袁麗佳 王寶 吳蓓 歐陽麗嘉

（解放軍第四十四醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 貴陽550009）

妊娠期糖尿?。℅DM）是首次發(fā)生在妊娠期的一種內(nèi)分泌代謝疾病，主要表現(xiàn)為不同程度糖代謝異常。GDM患者較正常孕婦更容易出現(xiàn)妊娠高血壓疾病、羊水過多、先兆子癇、妊娠合并感染、電解質(zhì)紊亂等妊娠合并癥，同時也是死胎和大于胎齡兒等胎兒及新生兒的疾病的病因［1］。目前研究認(rèn)為糖脂代謝是相互影響的，本文探討妊娠期糖尿病糖代謝紊亂同時是否伴有脂代謝紊亂，脂肪相關(guān)因子的機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年10月至2015年4月解放軍第四十四醫(yī)院正規(guī)建卡參加產(chǎn)科檢查的孕婦共計220例；病例組為臨床OGTT試驗確診的GDM孕婦110例，同期隨機選擇與GDM組相同數(shù)量的非GDM孕婦110例為對照組。GDM組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠24～32周；（2）妊娠前無糖尿病史，妊娠24～28周OGTT試驗確定為GDM；（3）無嚴(yán)重婦科疾病、消化系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（4）既往無癌癥史或重要臟器疾病史。受試人員自愿參加本研究。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠24～28周OGTT試驗結(jié)果為陰性，臨床上排除GDM疾病。其余納入標(biāo)準(zhǔn)同GDM組。研究經(jīng)患者同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法 調(diào)查內(nèi)容：姓名、年齡、身高、孕前體質(zhì)量、目前體質(zhì)量、家庭住址、職業(yè)、教育程度、家庭收入、家庭共同生活人數(shù)等；生活方式；生育史；既往史；家族史膳食調(diào)查等。所有研究對象在采血前晚22點后禁食，在早晨的8點至10點間采集外周靜脈血。血樣采集由調(diào)查員用冰盒帶回實驗室并立即分離血清成分，經(jīng)統(tǒng)一標(biāo)記后分層置于－70℃冰箱中備用。最后統(tǒng)一進行血脂及細(xì)胞因子檢測。用過氧化物酶和清除法檢測總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的濃度。采用免疫透射比濁法檢測ApoA和ApoB濃度，采用免疫比濁法檢測Lpa濃度。細(xì)胞因子均采用ELISA法檢測。

1.3 觀察指標(biāo) 血脂及細(xì)胞因子檢測：總膽固醇（TG）、甘油三酯（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（Lpa）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。實驗材料及儀器：TG、TC 、LDL-C、HDL-C、ApoA、ApoB檢測試劑盒：重慶科源醫(yī)療有限公司；IGF-1、TNF-α酶聯(lián)免疫試劑盒：美國CUSABIO公司；血脂檢測儀器為全自動生化儀：AU2700型，日本Olympus公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用卡方檢驗，服從正態(tài)分布且方差齊的兩組比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊或偏態(tài)分布的兩組比較采用將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后再比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血脂水平對比分析 GDM組孕婦總膽固醇和甘油三酯明顯增高，高密度脂蛋白明顯下降（P＜0.05），提示GDM患者在出現(xiàn)糖代謝紊亂時往往同時合并脂代謝紊亂。見表1。

表1 兩組血脂水平對比分析（±s）

表1 兩組血脂水平對比分析（±s）

指標(biāo) GDM組（n＝110）對照組（n＝110） P值0.001 TC／（mmol／L） 3.25±0.64 2.42±0.59 ＜0.001 LDL-C／（mmol／L） 2.85±0.56 2.84±0.67 0.7 869 HDL-C／（mmol／L） 1.57±0.52 1.95±0.34 0.014 ApoA／（g／L） 2.14±0.44 1.99±0.47 0.346 ApoB／（g／L） 1.54±0.30 1.44±0.31 0.598 Lpa／（g／L）TG／（mmol／L） 6.35±1.24 5.14±1.20 ＜171.68±24.23 173.14±27.32 0.120

2.2 兩組細(xì)胞因子對比分析 兩組的TNF－α有明顯差異，GDM 組患者的 TNF－α明顯增高（P＜0.05），GDM組體內(nèi)細(xì)胞因子的紊亂可能是導(dǎo)致GDM發(fā)生和發(fā)展的誘因之一。見表2。

表2 兩組細(xì)胞因子對比分析（±s）

表2 兩組細(xì)胞因子對比分析（±s）

組別 IGF-1（μg／L） TNF-α（pg／mL） P值GDM組（n＝110）124.61±14.21 9.35±1.23 0.176對照組（n＝110） 120.31±12.96 5.68±1.08 ＜0.001

3 討 論

在我國，近年來GDM發(fā)生率有增加的趨勢，同時因患GDM而造成的產(chǎn)后血糖水平出現(xiàn)異常的人數(shù)也在逐年增多［2］。在 HAPO研究［3］中，Boyd通過23 000多名孕婦調(diào)查，按空腹血糖＜5.1mmol／L進行診斷，GDM發(fā)生率為8.3%；根據(jù)餐后1h血糖水平＜10.0mmol／L進行診斷，GDM 發(fā)生率增長了5.7%；餐后2h血糖水平＜8.5mmol／L進行診斷，GDM患者增加2.1%，因此GDM最終總的發(fā)生率略高于16%。Feig等［4］對1 109 605例產(chǎn)婦展開隊列研究發(fā)現(xiàn)，從1996－2010年間，GDM和妊娠合并糖尿病的發(fā)病率倍增，導(dǎo)致該類患者圍產(chǎn)期產(chǎn)婦的死亡率明顯上升，由此社會總體負(fù)擔(dān)也大幅增加。

妊娠對女性的代謝機能和內(nèi)分泌調(diào)整功能的輕微受損在該時期都會被明顯的表現(xiàn)，GDM是妊娠期最常見的代謝紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)GDM患者血糖異常同時合并甘油三酯及LDL增高，脂肪相關(guān)因子TNF增高，與國內(nèi)外研究結(jié)果相同。Coate等［5］研究表明GDM患者的糖代謝異常同時伴有血脂代謝紊亂。根據(jù)GDM危險因素研究結(jié)果，GDM患者飲食中能量和脂肪攝入過多，可能導(dǎo)致血脂異常［6］。糖尿病患者的血脂調(diào)節(jié)功能下降，故導(dǎo)致臨床上很多妊娠婦女的血糖水平和血脂水平同時升高。

本組資料顯示GDM組的血漿中TNF-α濃度明顯增高，這個結(jié)果與既往研究相似。脂肪組織在人體極度饑餓和寒冷時能產(chǎn)生能量，被認(rèn)為是一個能量儲存的器官，此外，脂肪細(xì)胞還能分泌各種脂肪因子，產(chǎn)生內(nèi)分泌功能。妊娠婦女為了產(chǎn)后哺乳的需要，在妊娠期增加3～5kg脂肪備用，這些增加的脂肪組織會導(dǎo)致相關(guān)脂肪因子分泌過多。研究發(fā)現(xiàn)GDM患者體內(nèi)細(xì)胞因子的表達(dá)與正常人群有差異，常常伴有TNF－α明顯增高；同時GDM患者體內(nèi)胰島素抵抗水平明顯上升。GDM的發(fā)病與IR和INS分泌缺陷有關(guān)，TNF-α為GDM獨立的危險因素，在妊娠期間，體內(nèi)脂肪比例減少時，體內(nèi)TNF-α濃度下降，血糖紊亂改善。胰島素抵抗和糖尿病患者體內(nèi)除脂肪組織，肌組織中TNF－α的表達(dá)也較正常人群顯著增高，肌肉組織能攝取葡萄糖，此研究進一步證明TNF－α的升高和IR相關(guān)。并且在GDM患者中，兩種組織中分泌的TNF－α功能相互影響、相互促進，對胰島素抵抗的影響疊加導(dǎo)致GDM 發(fā)生和發(fā)展［7］。

［1］ 楊慧霞.妊娠期糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后面臨的問題［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012（3）：161-162.

［2］ 郭廣玲，周莉，魏振彤，等.妊娠期糖尿病的危險因素分析［J］.中國婦幼保健，2009，24：4527-4529.

［3］ Group HSCR，Metzger BE，Lowe LP，et al.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes［J］.The New England journal of medicine，2008，358（19）：1991-2002.

［4］ Feig DS，Hwee J，Shah BR，et al.Trends in incidence of diabetes in pregnancy and serious perinatal outcomes：a large，population-based study in Ontario，Canada，1996-2010［J］.Diabetes Care，2014，37（6）：1590-1596.

［5］ Coate KC，Smith MS，Shiota M，et al.Hepatic glucose metabolism in late pregnancy：normal versus high-fat and-fructose diet［J］.Diabetes，2013，62（3）：753-761.

［6］ Chasan-Taber L.Lifestyle interventions to reduce risk of diabetes among women with prior gestational diabetes mellitus.Best practice ＆research［J］.Clinical obstetrics ＆gynaecology，2015，29（1）：110-122.

［7］ 許文靜，張學(xué)真.腫瘤壞死因子－α在妊娠期糖尿病發(fā)病機制中的作用探討［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2014，22（3）：132-134.