蘇海濤 李宜姝 朱應(yīng)來(lái) 趙洪偉 闞 侃 劉 銳 姜成林 李宗瑜

（哈爾濱市第五醫(yī)院燒傷科，黑龍江 哈爾濱 150040）

大面積燒傷尤其是特重?zé)齻颊?，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的感染率越來(lái)越高[1],后期由于耐藥細(xì)菌感染造成的殘余創(chuàng)面往往遷延難愈。我們應(yīng)用外用粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子聯(lián)合口服利奈唑胺治療嚴(yán)重?zé)齻图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌感染的殘余創(chuàng)面，療效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為MRSA的有殘余創(chuàng)面的大面積燒傷患者共24例48處殘余創(chuàng)面，其中男15例,女9例；年齡21～45歲，平均(30±6)歲；燒傷總面積85%～97%TBSA，平均92%TBSA；Ⅲ度燒傷面積55%～90% TBSA，平均73% TBSA。排除正在使用其他抗生素或正在應(yīng)用其他藥物從而有可能對(duì)藥效觀察造成影響的患者。每例患者選擇兩處觀察創(chuàng)面，范圍為放置縱橫兩個(gè)15 cm標(biāo)尺內(nèi)的殘余創(chuàng)面，面積約15 cm×15 cm（圖1，見(jiàn)封二）。

1.2 分組與治療方法 48處殘余創(chuàng)面分為4組：利奈唑胺治療組和聯(lián)合用藥組采用自身同體對(duì)照；金扶寧治療組及對(duì)照組采用自身同體對(duì)照。24例患者隨機(jī)分為2組，每組12例。其中一組中每例患者的兩個(gè)創(chuàng)面再隨機(jī)分為金扶寧治療組（創(chuàng)面外用粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療）和對(duì)照組。另一組中每例患者的兩個(gè)創(chuàng)面再隨機(jī)分為利奈唑胺治療組（口服利奈唑胺治療）和金扶寧與利奈唑胺聯(lián)合用藥組，每組12個(gè)創(chuàng)面。各組殘余創(chuàng)面均行浸浴后用凡士林油紗布包扎換藥。金扶寧治療組創(chuàng)面外用粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子（商品名金扶寧，金賽藥業(yè)），每個(gè)觀察創(chuàng)面每次應(yīng)用10 g，每日1次換藥；利奈唑胺治療組給予利奈唑胺片（商品名斯沃，輝瑞公司）600 mg口服，每12 h 1次；聯(lián)合用藥組既創(chuàng)面外用金扶寧，又同時(shí)口服利奈唑胺片；對(duì)照組單用凡士林油紗布換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間 由副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)師評(píng)判創(chuàng)面愈合,以創(chuàng)面上皮化為原則，若有紗布附著，以紗布脫落50%為愈合。

1.3.2 創(chuàng)面相同視野肉芽創(chuàng)面占觀察創(chuàng)面總面積的比例及新生膿皰數(shù)量 換藥時(shí)在觀察創(chuàng)面放置縱橫兩個(gè)方向的標(biāo)尺，應(yīng)用數(shù)碼相機(jī)拍照，隔日拍照1次，經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)（KS400型圖像分析儀，德國(guó)遠(yuǎn)東蔡司公司）處理，分析測(cè)量相同視野拍照下的肉芽創(chuàng)面占觀察創(chuàng)面總面積的比例,同時(shí)分析相同視野下新生膿皰數(shù)量。

1.3.3 治療1周后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng) 觀察治療1周時(shí)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定的結(jié)果，比較創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包，用方差分析及兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 4組觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較 利奈唑胺治療組與金扶寧治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間差異無(wú)顯著性（P＞0.05），但與聯(lián)合用藥組比較有顯著差異（P＜0.05），上述3組創(chuàng)面愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異均有顯著性（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 4組觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較 （+s，d）

表1 4組觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較 （+s，d）

注：與對(duì)照組比較：**P＜0.01；與聯(lián)合用藥組比較：△P＜0.01

組別 創(chuàng)面（個(gè)） 愈合時(shí)間利奈唑胺治療組 12 20.34±5.01**△金扶寧治療組 12 19.87±4.96**△聯(lián)合用藥組 12 17.45±6.52**對(duì)照組 12 26.59±8.95

2.2 4組觀察創(chuàng)面相同視野肉芽創(chuàng)面占觀察創(chuàng)面總面積的比例 治療第14天聯(lián)合用藥組肉芽創(chuàng)面占觀察創(chuàng)面總面積的比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）,表明聯(lián)合用藥組的愈合速率顯著快于對(duì)照組。見(jiàn)表2和圖2（封二）。

2.3 4組觀察創(chuàng)面相同視野下新生膿皰數(shù)量的比較 利奈唑胺治療組與聯(lián)合用藥組創(chuàng)面相同視野下新生的膿皰數(shù)量明顯少于金扶寧治療組及對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.4 4組觀察創(chuàng)面治療1周后細(xì)菌檢出情況的比較利奈唑胺治療組與聯(lián)合用藥組創(chuàng)面逐漸潔凈，細(xì)菌檢出率也逐漸減少；金扶寧治療組創(chuàng)面分泌物較對(duì)照組少，細(xì)菌檢出率也較對(duì)照組低（P＜0.01）。見(jiàn)表2。24處創(chuàng)面檢出細(xì)菌培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧敏感。

表2 4組觀察創(chuàng)面相同視野肉芽創(chuàng)面占觀察創(chuàng)面總面積的比率和新生膿皰數(shù)量的比較（± s）

表2 4組觀察創(chuàng)面相同視野肉芽創(chuàng)面占觀察創(chuàng)面總面積的比率和新生膿皰數(shù)量的比較（± s）

注：與對(duì)照組比較：**P＜0.01；與金扶寧治療組比較：△△P＜0.01

組別 例數(shù)（例） 肉芽創(chuàng)面占創(chuàng)面總面積比率（%） 新生膿皰數(shù)量（個(gè)） 細(xì)菌檢出[例（%）]第3天 第14天 第3天 第14天奈唑胺治療組金扶寧治療組聯(lián)合用藥組對(duì)照組12 12 12 12 37.76±10.98 17.87±9.81 39.99±15.65 16.53±9.93 41.10±13.21 14.42±5.42**36.67±9.781 26.57±6.81 5△△ 1△△9 7 4 ** 0**11 10 3（25.0）6（50.0）**2（16.7）12（100.0）

3 討 論

大面積燒傷患者尤其是特重?zé)齻颊撸笃诔３３霈F(xiàn)經(jīng)久不愈的殘余創(chuàng)面，其原因主要為：①特重?zé)齻颊咦泽w皮源稀缺，異體皮成活欠佳或過(guò)早排斥，自體皮片移植間距過(guò)大，同時(shí)，大面積燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳導(dǎo)致自體皮片擴(kuò)展緩慢，形成以水腫肉芽為主的殘余創(chuàng)面；②感染率越來(lái)越高的MRSA感染[2]，導(dǎo)致形成反復(fù)破潰的殘余創(chuàng)面；③康復(fù)期佩戴彈力套，開(kāi)始功能鍛煉，造成新愈合創(chuàng)面破潰，不易愈合。其中尤其是合并MRSA感染的殘余創(chuàng)面，愈合困難，常常造成創(chuàng)面與瘢痕并存的局面，給患者的康復(fù)治療帶來(lái)一定困難，影響了功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量。

目前臨床對(duì)殘余創(chuàng)面的處理有很多嘗試，如應(yīng)用FE溶菌酶、莫匹羅星軟膏抑制金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)以促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]，或應(yīng)用珍石燒傷膏、橡皮生肌膏等中藥結(jié)合藥浴換藥治療[4]。但由于表皮下不斷出現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的膿皰形成，破潰后易再次形成創(chuàng)面。采用植皮手術(shù)的方法治療殘余創(chuàng)面，因?yàn)橹财こ苫盥实汀⑹中g(shù)打擊等，效果也不理想，同時(shí)仍然無(wú)法解決新生膿皰破潰形成創(chuàng)面的問(wèn)題。

粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子可增強(qiáng)一系列創(chuàng)面愈合所必需的細(xì)胞的功能，具有包括活化中性粒細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞的功能、促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移和角質(zhì)細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的表型等作用，具有顯著的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[5]，臨床應(yīng)用于深Ⅱ度創(chuàng)面及難愈創(chuàng)面效果明顯。本研究證實(shí)其對(duì)于殘余創(chuàng)面也有明顯的促進(jìn)愈合作用，但是控制MRSA感染效果不明顯。本組資料中金扶寧治療組較聯(lián)合用藥組愈合時(shí)間延長(zhǎng)，主要是因?yàn)橹委熯^(guò)程中不斷出現(xiàn)MRSA感染造成的膿皰破潰后形成的新創(chuàng)面。

利奈唑胺是人工合成的唑烷酮類(lèi)抗生素,2000年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn),用于治療革蘭陽(yáng)性球菌引起的感染, 是IDSA指南推薦用于治療MRSA感染的首選藥物。利奈唑胺在各種組織中均具有良好的穿透率,尤其在上皮細(xì)胞襯液其穿透率達(dá)100%～450%[6]，經(jīng)靜脈給藥與經(jīng)口服給藥患者的吸收效果相當(dāng)，無(wú)顯著差異，其口服生物利用度達(dá)100%[7]。本組研究結(jié)果表明利奈唑胺控制皮膚MRSA感染效果明顯，其對(duì)于殘余創(chuàng)面促進(jìn)愈合的作用主要是避免了新的感染創(chuàng)面的不斷出現(xiàn)，從而縮短了愈合時(shí)間。

本臨床研究表明，對(duì)于MRSA感染造成的殘余創(chuàng)面，考慮促進(jìn)創(chuàng)面愈合的同時(shí)，更要兼顧感染的控制。而在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用金扶寧的創(chuàng)面潔凈度較高，其具體的作用機(jī)制還不清楚，有待于進(jìn)一步研究。

［1］竇懿，廖鎮(zhèn)江. 2002—2006年灼傷病房金黃色葡萄球菌耐藥情況分析[J] .感染、炎癥、修復(fù)，2008，9(2):107-111 .

［2］于勇，蔣偉，常東，姜玲敏，楊小強(qiáng)，冷金昌，劉小鄉(xiāng).臨床感染病原菌的變遷與抗菌藥物應(yīng)用的關(guān)系[J].感染、炎癥、修復(fù)，2007，8（3）：131-136.

［3］李松謀，吳海東.復(fù)合溶葡萄球菌酶治療燒傷創(chuàng)面甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染[J].中華燒傷雜志，2008，24(2)：134.

［4］張青.橡皮生肌膏治療晚期創(chuàng)傷及褥瘡46例[J].陜西中醫(yī)雜志，2009,5：41-42.

［5］王志勇,張勤,廖鎮(zhèn)江.重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療作用[J].中華燒傷雜志，2008,2:49-52.

［6］Boselli E. Pharmacokinetics and intrapulmonary concentrations of linezolid administered to critically ill patients with ventilatorassociated pneumonia［J］. Crit Care Med，2005，33（7）：1529-1533.

［7］吳小林.口服或靜脈注射利奈唑胺的藥物動(dòng)力學(xué)比較[J].國(guó)外醫(yī)藥(抗生素分冊(cè)),2003,24(6):285