王 欣 夏 豪 童隨陽(yáng) 李 磊

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(coronary heart disease，CHD)已經(jīng)成為臨床上的常見病和多發(fā)病。其中急性冠脈綜合征(acute coronary sydrome，ACS)是其中的危重癥，而ST 段抬高型急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)又是ACS 中常見的類型，STEMI 容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、心臟破裂、猝死等，STEMI 并發(fā)急性心力衰竭是臨床上常見的并發(fā)癥。近年來(lái)，有關(guān)NT -proBNP 的研究發(fā)展迅速，尤其用于心力衰竭診斷、危險(xiǎn)分層、治療及評(píng)估預(yù)后已經(jīng)被大量研究所證實(shí)［1］。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)測(cè)定血中NT -proBNP 水平對(duì)STEMI 診斷和預(yù)后判斷具有價(jià)值，本研究旨在初步探討NT -proBNP與STEMI 患者冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系。

資料與方法

1.研究對(duì)象:入選武漢大學(xué)人民醫(yī)院2012 年6 月～2014年2 月初次診斷為STEMI 的患者157 例，根據(jù)患者的血中NT-proBNP 水平(所有研究對(duì)象血中NTproBNP 水平中值為780pg/ml)分為NT - proBNP 正常組(NT - proBNP ＜780pg/ml)和NT-proBNP 正常組升高組(NT-proBNP ＞780pg/ml)，NT-proBNP 正常組78 例，NT -proBNP 升高組79 例。排除存在冠狀動(dòng)脈造影禁忌證、既往有明確心肌梗死史、既往曾接受冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋、存在嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染性疾病的患者。

2.研究方法:記錄入選患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、肌鈣蛋白(cTnI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL -C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL -C)等。STEMI 定義為出現(xiàn)滿足以下條件中的2 條:①典型的STEMI 癥狀;②心電圖上出現(xiàn)至少兩個(gè)ST-T 段抬高或病理性Q 波形成;③心肌酶譜檢查肌鈣蛋白陽(yáng)性［2］。高血壓?。凼湛s壓≥140mmHg 和(或)舒張壓≥90mmHg 或正在服用降壓藥物治療］、糖尿病(符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)或正在使用降糖藥物)史、高脂血癥(根據(jù)2007 年中國(guó)成人血脂異常防治指南或正在服用調(diào)脂藥、血脂控制在正常范圍內(nèi))、吸煙史(1984 年WHO 標(biāo)準(zhǔn)，每日1 支以上持續(xù)至少1 年)均通過(guò)采集病史確定。所有入選對(duì)象隔夜禁食12h，采用真空抗凝采血管采集靜脈血，所有生化指標(biāo)均在筆者醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)。所有研究對(duì)象住院期間均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用Judkins 法，常規(guī)左冠脈投射6 個(gè)體位，右冠脈投射2 個(gè)體位，少數(shù)患者根據(jù)病變情況增加投射體位以清楚顯示冠狀動(dòng)脈病變情況。造影結(jié)果由2 ～3 名心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生判定，各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)或左主干(LM)分為單支、雙支(累及左主干為雙支病變)及3 支病變。冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)定:采用Gensini 積分系統(tǒng)對(duì)狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)分冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≤25%記1 分，26% ～50%記2 分，51% ～75%記4分，76% ～90%記8 分，91% ～99%記16 分，100%記32 分;不同狹窄冠狀動(dòng)脈節(jié)段按Gensini 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)系數(shù);每例患者冠狀動(dòng)脈狹窄積分為各分支積分之和［3］。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0 版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，NT -proBNP與冠狀動(dòng)脈病變Gensini 積分相關(guān)性采用相關(guān)分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.NT-proBNP 正常組與NT -proBNP 升高組患者基本臨床資料比較:與NT -proBNP 正常組相比，NT-proBNP 升高組患者女性人數(shù)比例更高(50.5% vs 10.3%，P=0.021)，合并高血壓患者比例更高(62.0%vs 46.2%，P =0.030)，肌鈣蛋白水平更高(8.74 ±1.33gp/ml vs 24.39±20.92pg/ml，P=0.000，表1)。

表1 NT-proBNP 正常組與NT-proBNP 升高組患者基本臨床資料比較

2.不同冠狀動(dòng)脈病變情況患者NT -proBNP 水平比較:不同冠狀動(dòng)脈病變情況組患者在NT -proBNP 水平總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.000)，以冠狀動(dòng)脈無(wú)病變組作為對(duì)照組，單支病變組、兩支/左主干病變組和3 支病變組與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004，P=0.000，P=0.000，表2)。

表2 不同冠狀動(dòng)脈病變情況患者NT-proBNP 比較

3.NT-proBNP 正常組與NT -proBNP 升高組患者冠狀動(dòng)脈病變程度比較:與NT -proBNP 正常組相比，NT -proBNP 升高組患者平均冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)更多(1.22 ±0.84 vs 2.08 ±0.82，P =0.000)，Gensini 積分更高(24.83 ±22. 31 vs 54. 60 ±29. 13，P =0.000，表3)。

表3 NT-proBNP 正常組與NT-proBNP 升高組患者冠狀動(dòng)脈病變程度比較

4.NT -proBNP 與冠狀動(dòng)脈病變Gensini 積分相關(guān)性分析:NT-proBNP 與冠狀動(dòng)脈病變Gensini 積分相關(guān)性分析表明NT -proBNP 與Gensini 積分存在相關(guān)關(guān)系(r=0.648，P=0.000)。散點(diǎn)圖見圖1。

圖1 NT-proBNP 與冠狀動(dòng)脈病變Gensini 積分散點(diǎn)圖

討 論

1988 年日本學(xué)者Sudoh 首次從豬腦內(nèi)分離得到一種具有強(qiáng)力的排鈉、利尿、擴(kuò)血管和降壓作用的多肽，命名為BNP(腦鈉肽)［4］。當(dāng)心臟容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)，心肌細(xì)胞受到牽張刺激產(chǎn)生初始基因產(chǎn)物前BNP前體(pre-proBNP)，pre -proBNP 的26 個(gè)氨基酸信號(hào)肽被剪除后形成108 個(gè)氨基酸的多肽(pro -BNP)，pro - BNP 隨后裂解為32 個(gè)氨基酸組成的BNP 和76 個(gè)氨基酸組成的氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，裂解產(chǎn)物中NT -proBNP 并無(wú)生物活性，BNP 具有排鈉、利尿、擴(kuò)血管的作用，人重組腦鈉肽在臨床上應(yīng)用正是基于這一理論。但BNP 半衰期很短(22min)，NT-proBNP 半衰期較長(zhǎng)(120min)，故臨床上常檢測(cè)血中NT -proBNP 的水平來(lái)診斷心力衰竭，并且NT-proBNP 對(duì)心力衰竭的治療有一定指導(dǎo)意義［5，6］。STEMI 通常是在原先存在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄部位發(fā)生血栓性阻塞造成的完全的血流中斷。在一定的誘因下(高血壓、吸煙、劇烈運(yùn)動(dòng)、高脂飲食等)動(dòng)脈粥樣斑塊出現(xiàn)破裂，斑塊破裂后內(nèi)皮下阻止暴露，組織因子釋放，導(dǎo)致繼發(fā)性的凝血激活，形成紅色血栓［7］。冠狀動(dòng)脈急性阻塞后心肌受損的數(shù)量多少取決于以下幾個(gè)方面:①冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)病變嚴(yán)重程度;②梗死相關(guān)動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌面積;③冠脈閉塞時(shí)間的長(zhǎng)短;④側(cè)支循環(huán)的開放程度［8，9］。這其中最重要的冠狀動(dòng)脈的基礎(chǔ)病變程度，當(dāng)冠脈基礎(chǔ)病變嚴(yán)重時(shí)，一旦發(fā)生冠脈內(nèi)急性事件就會(huì)造成嚴(yán)重的后果，其中心力衰竭是最常見的并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)以所有研究患者NT -proBNP 中位數(shù)(780pg/ml)為臨界值，將其分為NT -proBNP 正常組(NT-proBNP ＜780pg/ml)和NT -proBNP 升高組(NT-proBNP ＞780pg/ml)，兩組相比較NT-proBNP升高組患者中女性人數(shù)比例更高(50.5% vs 10.3%，P=0. 021)，合并高血壓患者比例更高(62. 0% vs 46.2%，P=0.030)，心肌肌鈣蛋白濃度更高(8.74 ±1.33pg/ml vs 24.39 ±20.92pg/ml，P=0.000)。女性體內(nèi)NT-proBNP 濃度更高可能的解釋是女性在發(fā)生STEMI 時(shí)更容易發(fā)生心力衰竭，因?yàn)樾牧λソ叩囊粋€(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素就是性別因素(女性)，所以造成STEMI 患者NT-proBNP 濃度的性別差異。而且即使是在正常人群體內(nèi)，男性和女性體內(nèi)的NT -proBNP濃度也不同。歐洲對(duì)男、女性就有不同的參考值，即男性:≤50 歲時(shí)＜84pg/ml，＞50 歲時(shí)＜194pg/ml;女性:≤50 歲時(shí)＜155pg/ml;＞50 歲時(shí)＜222pg/ml。NT -proBNP 升高組患者合并高血壓更多見，可能的解釋是高血壓患者本身就存在靶器官損害，當(dāng)發(fā)生STEMI 時(shí)更容易發(fā)生心力衰竭，故NT -proBNP 濃度更高。NT-proBNP 升高組患者心肌肌鈣蛋白濃度更高，由于心肌肌鈣蛋白是由于心肌損傷后釋放入血的一種心肌特異性蛋白，心肌損傷越重，心肌肌鈣蛋白水平就越高，同樣心肌損傷越重，就更容易發(fā)生心力衰竭，造成NT-proBNP 濃度越高。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，不同STEMI 患者冠狀動(dòng)脈病變情況不同，血中NT -proBNP 的濃度差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，將無(wú)冠狀動(dòng)脈病變作為對(duì)照組可以發(fā)現(xiàn)，單支病變組、兩支/左主干病變組和3 支病變組與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明冠狀動(dòng)脈病變情況越復(fù)雜、越廣泛的STEMI 患者NT -proBNP 的濃度越高，可能的解釋是冠狀動(dòng)脈病變?cè)綇V泛，心肌發(fā)生缺血、損傷、壞死就越嚴(yán)重，如此導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生率越高，一旦發(fā)生心力衰竭，在血中NT -proBNP 的濃度就會(huì)上升。與NT - proBNP 正常組相比，NT -proBNP 升高組患者平均冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)更多(1.22±0.84 vs 2.08 ±0.82，P =0.000)，Gensini 積分更高(24.83±22.31 vs 54.60 ±29.13，P=0.000)。NT-proBNP 與冠狀動(dòng)脈病變Gensini 積分相關(guān)性分析表明NT - proBNP 與Gensini 積分存在相關(guān)關(guān)系(r =0.648，P=0.000)，能夠有血中NT -proBNP 的濃度預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變程度，這與許多文獻(xiàn)報(bào)道一致［10～12］。許多證據(jù)表明，BNP 水平與冠脈病變程度、心肌灌注水平相關(guān)，BNP 水平升高提示心肌梗死面積擴(kuò)大。Sadanandan 等［13］研究表明，罪犯血管的狹窄程度越嚴(yán)重、血流灌注不足，BNP 水平越高。

本研究也存在一定的局限性，首先選取的研究對(duì)象是筆者醫(yī)院的連續(xù)病例資料，未能做到隨機(jī)化，樣本量偏小，是一項(xiàng)回歸性研究，故在解釋本研究的結(jié)果時(shí)需要慎重。其次冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷因人而異，即使最小的減少人為因素，也會(huì)存在一些誤差。總的來(lái)說(shuō)，本研究結(jié)果初步表明冠狀動(dòng)脈病變程度與NT-proBNP 存在一定關(guān)系，可以用血中NT-proBNP水平預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變程度。

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