG、P2hPG、HbA1c、FINS、TC、TG、LDL－C、HDLC、ALT、AST、SOD、MDA，SOD、MDA，采用比色法測(cè)定（試劑由南京建成生物科技研究所提供），并計(jì)算治療前、后的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－IR＝（FINS× FPG）／22.5）和肝脂肪變的程度（由肝臟B超或CT檢查判定，并由專人檢查）。

1.2.3 肝脂肪變標(biāo)準(zhǔn) 肝脂肪變標(biāo)準(zhǔn)，參考文獻(xiàn)［4］。B超評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝區(qū)近場(chǎng)回聲增強(qiáng)呈彌漫性，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；（2）體積輕至中度腫大，邊緣角較圓鈍；（3）彩超示血流信號(hào)減少，但肝內(nèi)血管走向正常；（4）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清；（5）肝右葉橫膈及包膜回聲不完整。其中：滿足上述第1項(xiàng)和第2～4項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，視為輕度脂肪肝；滿足上述第1項(xiàng)和第2～4項(xiàng)中任意2項(xiàng)者，視為中度脂肪肝；在中度脂肪肝基礎(chǔ)上合并第5項(xiàng)者，視為重度脂肪肝。CT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1，根據(jù)肝／脾CT比值分為輕、中、重：介于0.7～1.0之間視為輕度；介于0.5～0.7之間視為中度；≤0.5視為重度。

1.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）肝脾超聲形態(tài)正常，肝／脾CT比值＞1.0，由重度轉(zhuǎn)為輕度者視為顯效。（2）超聲示肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減程度減輕，CT分度減輕一級(jí)者視為有效。（3）未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者視為無(wú)效?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本間的t檢驗(yàn)，2組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較 治療前2組患者在BMI、TG、TC、HDL－C等基線資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），運(yùn)動(dòng)飲食治療可以改善ALT、AST，但肝脾CT比值沒(méi)有明顯變化。相比較而言，二甲雙胍組在降低血脂（TC、LDL－C和TG）、轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、胰島素抵抗（FINS、HOMA－IR）以及肝脾CT比值方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；2組間MDA在治療后均顯著下降，但二甲雙胍組更為顯著。此外，反應(yīng)抗氧化應(yīng)激能力的SOD，二甲雙胍組顯著升高（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較Tab.1 The comparison of the indexes before and after the treatment

2.2 2組臨床療效的比較 二甲雙胍組改善脂肪肝的有效率為81.25%，比對(duì)照組（30.30%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效的比較Tab.2 The comparison of clinical effects betwwen the two groups

2.3 2組不良反應(yīng)比較 治療組有5例患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉、惡心，均未處理自行消失。

3 討論

目前較廣泛接受NAFLD發(fā)病機(jī)制的理論是“二次打擊”學(xué)說(shuō)：胰島素抵抗是“第一次打擊”，引起脂肪酸和三酰甘油在肝臟沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，在此基礎(chǔ)上發(fā)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，即所謂的“第二次打擊”［58］。氧化應(yīng)激是指機(jī)體或細(xì)胞內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生與清除失衡，導(dǎo)致活性氧（reactive oxygen species，ROS）在體內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)蓄積而引起的氧化損傷過(guò)程，過(guò)剩的ROS參與氧化生物大分子，其中以MDA毒性作用最大。SOD是歧化超氧陰離子的專一性酶，是一種重要的氧自由基清除劑。SOD和MDA可間接反應(yīng)自由基代謝水平，MDA的產(chǎn)生過(guò)多超出SOD的清除能力，最終產(chǎn)生細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化并致使溶酶體、線粒體損傷，造成肝細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)［8］。普遍認(rèn)為在IR基礎(chǔ)上，外周脂肪動(dòng)員過(guò)多，產(chǎn)生大量游離脂肪酸（FFA），進(jìn)入肝臟參與β氧化，導(dǎo)致β氧化超載［9］。線粒體FFA的氧化和過(guò)氧化反應(yīng)、以及細(xì)胞色素P450 2E1（CYP2E1）和細(xì)胞色素P450 4A（CYP4A）對(duì)長(zhǎng)鏈和超長(zhǎng)鏈脂肪酸的ω－氧化是肝內(nèi)ROS的主要來(lái)源，同時(shí)也是導(dǎo)致NAFLD炎癥發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在“第二次打擊”下肝細(xì)胞對(duì)凋亡和壞死的易感性增強(qiáng)，加速了肝纖維化和肝硬化的發(fā)生和發(fā)展。

二甲雙胍屬于降糖藥中的雙胍類，其作用機(jī)制主要是促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原異生，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。臨床研究表明，二甲雙胍能減輕肝臟α腫瘤壞死因子（TNF－α）、游離脂肪酸（FFA）水平及肝細(xì)胞脂肪變，改善胰島素抵抗［11］。此外，二甲雙胍還能改善三酰甘油和膽固醇水平，并降低血清瘦素［12］，抑制TNF－α和瘦素的表達(dá)及活性，降低FFA水平等，進(jìn)而阻止肝臟脂肪變、脂肪性肝炎和肝纖維化的發(fā)生發(fā)展［13－15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)生活方式干預(yù)（運(yùn)動(dòng)鍛煉和飲食控制）聯(lián)合藥物治療6個(gè)月后，與對(duì)照組比較，二甲雙胍組可顯著降低FINS、HOMA－IR（P＜0.05），脂肪肝治療療效的顯效、有效及總有效率亦明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明二甲雙胍可減少胰島素抵抗。本研究同時(shí)觀察到，二甲雙胍組可顯著降低LDLC、TG、TC、ALT和AST，且沒(méi)有明顯低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明二甲雙胍能改善脂質(zhì)代謝紊亂，減輕肝臟的脂肪變性及炎性反應(yīng)，且這種作用不依賴于降糖作用而獨(dú)立存在。眾所周知，脂質(zhì)紊亂所致的氧化損傷在NAFLD中也發(fā)揮著舉足輕重的作用［16］。本研究嘗試觀察二甲雙胍對(duì)NAFLD患者ROS的影響，結(jié)果顯示，二甲雙胍組可以降低MDA，升高SOD，表明二甲雙胍具有潛在的抗氧化應(yīng)激治療作用。

總之，在6個(gè)月的治療后，我們觀察到二甲雙胍治療NAFLD的有效性。除少數(shù)患者出現(xiàn)了輕度胃腸道反應(yīng)，絕大部分患者未出現(xiàn)肝臟毒性、低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，顯示了二甲雙胍單藥治療良好的耐受性和安全性。但是，本研究病例有限，選擇血液MDA和SOD水平作為觀察指標(biāo)，雖方便臨床檢測(cè)，卻不能真實(shí)反應(yīng)肝臟ROS水平。因此，進(jìn)一步的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、安慰劑治療的大型前瞻性研究對(duì)于最終明確二甲雙胍的臨床治療作用是必要的。

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Effect of metformin on oxidative stress of non－alcholic liver disease

ZHANG Shubo1，DING Ting2，CHEN Wenping2＊（1.Department of Pharmacy，Huanggang Central Hospital，Huanggang 438000，China；2.Department of Endocrinology，Huanggang Central Hospital，Huanggang 438000，China）

Objective To observe the effect of metformin on oxidative stress of non－alcoholic fatty liver disease（NAFLD）.Methods The subjects were divided into two groups：the metformin group with 32patients and the control group with 33.Except lifestyle intervention，metformin was also used in the treatment group for 6months.Before and after treatment，body mass index（BMI），low density lipoprotein cholesterol（LDL－C），triglyceride（TG），total cholesterol（TC），high density lipoprotein cholesterol（HDL－C），fasting serum insulin（FINS），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），superoxide dismutase（SOD），malondialdehyde（MDA），and the insulin resistance index（HOMA－IR）were measured，and the liver B ultrasound or CT examination in the evaluation of hepatic steatosis degree was also used.Results Life－style intervention could improve ALT，AST，but metformin group in reducing LDL－C，TG，TC，F(xiàn)INS，ALT，AST，HOMA－IR，CT ratio and MDA were obviously better than the control group（P＜0.05），SOD in the metformin group increased significantly（P＜0.01）.Conclusion Metformin can improve insulin resistance and oxidative stress in the treatment of NAFLD.

metformin；non－alcholic liver disease；oxidative stress

10.3969／j.issn.1004－2407.2015.02.024

R977.1

A

1004－2407（2015）02－0186－04

2014－08－03）

張淑波，女，主管藥師

＊通信作者：陳文平，男，碩士，副主任醫(yī)師