曾海燕

高血壓腦出血主要是由于血壓水平長(zhǎng)期持續(xù)偏高所致，對(duì)患者身心均造成了嚴(yán)重的損傷，也使患者家庭產(chǎn)生了諸多負(fù)擔(dān)［1～3］。以往采用保守治療與手術(shù)治療均存在局限性，治療后仍存在大量病例發(fā)生致殘或致死事件［4］。立體定向與顯微手術(shù)的誕生為高血壓腦出血患者帶來(lái)了新的希望，其臨床效果也受到專家與患者的廣泛認(rèn)可［5］。本研究主要針對(duì)高血壓腦出血患者采用了兩種方式的聯(lián)合治療方案，通過臨床實(shí)施與比較探討該治療方案對(duì)患者神經(jīng)功能缺損的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:筆者醫(yī)院自2010 年4 月～2014 年4 月共收治高血壓腦出血患者361 例，其中具有手術(shù)指征并知情同意后開展手術(shù)治療79 例，4 例患者在隨訪中失訪，所有病例均存在高血壓病史或家族史，入院后經(jīng)頭顱CT 掃描表現(xiàn)為丘腦與基底節(jié)區(qū)部位的繼發(fā)性腦出血，且并未侵襲到腦室內(nèi)。74 例患者獲得完整隨訪觀察。74 例患者中由于其神志表現(xiàn)、血腫體積位置以及病情急緩程度不同分為立體定向聯(lián)合顯微治療(實(shí)驗(yàn)組)及單純定向立體治療(對(duì)照組)。兩組病例的一般資料詳見表1，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 組間一般資料比較

2.治療方法:(1)對(duì)照組:對(duì)照組病例僅給予立體定向技術(shù)，采用立體定向框架，術(shù)前給予頭顱部備皮與消毒措施，然后應(yīng)用三點(diǎn)固定釘有效固定立體定向框架，確保其基線與兩眶耳連線平行并且經(jīng)過外耳道。首先開展頭部CT 檢查，測(cè)量面選擇最大血腫表現(xiàn)層面，應(yīng)用計(jì)算機(jī)設(shè)備準(zhǔn)確算得各軸線至指定中心點(diǎn)距離，并完成坐標(biāo)值確定。在手術(shù)臺(tái)的頭側(cè)固定系統(tǒng)中固定立體定向框架，定位頭皮穿刺點(diǎn)。行常規(guī)消毒、鋪巾與局部麻醉措施后在頭皮建立切口，固定牽開器并給予鉆孔。硬腦膜有效切開后在定向引導(dǎo)下將穿刺針與引流管插入至中心靶點(diǎn)。有效吸取血凝塊，然后連接引流袋，并給與縫合處理?；颊咄瓿墒中g(shù)后，選取血腫腔給予注入尿激酶，維持閉管時(shí)間為2h，再將引流開放，每日開展注射次數(shù)為2 次。手術(shù)結(jié)束后3 天給予頭顱CT 復(fù)查，待血腫消失后去除引流管，留置時(shí)間不得超過1 周，為抑制顱內(nèi)感染定期行切口部位的消毒。(2)實(shí)驗(yàn)組:實(shí)驗(yàn)組病例應(yīng)用立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)進(jìn)行治療，首先采用立體定向技術(shù)建立穿刺引流的中心靶點(diǎn)，定向框架處理方式與對(duì)照組相同，固定后開展穿刺。完成消毒、鋪巾與局部麻醉處理后在頭皮表面建立切口至顱骨，在顱骨上建立3cm 的小骨窗，然后將硬腦膜切開完成穿刺并插入引流管抽取血凝塊。在顱腦皮層建立2cm 切口，應(yīng)用電凝沿穿刺路徑到達(dá)血腫內(nèi)。在顯微鏡的輔助下探查血腫并給予清除，探查至血腫壁后存在明顯的出血?jiǎng)用}需利用電凝完成止血，如無(wú)明顯出血?jiǎng)用}并且血塊粘連至血腫壁上盡量避免強(qiáng)行清除，避免出現(xiàn)再次出血。多數(shù)血腫均獲清除后便能夠清晰顯現(xiàn)腦搏動(dòng)恢復(fù)與腦組織回縮，應(yīng)用生理鹽水沖洗血腫腔，留置引流管并完成縫合處理。手術(shù)結(jié)束后開展CT 掃描復(fù)查，血腫基本消失后便可去除引流管，嚴(yán)密觀測(cè)血壓水平變化，并給與止血、脫水等基礎(chǔ)治療。針對(duì)血腫清除不全者在血腫墻內(nèi)增加注射尿激酶，并保證連續(xù)的頭部復(fù)查措施。

3.觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn):分別于手術(shù)后3 天與1 周對(duì)兩組患者開展CT 復(fù)查，記錄術(shù)后腦內(nèi)血腫量;在手術(shù)前、手術(shù)后1 個(gè)月與3 個(gè)月對(duì)兩組病例開展神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)，計(jì)算兩組樣本在不同時(shí)期的評(píng)分均值。治療結(jié)束后采用生活獨(dú)立活動(dòng)指標(biāo)(ADL)對(duì)樣本分別進(jìn)行評(píng)分，其中分?jǐn)?shù)為60 分以上者為能夠自理，40 分以上者為基本自理，20 分以上為自理較差，未達(dá)到以上分值者為無(wú)法自理。本研究臨床療效評(píng)判選用NIHSS 評(píng)分:①NIHSS 評(píng)分降低89%以上為基本痊愈;②3 級(jí)以下病殘且評(píng)分降低45%以上為顯著進(jìn)步;③NIHSS評(píng)分下降18% ～45%者為進(jìn)步;④NIHSS 評(píng)分下降18%以下，但評(píng)分上升未達(dá)到18% 者為無(wú)效;⑤NIHSS 評(píng)分上升18%以上或發(fā)生死亡事件者為惡化。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本研究選用SPSS 15.0 軟件，以卡方檢驗(yàn)來(lái)評(píng)判自理狀況與治療效果，評(píng)分結(jié)果用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.組間術(shù)后血腫量比較:術(shù)后3 天實(shí)驗(yàn)組樣本血腫量為10.4 ±3.9ml，術(shù)后1 周為7.3 ±2.1ml，明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表2。

表2 組間術(shù)后血腫量比較(±s，ml)

表2 組間術(shù)后血腫量比較(±s，ml)

組別 術(shù)后3 天 術(shù)后1周10.4 ±3.9 7.3 ±2.1對(duì)照組(n=37) 23.5 ±5.8 21.7 ±4.2 t實(shí)驗(yàn)組(n=37)6.12 5.78 P ＜0.05 ＜0.05

2.組間NIHSS 評(píng)分結(jié)果比較:治療后1 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組樣本NIHSS 評(píng)分均值為16.9 ±3.5 分，治療后3個(gè)月為15.0 ±2.5 分，明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表3。

表3 組間NIHSS 評(píng)分結(jié)果比較(±s，分)

表3 組間NIHSS 評(píng)分結(jié)果比較(±s，分)

組別 手術(shù)前 手術(shù)后1 個(gè)月 手術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組(n=37)33.9 ±5.4 16.9 ±3.5 15.0 ±2.5對(duì)照組(n=37) 34.1 ±5.0 25.8 ±3.0 21.9 ±3.1 t 1.02 5.73 5.29 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.組間生活自理狀況比較:實(shí)驗(yàn)組樣本評(píng)分自理評(píng)分均值與自理狀況均顯著好于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表4。

表4 組間生活自理狀況比較［±s，n(%)］

表4 組間生活自理狀況比較［±s，n(%)］

組別 評(píng)分均值(分)完全自理 基本自理 自理較差 無(wú)法自理實(shí)驗(yàn)組(n=37) 74.5 ±10.8 19(51.4) 11(29.7) 6(16.2) 1(2.7)對(duì)照組(n=37) 55.2 ±8.7 14(37.8) 7(18.9) 12(32.4) 4(10.9)t/χ2 6.08 3.85 3.81 3.90 3.88 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4.組間治療效果比較:實(shí)驗(yàn)組樣本治療效果明顯好于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表5。

表5 兩組高血壓腦出血病例的治療結(jié)果比較［n(%)］

討 論

當(dāng)前臨床治療高血壓腦出血主要包括保守治療與手術(shù)治療兩種方式，出血量較少且病情程度相對(duì)較樂觀患者可采用保守治療方法，而臨床手術(shù)的主要方向?yàn)榍宄[、降低出血后腦水腫與腦細(xì)胞分解、緩解顱內(nèi)壓升高等，通過多方面的綜合控制來(lái)抑制疾病惡性循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而改善病患臨床癥狀，確保良好的生存概率［6，7］。保守治療中仍缺乏療效明顯的相關(guān)藥物，只能以對(duì)癥支持和脫水降壓作為治療依據(jù)，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生致殘或致死事件［8，9］。常規(guī)開顱手術(shù)治療疾病雖然可保證一定程度的臨床效果，但其手術(shù)創(chuàng)傷與時(shí)間均存在弊端，使得術(shù)后不良事件的發(fā)生率仍無(wú)法有效改善［10，11］。立體定向技術(shù)主要基于臨床影像學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生，通過CT 掃描作為輔助依據(jù)，聯(lián)合計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)分析來(lái)建立定向框架，進(jìn)而有效保證血腫穿刺的良好定位效果，提高了外科手術(shù)的科學(xué)性［12，13］。在高血壓腦出血患者中采用立體定向的研究報(bào)道較多，蘇治國(guó)等［14］的研究中認(rèn)為該種手術(shù)方法具有確切的臨床應(yīng)用價(jià)值。

而單純采用該種技術(shù)開展手術(shù)仍具有一定程度的局限性，本次研究中在該技術(shù)的基礎(chǔ)上增加應(yīng)用了顯微手術(shù)治療。在楊彬等［15］的研究中針對(duì)37 例高血壓腦出血患者開展了立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)的治療方案，結(jié)果顯示在兩種手術(shù)的不同優(yōu)勢(shì)發(fā)揮過程中彌補(bǔ)了單項(xiàng)手術(shù)存在的不足情況，而術(shù)后患者獲得了更為顯著的臨床效果。本次研究同樣在確保準(zhǔn)確穿刺定位的同時(shí)經(jīng)顯微鏡處理來(lái)完成小切口手術(shù)，改善治療過程中對(duì)病患腦組織的損傷情況，不但保證臨床手術(shù)的合理性，也極大增加了治療期間的安全性［16］。本研究中聯(lián)合應(yīng)用顯微手術(shù)患者手術(shù)后3 天血腫量為10.4 ±3.9ml，術(shù)后1 周為7.3 ±2.1ml，與對(duì)照組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)。而黃旅黔等［17］的研究中也表明立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)可充分提高患者的血腫清除率，證實(shí)聯(lián)合手術(shù)方式能夠促進(jìn)血腫清除，保證迅速減壓進(jìn)而避免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷情況。筆者分析其優(yōu)勢(shì)主要由于立體定向與顯微技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用過程中能夠充分起到相互輔助的作用，在良好的定位基礎(chǔ)上經(jīng)顯微技術(shù)直達(dá)病灶部位，進(jìn)而提高血腫的清除效果。術(shù)后NIHSS 評(píng)分獲得更明顯的改善效果，術(shù)后1 個(gè)月評(píng)分均值為16.9 ±3.5 分，治療后3個(gè)月為15.0 ±2.5 分，不但明顯低于治療前，也與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)聯(lián)合手術(shù)方案具有更佳的改善效果。在臨床保證精準(zhǔn)定位與小切口后，以最為順利的路徑到達(dá)病灶范圍，進(jìn)而有效保護(hù)腦組織的侵害，將損傷程度大大降低。同時(shí)在血腫迅速減少與腦組織損傷降低的前提下，本組病例治療后ADL 評(píng)分以及自理能力改善情況均好于對(duì)照組，表現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)治療可提高病患的生活自理程度。最終兩組樣本手術(shù)實(shí)際效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步提示實(shí)施聯(lián)合手術(shù)的有效性。

綜上所述，針對(duì)高血壓腦出血患者采用立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)能夠明顯清除血腫，提高生活自理能力，減少神經(jīng)功能缺損。

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