陳薇

·專 論Special comment·

循證醫(yī)學(xué)在介入治療中的應(yīng)用

陳薇

循證醫(yī)學(xué)強調(diào)，任何醫(yī)療衛(wèi)生決策必須依據(jù)當(dāng)前最好的、可獲得的科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或臨床醫(yī)生自己的專業(yè)技能和經(jīng)驗，考慮決策對象或患者的需求和愿望，將三者有機(jī)地結(jié)合做出科學(xué)、合理的決策。本文對循證醫(yī)學(xué)的概念和實質(zhì)，循證實踐的步驟以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)做了介紹，對循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)綜述三者之間的關(guān)系進(jìn)行了闡述，并簡要描述了當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)在介入治療中的應(yīng)用及存在的問題。

循證醫(yī)學(xué)；循證實踐；介入醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)為決策基礎(chǔ)的科學(xué)，其起源和產(chǎn)生是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。目前介入治療學(xué)已成為現(xiàn)代臨床治療學(xué)中日趨成熟的一門分支學(xué)科。認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的概念，掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的方法，對于介入治療醫(yī)學(xué)的發(fā)展是非常必要的。

1 循證醫(yī)學(xué)的概念與實質(zhì)

循證醫(yī)學(xué)指遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國際臨床領(lǐng)域近10余年來迅速發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學(xué)模式［1］。Sackett等［2］于1996年提出了循證醫(yī)學(xué)的定義：“Evidence based medicine is the conscientious，explicit，and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”，即“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，制訂出正確的治療措施”。2000年，該定義被更新為“任何醫(yī)療衛(wèi)生決策必須依據(jù)當(dāng)前最好的、可獲得的科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或臨床醫(yī)師自己的專業(yè)技能和經(jīng)驗，考慮決策對象或患者的需求和愿望，將三者有機(jī)地結(jié)合做出科學(xué)、合理的決策”。它包括兩層含義：一是強調(diào)臨床醫(yī)師需要根據(jù)外部臨床證據(jù)來作出醫(yī)療決策，外部臨床證據(jù)可能會否定以往采用的某些診斷和治療方法，也可能提供一些更為安全、有效的新的替代方法；二是僅僅依靠外部證據(jù)而沒有臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗，也會給臨床實踐帶來風(fēng)險，因為即使是最好的證據(jù)也不一定適于每例患者。因而，這一概念的整體含義是：醫(yī)師在處理患者時，應(yīng)當(dāng)將個人臨床實踐中得來的專業(yè)技能和經(jīng)驗與來自系統(tǒng)研究的科學(xué)證據(jù)相結(jié)合。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)原理的應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大，如今，循證醫(yī)學(xué)的含義不止于循證治療，還包括循證診斷、預(yù)防、衛(wèi)生決策等。專家們預(yù)言，21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將成為循證醫(yī)學(xué)的時代。

2 實踐循證醫(yī)學(xué)的5個步驟

循證醫(yī)學(xué)實踐要遵循5個“A”的步驟，即“ask（提出問題）、acquire（獲取證據(jù)）、appraise（評價證據(jù)）、apply（使用證據(jù)）、assess（證據(jù)的再評價）”。不斷循環(huán)反復(fù)，達(dá)到循證實踐的目的［3］。

第1步：將臨床醫(yī)療實踐中的信息需求轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯磕軌蚧卮鸬膯栴}。Sackett教授在 《循證醫(yī)學(xué)——如何實踐與教學(xué)》一書中提到：循證醫(yī)學(xué)是終身的、自我引導(dǎo)的學(xué)習(xí)過程，在此過程中，醫(yī)生對患者的醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生了有關(guān)診斷、預(yù)后、治療和其他臨床及醫(yī)療保健相關(guān)問題的重要信息需求。在循證醫(yī)學(xué)的實踐中，這些信息需求應(yīng)當(dāng)將其轉(zhuǎn)變成科學(xué)研究可以回答的問題。例如遇到治療或預(yù)防的問題，可以按照PICO原則將問題進(jìn)行分解，即將臨床問題從患者（patients，P）、干預(yù)措施（intervention，I）、對照措施（control，C）和結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）4個方面進(jìn)行分析。具體而言，P表示存在問題的患者或群體的臨床特點是什么？I表示根據(jù)患者存在的臨床問題，我們擬探求的干預(yù)措施是什么？C表示擬探求的試驗性干預(yù)措施的對照比較措施是什么？O表示擬探求的干預(yù)措施的終點結(jié)果是什么？

第2步：有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題的最可靠的證據(jù)。通過各種手段如電子檢索、手工檢索、網(wǎng)上查詢、專家通信等去鑒定和選擇相關(guān)的研究文獻(xiàn)，根據(jù)證據(jù)的分級，優(yōu)先選擇最佳的證據(jù)。

第3步：對所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實性和臨床實用性的嚴(yán)格評價。最佳研究證據(jù)是指經(jīng)過客觀判斷的臨床研究證據(jù)。評價研究結(jié)果的真實性可根據(jù)臨床流行病學(xué)的嚴(yán)格評價原則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要涉及內(nèi)在的真實性和外在的真實性。只有結(jié)果真實可靠并具有臨床應(yīng)用價值的證據(jù)才能應(yīng)用于診療實踐、以解決患者的實際問題。評價的目的在于臨床實施這些結(jié)果時可能回答以下3個問題：①資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠；②結(jié)果是什么；③這些結(jié)果對于處理自己的患者有無幫助。對文獻(xiàn)評價的能力是臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握的技能。對于治療性結(jié)果的隨機(jī)對照試驗的評價方法見表1。

表1 如何評價關(guān)于治療效果的隨機(jī)對照試驗

第4步：將評價結(jié)果應(yīng)用于自己的臨床實踐。從經(jīng)過嚴(yán)格評價的文獻(xiàn)中獲得的真實可靠并有臨床應(yīng)用價值的證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策，以提高臨床醫(yī)療的質(zhì)量；反之，將經(jīng)過嚴(yán)格評價定為無效甚至有害的治療措施予以否定。

第5步：對應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評價。

3 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心問題。循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵就是臨床研究者和應(yīng)用者應(yīng)盡可能提供和使用當(dāng)前最可靠的、高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指以患者為中心的人體研究證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。臨床研究證據(jù)來自不同類型的臨床研究設(shè)計。由于不同的研究設(shè)計證明因果關(guān)系的能力與預(yù)期的潛在偏倚有所不同，因此，提供的證據(jù)可靠性也各不相同。國際上有不同的機(jī)構(gòu)對于臨床研究的證據(jù)強度劃分過不同的等級。循證醫(yī)學(xué)問世10余年來，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了 “老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”4個階段。前三者關(guān)注設(shè)計質(zhì)量，對過程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠、而“GRADE”關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證據(jù)分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，它代表了當(dāng)前對研究證據(jù)進(jìn)行分類分級的國際最高水平，意義和影響重大。目前，包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)等在內(nèi)的28個國際組織、協(xié)會已采納GRADE標(biāo)準(zhǔn)。GRADE系統(tǒng)的主要優(yōu)勢有：①由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；②明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度；③ 清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局；④對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；⑤ 從證據(jù)評級到推薦意見強度全過程透明；⑥明確承認(rèn)患者價值觀和意愿；⑦ 就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)師、患者、政策制定者角度做了明確實用的詮釋；⑧適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南［4］。GRADE證據(jù)分級和推薦強度見表2、表3。

表2 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級

表3 GRADE證據(jù)推薦強度分級

4 臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

臨床流行病學(xué)是20世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來的一門流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。加拿大的Sackett教授在臨床研究和實踐中，將流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)?，F(xiàn)代臨床流行病學(xué)的核心為DME，即design、measurement和evaluation（設(shè)計、測量和評價）。臨床流行病學(xué)在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用。臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，一方面臨床流行病學(xué)的研究方法，為循證醫(yī)學(xué)提供了有效的外部證據(jù)；另一方面，臨床流行病學(xué)的嚴(yán)格評價方法，使臨床醫(yī)師能夠更加有效地從眾多的文獻(xiàn)中篩選出科學(xué)和有效的外部證據(jù)，作為臨床決策依據(jù)。缺乏臨床流行病學(xué)的知識，空談循證醫(yī)學(xué)，會使循證醫(yī)學(xué)難以步入正軌。而循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展和運用，是臨床流行病學(xué)從臨床科研方法學(xué)過渡為臨床實踐方法學(xué)的一個飛躍。

5 循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述/M eta分析

系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價方法，其基本過程是以某一具體的臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的結(jié)論［5-6］。其中，定量的系統(tǒng)評價即Meta分析。有人將循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述/Meta分析相混淆，認(rèn)為系統(tǒng)綜述/Meta分析等同于實踐循證醫(yī)學(xué)，這是不正確的。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，強調(diào)利用最佳研究證據(jù)進(jìn)行臨床和醫(yī)療衛(wèi)生決策。系統(tǒng)綜述/Meta分析只是為循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)的一種工具，是鑒定并獲取證據(jù)的最佳方法。但證據(jù)有很多種級別，除了系統(tǒng)綜述外，還有別的研究類型。

6 循證醫(yī)學(xué)與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個國際性非盈利組織，通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效果。其目的在于提供系統(tǒng)化評論文獻(xiàn)以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員做出更好的醫(yī)療決策。Cochrane系統(tǒng)綜述是由Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員按照特定疾病的類型和療法，收集可獲得到的、質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗，通過定量的Meta分析之后，得出簡明、扼要的綜合結(jié)論。與普通系統(tǒng)評價相比，Cochrane系統(tǒng)評價需要在Cochrane手冊的指導(dǎo)下進(jìn)行，其檢索策略更加系統(tǒng)、全面，質(zhì)量控制措施更加嚴(yán)格，并采用統(tǒng)一的系統(tǒng)評價軟件，經(jīng)過專業(yè)評價小組的同行評審和編輯，最終完成修改及發(fā)表。這類證據(jù)已被國際上認(rèn)為是當(dāng)前最高級別的證據(jù)之一，廣泛應(yīng)用于臨床實踐指南的制定和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。目前，Cochrane協(xié)作網(wǎng)在全球擁有13個中心，52個系統(tǒng)評價小組，15個領(lǐng)域，以及13個方法學(xué)組。Cochrane系統(tǒng)評價已被SCI收錄，2013年影響因子達(dá)到5.939。

7 循證醫(yī)學(xué)在介入治療中的應(yīng)用

介入治療是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，包括血管內(nèi)介入和非血管介入。經(jīng)過30多年的發(fā)展，現(xiàn)在已和外科、內(nèi)科一道稱為三大支柱性學(xué)科。循證醫(yī)學(xué)也在改變著介入治療醫(yī)學(xué)的臨床實踐。以肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）為例，它是目前常用的原發(fā)性肝癌介入治療方法，與手術(shù)切除相比創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對小肝癌有相當(dāng)?shù)寞熜?，目前常用于不能手術(shù)的中晚期患者或年老體弱不能耐受手術(shù)的患者。但是TACE療效到底如何？我們帶著這個問題檢索了Cochrane數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)只有2篇已發(fā)表的有關(guān)TACE肝癌患者的系統(tǒng)綜述［7-8］。Oliveri等［7］的Meta分析結(jié)果提示，對于不可手術(shù)切除的肝癌患者，目前尚沒有證據(jù)支持或反駁是否應(yīng)該采用TACE治療。但是這個結(jié)果僅來自9個隨機(jī)對照試驗的645例患者。試驗序貫分析 （TSA）結(jié)果提示Meta分析樣本量不足，尚需更大樣本量（383例患者）的臨床試驗來證實結(jié)果。Riemsma等［8］研究了TACE治療腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者的療效，并與不治療和安慰劑比較。但是也存在同樣的問題，該綜述最終只納入了一項RCT，也不足以得出確定的結(jié)論。以上的結(jié)果提示我們，若要真正的證明TACE的療效，還有待于更大樣本的、嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗，臨床醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)實踐中要承擔(dān)雙面的角色，不僅僅是證據(jù)的使用者，還要是證據(jù)的提供者。對于這樣的臨床問題，應(yīng)該盡可能進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗，補充完善相應(yīng)的資料，幫助將來臨床決策的制定。

［1］Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine［J］.JAMA，1992，268：2420-2425.

［2］Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine：what it is and what it isn’t.1996［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，455：3-5.

［3］Straus SE．循證醫(yī)學(xué)實踐和教學(xué)［M］．詹思延，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：3-4．

［4］曾憲濤，冷衛(wèi)東，李 勝，等．如何正確理解及使用GRADE系統(tǒng)［J］．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11：985-990．

［5］Antman EM，Lau J，Kupelnick B，et al.A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts.Treatments for myocardial infarction［J］.JAMA，1992，268：240-248.

［6］Oxman AD，Guyatt GH.The science of reviewing research［J］. Ann N Y Acad Sci，1993，703：125-133.

［7］Oliveri RS，Wetterslev J，Gluud C.Transarterial（chemo）embolisation for unresectable hepatocellular carcinoma［J］. Cochrane Database Syst Rev，2011：CD004787.

［8］Riemsma RP，Bala MM，Wolff R，et al.Transarterial（chemo）embolisation versus no intervention or placebo intervention for liver metastases［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013：CD009498.

The application of evidence-based medicine in clinical interventional treatment

CHEN Wei
CHENWei Clinical Center for Evidence-Based Medicine，Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China

CHENWei，E-mail：chen7916@hotmail.com

Evidence-based medicine emphasizes that anymedical decision must be based on the best available scientific evidence，and any health decision-maker or clinical physicianmust take all his or her own professional skills and experience，the state-of-the-art medical techniques and the patient’s needs and desires into consideration before a scientific and rationalmedical decision can bemade.This paper aims to comprehensively introduce the conceptand essence of evidence-based medicine，the steps of clinical practice and the use of Cochrane cooperation network.The relationship among the evidence-based medicine，clinical epidemiology and a systematic review is described，and the application of evidence-based medicine in the interventional therapy and the current problems in clinical practice are briefly discussed.（J Intervent Radiol，2015，24：1-4）

evidence-based medicine；evidence-based practice；interventionalmedicine

R3

A

1008-794X（2015）-01-0001-04

2014-10-08）

（本文編輯：李 欣）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．001

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心

陳 薇 E-mail：chen7916@hotmail.com