陳荔莎 張恩環(huán) 吳君心 許雨虹 陳傳本

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤之一，放射治療是其主要的治療手段［1］。調(diào)強(qiáng)放療(intensity -modulated radiotherapy，IMRT)技術(shù)的應(yīng)用，明顯提高鼻咽癌患者的局控率，并降低放療的不良反應(yīng)［2，3］。Xiao 等［4］、肖光莉等［5］研究提示年齡＜45 歲的男性鼻咽癌患者疾病無(wú)進(jìn)展生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率低于＞45 歲的患者。青年鼻咽癌發(fā)生率不高，目前相關(guān)報(bào)道極少。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院近年來(lái)收治的年齡18 ～35 歲的101 例鼻咽癌經(jīng)調(diào)強(qiáng)放療后的生存情況及分析相關(guān)預(yù)后因素。

材料與方法

1.一般臨床資料:2004 年1 月～2007 年12 月筆者醫(yī)院收治初診經(jīng)病理證實(shí)為鼻咽癌，年齡≤35 歲的患者101 例，年齡18 ～35 歲，中位年齡30 歲，均接受調(diào)強(qiáng)放療。根據(jù)患者的臨床資料及影像報(bào)告，采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟2010 年分期(AJCC第7 版)進(jìn)行分期。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 101 例兒童及青年人鼻咽癌的臨床資料分布

2.治療方法:101 例患者均采用調(diào)強(qiáng)放療，根據(jù)治療需要聯(lián)合化學(xué)治療。(1)調(diào)強(qiáng)放療:所有患者療前均行增強(qiáng)CT 掃描，取仰臥位熱塑面罩固定頭頸肩部，范圍從頭頂至鎖骨頭下2cm，層距、層厚均為3mm。掃描圖像資料輸入三維治療計(jì)劃系統(tǒng)逐層進(jìn)行腫瘤體積輪廓勾畫(huà)，勾畫(huà)完成后三維治療計(jì)劃系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行三維重建。GTV - T 定義為鼻咽部原發(fā)灶，GTV-N 定義為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。高危臨床靶體積CTV1定義為GTV-T 外擴(kuò)5 ～10mm，包括整個(gè)鼻咽黏膜(黏膜下5mm)，低危臨床靶體積CTV2(預(yù)防照射區(qū))包括鼻咽腔、咽旁問(wèn)隙、鼻腔的后1/3、上頜竇后部、翼腭窩、顱底、部分后組篩竇、部分頸椎或斜坡以及。CTV-N 定義為雙上頸部淋巴結(jié)引流區(qū)。蝶竇下半部分CTV 在接近腦干、脊髓方向勾畫(huà)時(shí)均相應(yīng)縮小至GTV - T 外3mm。計(jì)劃靶體積PTV 中PTV - T、PTV-N、PTVl、PTV2 分別為GTV - T、GTV - N、CTV1、CTV2外擴(kuò)3mm 構(gòu)成。周邊危及器官主要勾畫(huà)腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、顳葉、晶體、腮腺、垂體、下頜骨等。PTV - T、PTVl、PTV-N、PTV2 處方劑量分別為66.0 ～68.2、60. 0 ～62. 0、54.0 ～55.8、54.0 ～55.8Gy［1］。如果放療中復(fù)查原發(fā)腫瘤消退不滿(mǎn)意或因各種原因出現(xiàn)治療中斷，予原發(fā)腫瘤適當(dāng)追量。(2)化療:根據(jù)腫瘤分期95 例T3～T4或N1～N3患者接受誘導(dǎo)化療，32 例予同步化療;23 例接受輔助化療。誘導(dǎo)化療及輔助化療方案主要為紫杉醇+順鉑;同步化療方案為單藥順鉑。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用Kaplan -Meier 法計(jì)算生存率并應(yīng)用Log -rank 法檢驗(yàn)，COX 回歸模型行多因素預(yù)后分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.隨訪(fǎng):截至2013 年3 月，隨訪(fǎng)率100%。共有15 例患者死亡，20 例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移8例、肝轉(zhuǎn)移6 例、骨轉(zhuǎn)移8 例;僅5 例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其中1 例同時(shí)出現(xiàn)區(qū)域復(fù)發(fā);僅2 例患者同時(shí)存在復(fù)發(fā)(其中1 例為局部與區(qū)域復(fù)發(fā)并存)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.生存率:全組1、3、5 年總生存率(OS)分別為98.0%、89.1%、85.0%，中位生存時(shí)間70 個(gè)月。1、3、5 年無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率分別為99. 1%、97.2%、93. 8%。1、3、5 年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(DFFS)分別為90.6%、81.9%、79.9%。1、3、5 年無(wú)瘤生存率(DFS)分別為90.6%、80.8%、76.6%。

3.預(yù)后影響因素:101 例青年鼻咽癌患者采用COX 模型行多因素預(yù)后分析，N 分期是總生存時(shí)間(P=0.018，圖1)、無(wú)瘤生存時(shí)間(P=0.003，圖2)及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存時(shí)間(P=0.003，圖3)的預(yù)后影響因素。性別是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存時(shí)間(P=0.050，圖4)的獨(dú)立預(yù)后影響因素。詳細(xì)資料見(jiàn)表2。

圖1 N 分期相關(guān)的總生存累積生存曲線(xiàn)圖

圖2 N 分期相關(guān)的無(wú)瘤生存累積生存曲線(xiàn)圖

圖3 N 分期相關(guān)的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存累積生存曲線(xiàn)圖

圖4 性別相關(guān)的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存累積生存曲線(xiàn)圖

表2 101 例青年鼻咽癌患者COX 模型多因素預(yù)后分析結(jié)果

討 論

青年患者年齡的定義目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一定論，國(guó)外多采用40 歲為年齡上限，而國(guó)內(nèi)多數(shù)研究者則采用30 歲或35 歲作為上限。本研究將青年人年齡定義為18 ～35 歲。葉乃瑤等將16 ～35 歲定義為青年。鼻咽癌年齡發(fā)病高峰為40 ～59 歲。與成年人相比較，青年鼻咽癌具有不同的臨床特點(diǎn)及療效預(yù)后，但因其發(fā)生率較低，目前相關(guān)報(bào)道極少，缺乏針對(duì)性的治療方案，治療上大多參照成年人的治療方案。放射治療是其首選的治療方法，局部晚期患者可配合化療。

IMRT 自20 世紀(jì)90 年代發(fā)展起來(lái)，已被運(yùn)用于治療鼻咽癌，較多研究表明，與二維的常規(guī)放療及三維適行放療相比IMRT 可以更好的保護(hù)正常組織并改善局部控制［2，3］。IMRT 治療局部晚期鼻咽癌患者3 年局控制率可達(dá)90% 以上，3 年 DFS 超過(guò)80%［6，7］。Ng［3］報(bào)道IMRT 治療鼻咽癌2 年局控率、區(qū)域無(wú)進(jìn)展生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率分別為95%、96%、90%和92%。高穎川等［8］報(bào)道的339 例鼻咽癌IMRT 結(jié)果中3 年局控率、區(qū)域控制率、總生存率、無(wú)瘤生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為95.7%、97.8%、90.7%、86.4%和88.1%。本研究101 例患者均行調(diào)強(qiáng)放療，3 年局部區(qū)域控制率、OS、DFFS、DFS 分別為97.2%、89.1%、81.9%和80.8%。由此可見(jiàn)，IMRT 治療青年鼻咽癌患者可獲得較好的療效。

本研究的5 年局部區(qū)域控制率、OS、DFFS、DFS分別為93.8%、85.0%、79.9%和76.6%。至隨訪(fǎng)結(jié)束共有15 例患者死亡，其中13 例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因。青年鼻咽癌常規(guī)放療中化療對(duì)于控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用已被肯定［9］。本研究101 例患者均行調(diào)強(qiáng)放療，COX 多因素分析顯示化療對(duì)DFFS 可能有一定的作用(P =0.073)。但Lee［10］認(rèn)為鼻咽癌IMRT 治療模式下，化療與否對(duì)結(jié)果影響不大。如何降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高患者生存率，化療模式及化療方案在治療青年鼻咽癌仍有待于進(jìn)一步研究。

在本研究中TNM 分期的N 分期是OS、DFS 及DFFS 重要的獨(dú)立預(yù)后因素，N 分期高者其生存率較N 分期低者減低［(OS(P =0.018)、DFS(P =0.003)及DFFS(P=0.001)］。Orlandi［7］亦證實(shí)N 分期越高預(yù)后越差，其OS、DFS 及DFFS P 值分別為0. 030、0.000 及0.070。

本研究顯示，性別是DFFS(P =0.050)重要的獨(dú)立預(yù)后因素。有研究表明，男性鼻咽癌患者預(yù)后較女性差，兩者5 年的OS 和DSS 比較，女性都明顯高于男性(OS:79% vs 69%，P =0. 000;DSS:81% vs 70%，P=0.000)［10］。Xiao［4］將男女兩組的5 年OS、DPFS (disease progression -free survival)和DMFS 進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)男性均明顯低于女性(OS:70. 7% vs 94.1%，P =0.000;DPFS:71.5% vs 87.3%，P =0.029;DMFS:77.2% vs 89.7%，P=0.036)。

本研究證實(shí)，治療失敗以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主，而男性患者更容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。N 分期大是放療的獨(dú)立預(yù)后因素。如何降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率有待于進(jìn)一步探討。

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