姚冬明

肺癌治療以手術(shù)治療為主，但部分肺癌患者已到晚期，或由于腫瘤大小已錯過手術(shù)的最佳時機或不適宜接受手術(shù)［1］。放療是目前惡性腫瘤很常用的輔助治療措施，但擺位誤差等因素的存在可影響放療過程中的使用劑量，可增強對正常組織的損害，提高放療風險［2］。錐形束CT(CBCT)為近年來新興發(fā)展的技術(shù)，具有重量輕、體積小等優(yōu)勢，可實現(xiàn)在線校正，提升放療效果［3～7］。筆者醫(yī)院放射科2011 年起對肺癌放療過程中使用CBCT 技術(shù)，放療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:選擇2011 年1 月～2013 年12 月期間在筆者醫(yī)院腫瘤科接受治療的22 例肺癌患者為研究對象?；颊吣挲g39 ～82 歲，病程1 ～6 年，其中，男性12 例，女性10 例，均經(jīng)組織病理學確診為肺癌［3］?；颊呙恐? 次CBCT 掃描(行治療前、治療后掃描)，治療劑量2Gy/次，分30 次，共60 Gy［3］。

2.納入排除標準:(1)納入標準:均經(jīng)病理確診為肺癌;臨床分期為Ⅲa 期以上;腫瘤直徑≤5cm，無法手術(shù)者;無嚴重肝、腎疾病;無其他嚴重腦部器質(zhì)性病變;知情同意者。(2)排除標準:有其他嚴重精神疾病者;未完成隨訪者。

3.方法［3］:(1)設(shè)備:使用西門子CT 定位儀，美國瓦里安1200EX 加速器配載瓦里安圖像采集系統(tǒng)，瓦里安Eclipse8.5計劃系統(tǒng)，依據(jù)Lyman 模型自行研制NTCP 計算軟件。(2)掃描及CBCT 圖像獲得:仰臥位，增強CT 掃描，層厚和層間距3mm，由聲門下掃描至上腹部，將圖像數(shù)據(jù)傳至工作站。治療完成后，行千伏級CBCT 掃描，圖像配準按照自動配準+手動配準，記錄分次間誤差。治療結(jié)束后再次掃描，記錄治療后分次內(nèi)誤差。治療期間每周行CBCT 在線引導體位校正1 次，共行4 次，得到8 組數(shù)據(jù)。(3)計劃靶區(qū)外擴距離、放療計劃:①計劃靶區(qū)(PTV)外擴距離:計算分次間誤差和分次內(nèi)誤差，總系統(tǒng)誤差和總隨機誤差用分次間誤差與分次內(nèi)誤差平方和的平方根計算，計算二參數(shù)法產(chǎn)生PTV 間距(M =2.0∑+0.7σ);②CT-1 計劃設(shè)計:勾畫大體腫瘤體積，三維方向上外擴8mm，得到PTV;③CT-2 計劃:勾畫大體腫瘤體積，三維方向上外擴3mm 至臨床靶區(qū)，三維方向上按照M 值外擴得到PTV(表1)，采取與CT-1 計劃相同射野、角度和原則，得到校正后計劃CT-2，PTV 處方劑量為60Gy(2Gy/次)。

4.評價參數(shù):CT-1 和CT-2 計劃評價雙肺V5、V10、V20、V30、V50，平均劑量，脊髓最大劑量，PTV 最小劑量、最大劑量和D95，分別將肺V5、V10、V20依據(jù)Lyman 模型編寫程序來計算NTCP［3］。

5.統(tǒng)計學方法:使用SPSS 19.0，執(zhí)行非參數(shù)Wilcoxson 符號秩檢驗和協(xié)方差分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.PTV 三維方向誤差和外擴邊界:具體情況見表1。前后均相似(P ＞0.05，表2)。

表1 患者PTV 三維方向誤差和外擴邊界(mm)

表2 患者CBCT 靶體積參數(shù)校正前后計劃比較(±s)

表2 患者CBCT 靶體積參數(shù)校正前后計劃比較(±s)

參數(shù) 校正前 校正后F P最小劑量(Gy)45.32 ±5.61 44.96 ±4.21 -1.22 0.250最大劑量(Gy) 63.11 ±2.91 63.29 ±3.01 0.53 0.589平均劑量(Gy) 58.62 ±0.91 58.29 ±0.76 0.82 0.617體積(cm3) 203.79 ±71.56 151.63 ±69.78 -2.06 0.042 D95(Gy)54.21 ±3.26 55.06 ±4.08 1.16 0.301

3.患者CBCT 正常組織參數(shù)校正前后計劃比較:CBCT 校正后的雙肺平均劑量有優(yōu)勢(P ＜0.05)，而脊髓最大劑量校正前后相似(P ＞0.05，表3)。

表3 患者CBCT 正常組織參數(shù)校正前后計劃比較(±s)

表3 患者CBCT 正常組織參數(shù)校正前后計劃比較(±s)

參數(shù) 校正前 校正后Z P雙肺平均劑量(Gy)9.89 ±2.31 7.89 ±2.16 -2.21 0.036脊髓最大劑量(Gy)34.18 ±4.96 35.68 ±5.08 -0.73 0.521

4. 患者CBCT 肺部參數(shù)校正前后計劃比較:CBCT 校正前后，雙肺V5、V10、V20、V30、V50等指標均相似(P 均＞0.05)，詳見表4。

表4 患者CBCT 肺部參數(shù)校正前后計劃比較(±s)

表4 患者CBCT 肺部參數(shù)校正前后計劃比較(±s)

參數(shù) 校正前 校正后Z P V542.02 ±8.16 44.98 ±10.18 -0.52 0.671 V10 25.68 ±6.21 28.76 ±6.56 -0.49 0.615 V20 12.51 ±3.62 16.18 ±4.19 -1.28 0.261 V30 6.12 ±3.31 7.26 ±3.89 -0.62 0.575 V50 1.95 ±1.21 2.42 ±1.58 -0.52 0.651

5. 患者CBCT 肺體積參數(shù)變化校正前后計劃NTCP 比較:校正后NTCP 隨V5、V10、V20升高有降低趨勢(P=0.152、0.048、0.000)，詳見表5。

表5 患者CBCT 肺體積參數(shù)變化校正前后計劃NTCP 比較(±s)

表5 患者CBCT 肺體積參數(shù)變化校正前后計劃NTCP 比較(±s)

參數(shù) 校正前 校正后Z P V5 0.312 ±0.261 0.351 ±0.276 -1.52 0.151 V10 0.116 ±0.102 0.169 ±0.112 -1.88 0.049 V20 0.007 ±0.042 0.034 ±0.102 -4.98 0.000

討 論

肺癌病死率高，發(fā)生率在我國居惡性腫瘤之首，近年來有上升趨勢，其以手術(shù)治療為主，但部分患者無法進行手術(shù)，因此采取適宜的非手術(shù)方式處理腫瘤是目前臨床研究重點之一［8～16］。放化療是目前惡性腫瘤最常用的輔助治療措施，可用于手術(shù)患者的輔助治療。

放療適用于肺癌手術(shù)后的輔助治療或無法手術(shù)者的局部治療，目前已成為肺癌輔助治療的主要手段之一。由于擺位誤差及生理活動等因素的存在，導致放療過程中劑量準確性受影響，進而影響腫瘤組織受照面積和正常組織受損程度。如PTV 太小，可使局部腫瘤組織受照面減少，腫瘤放療效果不佳，不能有效提升控制率、減少復發(fā)率。如PTV 太大，則正常組織受照面大，受損程度重。基于CBCT 的調(diào)強放療用于肺癌放療，可控性大，可有效減少擺位誤差。本研究中PTV 三維方向誤差和外擴邊界均在較為理想的范圍內(nèi)，因此對放療效果影響較小。

Masuda 等［7］報道，CBCT 可以在線校正，因此可有效減少誤差，提高治療效果，但受照肺體積和隨機誤差等因素仍然可對放療效果產(chǎn)生一定的影響。王義海等［3］也發(fā)現(xiàn)，放療過程中存在的隨機誤差，可影響晚期肺癌治療水平和肺組織的受照面。本研究顯示，CBCT 校正前后的PTV 體積存在差異(P ＜0.05)，而D95、平均劑量、最大最小劑量指標校正前后無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。提示腫瘤治療水平受到了隨機誤差影響。CBCT 校正前后，雙肺V5、V10、V20、V30、V50等指標變化差異不大(P ＞0. 05)，但CBCT 校正后的雙肺平均劑量差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，可能與受照肺體積相關(guān)。這與相關(guān)文獻報道相符［3，7］。

Coiffard 等［8］報道肺受量與NTCP 可受CBCT 影響，進而影響放療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，校正后NTCP隨V5、V10、V20升高有降低趨勢(P =0. 152、0. 048、0.000)，且分別以V10、V20為肺受照體積計算，則差異更明顯，這和文獻報道基本一致［3，8］。提示經(jīng)CBCT校正后可減少肺受量和NTCP，即經(jīng)CBCT 校正后對控制NTCP 優(yōu)勢明顯。

本研究不足之處在于樣本量較小，因此仍然需要更大規(guī)模的臨床研究。綜上所述，經(jīng)CBCT 校正后的放療計劃可有效減少NTCP，增加PTV 劑量，提高放療效果，且安全性較高，可提升肺癌的治療效果。相信隨著CBCT 技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其用于肺癌放療的效果將得到進一步提高。

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