張國華 孫 莉

腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)能夠反映出大腦皮質(zhì)的抑制程度，目前已被廣泛應(yīng)用于麻醉深度的監(jiān)測［1］。有關(guān)阿片類藥物對(duì)BIS 影響的相關(guān)研究頗為多見，但由于給藥劑量、給藥方法及觀察指標(biāo)的不同，所得到的研究結(jié)果并不一致［2～8］?，F(xiàn)有研究中，涉及到芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼對(duì)異丙酚鎮(zhèn)靜程度的影響時(shí)，通常是將異丙酚的給藥劑量控制在同一水平，在此基礎(chǔ)上來評(píng)定阿片類藥物對(duì)BIS 的影響［2，4，6］。但筆者認(rèn)為，由于不同阿片類藥物的藥效個(gè)體差異及其對(duì)異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響的程度并不相同，所以通過將異丙酚的給藥劑量控制在同一水平來評(píng)價(jià)各個(gè)阿片類藥物的鎮(zhèn)靜作用似乎也并不穩(wěn)妥［9］。在本研究中，筆者將芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼與異丙酚分別結(jié)成3 種藥物組合，以3 種組合達(dá)到患者意識(shí)消失的劑量作為對(duì)比劑量，通過觀察BIS 值下降的速度和程度，來評(píng)價(jià)這3 種藥物組合對(duì)大腦皮質(zhì)抑制的速度和程度的影響。

資料與方法

1.病例選擇:選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡為18 ～60 歲，擬在全身麻醉下行乳癌根治術(shù)的女性患者60 例，隨機(jī)平均分為4組:P 組(異丙酚)、FP 組(芬太尼+異丙酚)、SP 組(舒芬太尼+異丙酚)和RP 組(瑞芬太尼+異丙酚)。病例排除條件包括:患有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期服用阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物、過度肥胖及化療后的患者?；颊咭话闱闆r見表1。

2.麻醉方法:所有患者術(shù)前禁食禁水8h，均未給予術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后開通靜脈，靜脈滴注乳酸林格液15ml/(kg·h)。采用Datex 監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS，Aspect medical systems Inc.，Natick，MA，USA)。取患者穩(wěn)定10min 后的上述監(jiān)測指標(biāo)為基礎(chǔ)值。所有患者均采用面罩持續(xù)吸氧，F(xiàn)P組、SP 組和RP 組的患者分別給予芬太尼2μg/kg 舒芬太尼0.2μg/kg 和瑞芬太尼2μg/kg，阿片類藥物均配制成10ml，于30s 注射完成，P 組給予10ml 生理鹽水做對(duì)照。5min 后開始持續(xù)靜脈滴注異丙酚100mg/min，直至患者對(duì)大聲呼名失去反應(yīng)(意識(shí)消失)后停止異丙酚靜脈滴注。RP 組在給予瑞芬太尼1min 后，開始按上述方案給予異丙酚。所有給藥均由一名麻醉醫(yī)生完成，而相關(guān)觀察指標(biāo)的記錄和意識(shí)消失(LOC)的判斷均由另外一名麻醉醫(yī)生完成。

3.觀察指標(biāo):記錄各組患者入室穩(wěn)定后的BIS 基礎(chǔ)值;記錄患者意識(shí)消失的時(shí)間和BIS 值，并計(jì)算異丙酚的用量;記錄患者BIS 值達(dá)到60 的時(shí)間(BIS60)，如BIS 監(jiān)護(hù)儀不顯示60，則以最先出現(xiàn)、最接近60 的數(shù)值出現(xiàn)的時(shí)間為準(zhǔn);記錄患者BIS 最低值及其出現(xiàn)的時(shí)間;如果瑞芬太尼患者的BIS 最低值出現(xiàn)于異丙酚靜脈滴注5min 后，則將該病例排除在研究之外，目的是保證瑞芬太尼的藥效在觀察期間處于作用高峰內(nèi)。同時(shí)記錄觀察期間各組收縮壓(SBP)和HR 的最低值。對(duì)于SpO2＜90%的患者，首先囑患者深吸氣，如不能緩解，則采取面罩加壓給氧。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來表示，分類變量以患者數(shù)量來表示。連續(xù)變量的組間比較采用單因素方差分析和Bonferroni 檢驗(yàn)。分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)。Spearman 相關(guān)分析法用于檢驗(yàn)異各組丙酚用量與BIS 最低值的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均順利完成實(shí)驗(yàn)觀察。所有患者的BIS 最低值均出現(xiàn)在異丙酚開始靜脈滴注后4min 之內(nèi)，所以沒有患者被排除研究?；颊叩囊话阗Y料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。各組患者的血壓和心率保持相對(duì)穩(wěn)定，觀察期間各組SBP 和HR 最低值的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，圖1)。但在P 組、FP 組、SP 組和RP 組分別有5 名(80、89、88、72、81mmHg)、2 名(85、82mmHg)、4 名(80、85、86、89mmHg)和1 名患者(89mmHg)的SBP 最低值＜90mmHg;RP 組有1 名患者的心率＜60 次/分(58 次/分)，其余患者的心率均保持在60 次/分以上。

表1 各組患者一般情況(n=15，±s)

表1 各組患者一般情況(n=15，±s)

各組數(shù)據(jù)組間比較，P 均＞0.05

指標(biāo) P 組 FP 組 SP 組 RP組48 ±10 49 ±10 48 ±9 50 ±8體重(kg) 64 ±6 63 ±7 64 ±7 63 ±7身高(cm) 164 ±4 162 ±5 163 ±5 163 ±5 ASA(Ⅰ/Ⅱ) 5/10 8/12 6/9 5/10 BIS 基礎(chǔ)值年齡(歲)97 ±1 96 ±1 97 ±1 97 ±1

圖1 各組患者的血壓和心率最低值

1.各組患者意識(shí)消失的時(shí)間和BIS 值及異丙酚用量:與對(duì)照組P 組相比較，3 組阿片類藥物/異丙酚組合的意識(shí)消失時(shí)間均明顯縮短，意識(shí)消失時(shí)的BIS值均明顯增高(P 組與FP、SP、RP 組相比較，P 均＜0.05);其中SP 組的意識(shí)消失時(shí)間最短(SP 組與FP、RP 組相比較，P 均＜0.05)，F(xiàn)P 組和RP 組的意識(shí)消失時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。FP、SP、RP 3 組意識(shí)消失時(shí)的BIS 值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。意識(shí)消失時(shí)異丙酚的用量在SP 組最低，其次為RP 組和FP 組(這兩組相比較，P ＞0.05)，在P 組最高(組間比較，P 均＜0.05)，詳見表2、圖2。

表2 各組患者意識(shí)消失的時(shí)間和BIS 值及異丙酚用量(n=15，±s)

表2 各組患者意識(shí)消失的時(shí)間和BIS 值及異丙酚用量(n=15，±s)

LOC.意識(shí)消失;BIS.腦電雙頻譜指數(shù);Doses.異丙酚用量;與P 組相比較，* P ＜0.05;與SP 組相比較，#P ＜0.05

指標(biāo) P 組 FP 組 SP 組 RP組LOC(s) 93±14 76±11* # 62±10* 72±14*#BIS 57±6 80±5* 81±2* 80±3*Doses(mg/kg) 2.46±0.46 1.99±0.24* #1.64±0.42* 1.99±0.53*#

圖2 3 組阿片類藥物/異丙酚組合達(dá)到意識(shí)消失的時(shí)間和BIS 值

2.各組患者BIS60的時(shí)間及相應(yīng)BIS 值:SP 組患者BIS60的時(shí)間明顯短于FP 組和RP 組(SP 組與FP、RP 組相比較，P 均＜0.05)，F(xiàn)P 組和RP 組的BIS60時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。由于P 組患者在BIS 值達(dá)到60 左右時(shí)一部分出現(xiàn)了意識(shí)消失而停止了異丙酚靜脈滴注，但另一部分患者卻未出現(xiàn)意識(shí)消失而未停止異丙酚靜脈滴注，這給研究觀察帶來了混淆，所以P 組患者的BIS60時(shí)間僅供參考，并未列入組間統(tǒng)計(jì)。各組患者在BIS60時(shí)的BIS 值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)，詳見表3。

表3 各組患者BIS60的時(shí)間和BIS 值(n=15，±s)

表3 各組患者BIS60的時(shí)間和BIS 值(n=15，±s)

BIS.腦電雙頻譜指數(shù);BIS60. BIS 值達(dá)到60 左右的時(shí)間(以最先接近60 的數(shù)值出現(xiàn)的時(shí)間為準(zhǔn));與SP 組相比較，#P ＜0.05;P 組的相關(guān)數(shù)據(jù)只做參考，并未列入組間比較，因?yàn)椴糠諴 組患者在BIS 值達(dá)到60 左右時(shí)，意識(shí)并未消失

指標(biāo) P 組 FP 組 SP 組 RP組BIS60(s) 93 ±14 96 ±11# 83 ±14 95 ±13#BIS 59 ±1 59 ±1 60 ±1 61 ±2

3.各組患者BIS 最低值及出現(xiàn)的時(shí)間:SP 組的BIS 最低值明顯高于FP 組和RP 組(SP 組與FP、RP組相比較，P 均＜0.05);SP 組的BIS 最低值出現(xiàn)的時(shí)間亦明顯短于FP 組和RP 組(SP 組與FP、RP 組相比較，P 均＜0.05);FP 和RP 組的BIS 最低值及出現(xiàn)的時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，詳見表4。

表4 各組患者BIS 最低值及出現(xiàn)的時(shí)間(n=15，±s)

表4 各組患者BIS 最低值及出現(xiàn)的時(shí)間(n=15，±s)

BISmin.BIS 最低值出現(xiàn)的時(shí)間;BIS. 腦電雙頻譜指數(shù);與SP 組相比較，#P ＜0.05;P 組的相關(guān)數(shù)據(jù)并未記錄

指標(biāo) P 組 FP 組 SP 組 RP組BISmin(s) - 210 ±10# 145 ±15 212 ±11#BIS - 32 ±3# 40 ±3 30 ±3#

4.3 組阿片類藥物/異丙酚組合的BIS 最低值及異丙酚用量的相關(guān)性:Spearman 相關(guān)分析結(jié)果表明，F(xiàn)P 組、SP 組和RP 組達(dá)到意識(shí)消失的異丙酚用量與其BIS 最低值呈顯著負(fù)相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別為，F(xiàn)P組r= -0.99，SP 組r= -0.98，RP 組r= -0.99，詳見圖3。

討 論

筆者研究結(jié)果證明，芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼均能夠增強(qiáng)異丙酚的鎮(zhèn)靜作用，但均不能從BIS 值反應(yīng)出來，表現(xiàn)為各阿片類藥物組意識(shí)消失時(shí)的BIS值明顯高于對(duì)照組。其中，舒芬太尼/異丙酚組合對(duì)BIS 值抑制的速度最快，但其BIS 最低值卻明顯高于其他兩組，這說明舒芬太尼/異丙酚組合對(duì)大腦皮質(zhì)的抑制速度雖最快，但其最大抑制程度卻最小。

圖3 3 組阿片類藥物/異丙酚組合的異丙酚用量和BIS 最低值的相關(guān)性

本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果有相似之處。Nakayama 等［6］認(rèn)為，2μg/kg 芬太尼不能影響異丙酚20mg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注時(shí)的BIS 值。Guignard等［4］的研究結(jié)果表明，在無疼痛性刺激的情況下，瑞芬太尼不會(huì)改變異丙酚靶控靜脈滴注下的BIS 值。Lysakowski 等［2］的研究結(jié)論與本研究亦相符合，認(rèn)為芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼對(duì)異丙酚的鎮(zhèn)靜增強(qiáng)作用均不能從BIS 值反應(yīng)出來。但Ferreira 等［5］的研究證實(shí)，單次給予瑞芬太尼2μg/kg 能夠降低異丙酚/瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下的BIS 值。但此研究并非以單純靜脈滴注異丙酚做對(duì)照，研究方法與筆者不同。Barr 等［7］的研究結(jié)果表明，單獨(dú)給予芬太尼10μg/kg即可使BIS 值最低降至45，但該研究使用的芬太尼劑量過大。既往研究表明，芬太尼和舒芬太尼對(duì)腦電產(chǎn)生抑制的IC50(使50%受試者產(chǎn)生抑制的濃度)分別為7.80ng/ml 和0.69ng/ml［10］。本研究所使用的阿片類藥物劑量顯然并未達(dá)到此濃度。

縱觀既往研究，之所以得到的結(jié)論并不一致，除給藥方法、劑量和觀察指標(biāo)不同之外，阿片類藥物與異丙酚之間產(chǎn)生的藥代動(dòng)力學(xué)相互影響以及藥物效應(yīng)的個(gè)體差異并不能忽視［2，7，9，11］。在Barr 等［7］的研究中，芬太尼10μg/kg 產(chǎn)生的BIS 值變化范圍為45 ～94，這充分說明了藥物效應(yīng)的個(gè)體差異。因?yàn)樗幬锏淖罱K效果取決于效應(yīng)部位的濃度，而該濃度筆者無法測定。靶控靜脈滴注方式也只能預(yù)測效應(yīng)部位濃度。故此，本研究沒有采用靶控靜脈滴注方式，而是以意識(shí)消失這一客觀指標(biāo)來作為異丙酚靜脈滴注的終點(diǎn)，基本排除了藥效的個(gè)體差異;同時(shí)以達(dá)到意識(shí)消失劑量的3 種阿片類藥物/異丙酚組合相互比較，并非單獨(dú)比較芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)異丙酚鎮(zhèn)靜作用的不同影響，這是既往研究中所未曾提及的。

在本研究中，舒芬太尼/異丙酚組合所產(chǎn)生的意識(shí)消失速度最快，對(duì)BIS 的抑制速度亦最快。原因可能是:①舒芬太尼本身具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，舒芬太尼能夠使腦電圖快α 波轉(zhuǎn)變成慢δ 波［12］;②舒芬太尼可能對(duì)異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。因?yàn)楫惐舆_(dá)到效應(yīng)部位需要通過“生物相滲透”作用來實(shí)現(xiàn)，這可能是一個(gè)限速步驟［13］。舒芬太尼可能會(huì)通過促進(jìn)異丙酚的“生物相滲透”來加快藥物發(fā)揮作用。但同時(shí)筆者也注意到，舒芬太尼/異丙酚組合所產(chǎn)生的BIS 最低值明顯高于其他兩組。通過相關(guān)分析證實(shí)，各組BIS 最低值與異丙酚用量均呈顯著負(fù)相關(guān)，而舒芬太尼/異丙酚組合的異丙酚用量最少，所以其BIS 最低值高于其他兩組。需要說明的是，本研究中使用的3 種阿片類藥物給藥劑量基本為等效鎮(zhèn)痛劑量;異丙酚的靜脈滴注速度也是根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)而定［13］。雖然對(duì)意識(shí)消失的判斷帶有一定程度的主觀性，但這也是不可避免的，因?yàn)槟壳吧袥]有絕對(duì)可靠的鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測方法和手段。

綜上所述，筆者的研究結(jié)果表明，在以采用BIS作為大腦皮質(zhì)抑制狀態(tài)的監(jiān)測指標(biāo)條件下，達(dá)到意識(shí)消失劑量的芬太尼/異丙酚、瑞芬太尼/異丙酚和舒芬太尼/異丙酚3 種組合相比較，舒芬太尼/異丙酚組合對(duì)大腦皮質(zhì)的抑制速度較快，但對(duì)大腦皮質(zhì)的最大抑制程度卻較低。這提示阿片類藥物與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)時(shí)，不能通過患者意識(shí)消失的速度來預(yù)測可能達(dá)到的最大鎮(zhèn)靜深度。

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