羅耿畢

廣西宜州市人民醫(yī)院普通外科 546300

甲狀腺全切除術后低鈣血癥發(fā)生相關危險因素分析

羅耿畢

廣西宜州市人民醫(yī)院普通外科 546300

目的：探討甲狀腺全切術后低鈣血癥發(fā)生的相關危險因素。方法：分析97例甲狀腺疾病行全甲狀腺切除術的臨床資料及病理特點。結果：97例患者中出現(xiàn)低鈣血癥共52例（53.6%）。術式次數、頸部單側或雙側淋巴結清掃、病理類型和甲狀旁腺誤除是術后低鈣血癥發(fā)生有關的單危險因素；甲狀腺癌、頸部淋巴結清掃和甲狀旁腺切除是術后低鈣血癥的獨立危險因素（P＜0.01）。結論：手術誤傷或切除甲狀旁腺是術后低鈣血癥的主要因素，病理類型是甲狀腺全切術后引起低鈣血癥的重要因素，頸淋巴結清除術是術后PTH及血鈣降低的危險因素。

甲狀腺全切除術 低鈣血癥 危險因素

低鈣血癥是全甲狀腺切除術后常見并發(fā)癥之一，國內文獻報道，低鈣血癥的發(fā)生率為18%～56%[1]；受手術影響甲狀旁腺功能減退引起甲狀旁腺素（Parath yroid hormone，PTH）分泌異常而發(fā)生低鈣血癥，其臨床表現(xiàn)為輕度患者可發(fā)生在面部、口周和手足等地方針刺樣的麻木，重度患者表現(xiàn)為四肢痙攣或抽搐，并可引起膈肌痙攣，再重者出現(xiàn)窒息性呼吸困難。術后低鈣血癥嚴重影響患者的工作生活，是一個急需解決的問題。我院于2012年1月－2014年3月共行甲狀腺全切除術97例，發(fā)生低鈣血癥共52例，現(xiàn)對其相關資料進行統(tǒng)計學分析，從而探討甲狀腺全切術后低鈣血癥發(fā)生的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2012年1月－2014年3月共行甲狀腺全切除術97例，男22例，女75例；年齡20～74歲，平均年齡（31±5.7）歲；其中單發(fā)結節(jié)43例，多發(fā)結節(jié)54例。伴有頸部淋巴結腫大者40例，伴隨憋氣或頸部壓迫感者11例，伴腫物疼痛者5例，伴有甲亢癥狀者4例，出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳者8例。診斷雙側結節(jié)性甲狀腺腫21例，接受了甲狀腺全切除術；甲狀腺癌76例，病理類型：60例乳頭狀癌，8例低分化癌，8例許特萊細胞癌。術前行相關檢查均無遠處轉移，均無手術禁忌證。全部接受甲狀腺全切除術，其中21例未清掃淋巴結；34例清掃患側中央區(qū)淋巴結，10例聯(lián)合頸部側方淋巴結清掃；42例行雙側淋巴結清掃。

1.2 方法 術前1d及術后1、3、5、7d行常規(guī)血鈣檢查，進行統(tǒng)計性別、年齡、術式次數、頸部單側或雙側淋巴結清掃、病理類型和甲狀旁腺誤除，進一步分析引起術后發(fā)生低鈣血癥的相關因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數據應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間、不同時間點的比較采用重復測量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

97例患者中出現(xiàn)低鈣血癥共52例（53.6%）。術式次數、頸部單側或雙側淋巴結清掃、病理類型和甲狀旁腺誤除是術后低鈣血癥發(fā)生有關的單危險因素（P＜0.01），見表1；甲狀腺癌、頸部淋巴結清掃和甲狀旁腺切除是術后低鈣血癥的獨立危險因素（P＜0.01），見表2。

表1 甲狀腺全切術后引起低鈣血癥發(fā)生的危險因素單因素分析

表2 甲狀腺全切術后引起低鈣血癥發(fā)生的危險因素非條件多因素Logistic回歸分析

3 討論

低鈣血癥是甲狀腺全切除術后最常見的并發(fā)癥，而手術造成甲狀旁腺的創(chuàng)傷或缺血后的甲狀旁腺功能低下是甲狀腺術后低鈣血癥最主要的原因[2]。本研究甲狀腺全切除患者97例，52例術后出現(xiàn)低鈣血癥，發(fā)生率為53.6%。術后低鈣血癥發(fā)生原因欠明確，目前普通認為是手術操作切除甲狀旁腺或損傷，導致降鈣素釋放，或由于血鈣稀釋及尿鈣排出增加，機體鈣磷代謝紊亂等因素影響所致[3]。

調節(jié)血鈣的最主要激素就是甲狀旁腺素。手術誤傷或切除甲狀旁腺是術后低鈣血癥的主要因素，解剖上甲狀旁腺在雙側甲狀腺的背面內側，一般為4個，大小不等，外形呈片狀、橢圓形、球形、蠶豆形、淺褐黃色。手術時若甲狀旁腺異位，或行甲狀腺全切時沒有保護旁腺，造成誤切或誤傷，導致永久性甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率為20%～30%[4]。本組中49例有甲狀旁腺切除后其中36例出現(xiàn)低鈣血癥。本組中甲狀腺癌76例出現(xiàn)低鈣血癥46例，占60.5%，表明病理類型是甲狀腺全切術后引起低鈣血癥的重要因素，甲狀腺癌患者因為手術范圍大，同時必要行頸淋巴結清除術，因而發(fā)生低鈣血癥及持續(xù)性甲狀旁腺功能低下的概率明顯高于僅行甲狀腺手術者[5]。黃國平報道[6]甲狀腺癌手術患者術后低鈣血癥發(fā)生率較高，達69%，加行淋巴結清掃者達76%，而行甲狀腺全切除達100%。孟憲穎[7]認為甲狀腺癌術后低血鈣的原因主要是行手術時進行中央區(qū)淋巴結清掃或頸部淋巴結清掃，極難保留甲狀旁腺，特別是下極的兩對甲狀旁腺，常常清除淋巴及脂肪組織時，造成甲狀旁腺缺血壞死，或甲狀旁腺功能減退，從而形成低鈣血癥。因此，筆者認為重點要保留雙側上方的甲狀旁腺，在清掃淋巴脂肪組織時，要盡量保證甲狀旁腺的血供，才能減少永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。本組中首次手術低鈣血癥發(fā)生率為44.6%（3374），而二次以上手術發(fā)生率為82.6%（1923），考慮可能是經過再次手術刺激，特別是手術復雜、時間較長時，血鈣進一步下降，出現(xiàn)明顯癥狀[]。進一步表明二次或二次以上手術患者低鈣血癥的發(fā)生率明顯高于首次行甲狀腺手術的患者，說明隨著手術次數的增加手術難度亦增加，同時甲狀腺手術范圍的擴大，術后發(fā)生低鈣血癥的可能性就越大。

頸淋巴結清除術是術后PTH及血鈣降低的危險因素，這與文獻報道一致[9]。甲狀腺全切除術加中央組或側方淋巴結清掃時，極難保留全部旁腺，雙側上極甲狀旁腺的位置一般固定，可解剖出后給予保留，但雙側下極甲狀旁腺常常切除，不能保留，所以在術后常規(guī)病理檢查中，常常發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織，從而證實有甲狀旁腺已被誤切。鮑黎陽[10]報道雙側腺葉全切術低鈣血癥發(fā)生率為100%（22），一側腺葉全切加對側次全切除術發(fā)生率為72.41%（2129），一側腺葉全切加對側部分切除2.08%（4192），雙側腺葉次全切除發(fā)生率為5.36%（9168）。兩次及兩次以上手術發(fā)生率為3.33%（721），表明甲狀腺全切術后發(fā)生低鈣血癥的可能性比其他術式要大得多，而其中又以全切加頸淋巴清掃，甲亢全切及完成性甲狀腺全切風險大。并且認為手術切除范圍越大，手術次數越多，手術時間越長，甲狀旁腺的損傷機會就越多，術后低鈣血癥的發(fā)生率就越高。高祖巨[11]認為主要是因為甲狀旁腺供血的動脈是下極動脈，行甲狀腺全切除需切斷此動脈，或行頸淋巴清掃時使腺體發(fā)生缺血、梗塞或壞死。本組中未行頸部淋巴結清掃患者術后低鈣血癥發(fā)生率為9.52%，單側清掃頸部淋巴結時術后低鈣血癥發(fā)生率為52.9%（1834），雙側清掃時低鈣血癥發(fā)生率高達76.2%（3242）。因此術者必需嚴格淋巴結清掃范圍，盡量不切除甲狀旁腺，或保證甲狀旁腺血供豐富，如術中懷疑誤切甲狀旁腺，需取部分組織送冰凍切片檢查，如病理明確為甲狀旁腺，應立即作自體移植于胸鎖乳突肌中。

[1] 楊慧，范寅霞，張穎，等.全甲狀腺切除術后有效控制低鈣血癥的護理體會〔J〕.昆明醫(yī)科大學學報，2014，35（2）：169－170.

[2] 王田田，邵姍，彭振興，等.甲狀旁腺素測定預測甲狀腺全切除術后低鈣血癥的價值〔J〕.檢驗醫(yī)學，2013，28（6）：475－478.

[3] 常青，陳春悠，胡耀杰.老年甲狀腺癌術后低鈣血癥與病理因素的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2008，78（15）：3211－3212.

[4] 劉海斌，董劍達，蔣正財.全甲狀腺切除術后低鈣血癥的臨床分析〔J〕.中國初級衛(wèi)生保健，2010，24（8）：123－124.

[5] 安常明，李正江，唐平章，等.甲狀腺全切除術后低鈣血癥危險因素分析〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2010，17（23）：1956－1958.

[6] 黃國平，蔡銘智，陳培臻.甲狀腺癌術后低鈣血癥探討〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2009，25（15）：2501－2502.

[7] 孟憲穎，呂傳鶴，王愛光.甲狀腺切除術后低鈣血癥的臨床分析〔J〕.中國地方病防治雜志，2011，26（1）：70－71.

[8] 王偉，孫輝，傅言濤，等.甲狀腺手術后低鈣血癥386例臨床分析〔J〕.中國實用外科雜志，2006，26（7）：511－513.

[9] 申翊譚，介恒凌，文龍.甲狀腺術后低鈣血癥78例臨床分析〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2013，8（24）：76－77.

[10] 鮑黎陽，徐美春.甲狀腺術后低鈣血癥36例臨床分析〔J〕.臨床醫(yī)學，2008，28（6）：66－67.

[11] 高祖巨.甲狀腺癌根治術后應用鈣劑及維生素D對低鈣血癥的預防作用〔J〕.白求恩軍醫(yī)學院學報，2013，11（4）：308－310.

（編輯羽飛）

Risk Factors Related to Total Thyroidectomy Hypocalcemia Occurred after Analysis

LUO Gengbi.Department of General Surgery，the People’s Hospital of Yizhou City，Guangxi 546300

Objective：To investigate the risk factors discussed after total thyroidectomy hypocalcemia occurred.Methods：The clinical data of 97cases of thyroid disease with total thyroidectomy and pathological features and analyzed.Results：A total of 52cases of hypocalcemia（53.6%）of 97patients.The number of surgical procedures，unilateral or bilateral neck dissection，histological type and parathyroid mistake except a single risk factor for the occurrence of postoperative hypocalcemia；thyroid cancer，cervical lymph node dissection and parathyroid resection is surgery independent risk factors hypocalcemia（P＜0.01）.Conclusion：Accidental injury or removal of the parathyroid surgery is a major factor for postoperative hypocalcemia，histological type is an important factor after total thyroidectomy hypocalcemia due to cervical lymph node dissection is a risk of postoperative PTH and calcium reduced factor.

Total thyroidectomy，Hypocalcemia，Risk factors

R653

A

1001－7585（2015）12－1561－03

2015－01－20