高 鵬 張 舸 黃慧賢

尿酸是人體中內(nèi)源性嘌呤和飲食攝入性嘌呤的代謝的終產(chǎn)物。研究顯示，尿酸是普通人群死亡的危險(xiǎn)因素，不論是全因死亡還是心血管死亡，并且獨(dú)立于利尿劑和傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素［1，2］。尿酸同樣是冠心病人群死亡的危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素［3］。國外有研究顯示，尿酸與冠脈血流相關(guān)。目前尚不清楚尿酸與急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)后冠脈血流及預(yù)后是否相關(guān)。

資料與方法

1.一般資料:選取了2010 年1 月～2013 年6 月就診于海淀醫(yī)院的STEMI 患者。STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸痛癥狀持續(xù)不能緩解，并且超過30min，同時(shí)心肌梗死標(biāo)志物肌鈣蛋白升高(即超過正常上限)，并且伴有心電圖相鄰至少2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST 段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。所有入選患者胸痛發(fā)病在12h 之內(nèi)，入院后緊急行PCI 血運(yùn)重建治療，急診PCI術(shù)后均收入CCU 進(jìn)一步治療。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的尿酸結(jié)果將STEMI 患者分成兩組:高尿酸組(男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L)，其 中 男 性24 例(77. 4%)，女 性7 例(22.6%);正常尿酸組(男性≤420μmol/L，女性≤360 μmol/L)，其中男性82 例(75.9%)，女性26 例(24.1%)。

2.方法:在急診PCI 手術(shù)前，所有STEMI 患者在急診均嚼服阿司匹林300mg 和氯吡格雷300mg，并PCI 術(shù)中靜脈予以普通肝素100U/kg。所有患者均首選Seldinger 法穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈途徑，繞橈動(dòng)脈失敗可選擇股動(dòng)脈途徑。選擇5F 多功能造影管或左、右Judkins 造影導(dǎo)管，行選擇性冠脈造影檢查。分別由兩名資深、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生判斷冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果。根據(jù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)急診PCI 術(shù)后梗死相關(guān)血管血流進(jìn)行分級(jí)。血流正常定義為植入支架后最后一幀冠狀動(dòng)脈影像TIMI 血流為3 級(jí)，無復(fù)流定義為植入支架后最后一幀冠狀動(dòng)脈影像TIMI 血流為0、1、2 級(jí)。所有患者在收入CCU 后，仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行病史采集和體格檢查，收集患者以下資料:性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、陳舊心肌梗死病史、Killip 分級(jí)等。次日晨起抽取患者肘正中靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括:尿酸、心肌酶和肌鈣蛋白、甘油三酯、LDL、膽固醇、BNP、空腹血糖、HCRP、肌酐等。在患者收入CCU 后，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知道冠脈造影結(jié)果及心電圖情況下對(duì)STEMI 患者進(jìn)行心臟超聲檢查，評(píng)估患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

3.研究終點(diǎn)和臨床隨訪:研究終點(diǎn)為STEMI 患者急診PCI 后住院期間及PCI 后6 個(gè)月死亡和主要不良心血管事件。記錄患者住院期間死亡和主要不良心血管事件。臨床隨訪:收集患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月死亡和主要不良心血管事件。主要不良心血管事件包括住院期間及PCI 術(shù)后6 個(gè)月心血管死亡、非心血管死亡、支架內(nèi)血栓、靶血管再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic 回歸分析尿酸與PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流、住院期間及PCI 術(shù)后6 個(gè)月的死亡、主要不良心血管事件發(fā)生的相關(guān)性，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者的一般情況:本研究共納入139 名行急診PCI 的STEMI 患者，其中男性106 例(76.3%)，女性33 例(23.7%)。高尿酸組31 例(22.3%)，正常尿酸組108 例(77.7%)。高尿酸組高血壓、陳舊心肌梗死、KillipⅢ級(jí)、KillipⅣ級(jí)等發(fā)生率顯著高于正常尿酸組(表1)。

表1 入選人群的一般情況和實(shí)驗(yàn)室檢查

2.患者的超聲心電圖和冠脈造影結(jié)果:超聲心電圖檢查顯示，高尿酸組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)顯著低于正常尿酸組(49% ±15% vs 54% ±11%，P ＜0.05)。高尿酸組多支血管病變發(fā)生率顯著高于正常尿酸組(61.3% vs 37.0%，P ＜0.05)。其中，高尿酸組梗死相關(guān)動(dòng)脈LAD 發(fā)生率(77.4% vs 54.6%，P ＜0.05)、無復(fù)流(TIMI 血流0、1、2 級(jí))發(fā)生率(29. 0% vs 10.2%，P ＜0.05)顯著高于正常尿酸組。

3.患者的臨床預(yù)后:高尿酸組患者住院病死率和6 個(gè)月病死率與正常尿酸組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別3.2% vs 1.9%，P=0.64;6.5% vs 5.6%，P=0.85);高尿酸組患者住院期間主要不良心血管事件發(fā)生率和6 個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生率顯著高于正常尿酸組(25.8% vs 7.4%，P ＜0.05;45.2% vs 23.1%，P ＜0.05)。應(yīng)用Logistic 回歸分析尿酸與PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流、住院期間及PCI 術(shù)后6 個(gè)月的主要不良心血管事件的相關(guān)性。多元變量分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、TNT、肌酐、高血壓、糖尿病等影響因素后，尿酸與PCI 術(shù)后無復(fù)流、住院期間主要不良心血管事件獨(dú)立相關(guān)(P ＜0.05)。但是，尿酸與PCI 術(shù)后6 個(gè)主要不良心血管事件卻沒有獨(dú)立相關(guān)性(P =0.08，表2 ～表4)。

表2 住院期間STEMI 患者主要不良心血管事件多變量分析

表3 PCI 術(shù)后6 個(gè)月STEMI 患者主要不良心血管事件多變量分析

表4 尿酸與PCI 術(shù)后無復(fù)流

討 論

STEMI 發(fā)生后急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療快速開通冠脈梗死相關(guān)血管是非常重要的，快速血運(yùn)重建能夠顯著改善AMI 患者的心肌供血以及心功能，降低病死率。然而，研究顯示在急診PCI 術(shù)后，有5%～20%的AMI 患者發(fā)生無復(fù)流，影響了STEMI 患者從急診PCI 中的獲益［4］。無復(fù)流與AMI 后心力衰竭發(fā)生率、左心室功能不全相關(guān)，無復(fù)流現(xiàn)象增加了AMI 患者PCI 術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［5，6］。因此，無復(fù)流是AMI 患者急診PCI 術(shù)后短期和長期死亡和主要不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。盡管目前對(duì)無復(fù)流的發(fā)生的病理生理尚未完全明確，但是其病因是多因素的。目前有研究證實(shí)在健康人群中，高尿酸人群冠脈血流儲(chǔ)備顯著低于低尿酸人群，尿酸升高是冠脈慢血流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸組無復(fù)流發(fā)生率顯著高于正常尿酸組，多因素分析高尿酸是冠脈血流受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Akpek 等［7］和Kaya 等［8］的研究結(jié)果相一致。目前認(rèn)為尿酸導(dǎo)致STEMI 患者急診PCI 術(shù)后無復(fù)流的原因可能如下:(1)在人體內(nèi)，嘌呤的分解產(chǎn)物黃嘌呤和次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的氧化作用下轉(zhuǎn)化成尿酸。在尿酸生產(chǎn)過程中同時(shí)產(chǎn)生氧自由基，血尿酸水平能夠反應(yīng)黃嘌呤氧化酶的活性和氧自由基水平。研究顯示，尿酸生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的氧自由基是導(dǎo)致急診PCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的潛在機(jī)制之一。(2)人體根據(jù)冠脈及全身的需求合成和釋放血管舒張和收縮因子，而血管舒張和收縮因子通過改變冠脈血管的直徑調(diào)節(jié)冠脈血流。在這些血管舒張和收縮因子中，內(nèi)皮釋放的一氧化氮在調(diào)節(jié)冠脈血流中扮演重要的作用。研究證實(shí)，尿酸升高與內(nèi)皮功能不全以及內(nèi)皮細(xì)胞源性一氧化氮的釋放減少相關(guān)。(3)微血管病變同樣是導(dǎo)致急診PCI 術(shù)后冠脈無復(fù)流現(xiàn)象的重要原因，在STEMI 急診PCI 術(shù)后TIMI 血流3 級(jí)的患者中，微血管功能障礙也可引起持續(xù)的心肌灌注受損。Basar 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，STEMI 患者急診PCI 術(shù)后，高尿酸組患者TIMI 心肌灌注與正常尿酸組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿酸可能通過產(chǎn)生促炎性因子、促氧化因子以及血管收縮因子等一系列機(jī)制刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致微血管疾病。(4)此外，在急診PCI 無復(fù)流的患者中，尿酸與年齡、多支血管病發(fā)生率伴隨升高，年齡、多支血管病增加了高尿酸患者急診PCI 無復(fù)流的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.尿酸與STEMI 患者急診PCI 術(shù)后的預(yù)后是否相關(guān)，目前許多研究存在不同的結(jié)論［7～13］。Homayounfar 等［10］研究指出，高尿酸血癥不是AMI 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Lazzeri 等［11］研究發(fā)現(xiàn)在心肌梗死急性期，尿酸水平對(duì)院內(nèi)病死率有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，但隨后在其另外一個(gè)研究中則發(fā)現(xiàn)，在校正了eGFR 和TnI 后，尿酸升高與院內(nèi)病死率無獨(dú)立相關(guān)性。Akpek 等［7］和Kaya 等［8］分別對(duì)STEMI 患者PCI術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，高尿酸是院內(nèi)主要不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Basar 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，住院期間尿酸水平與STEMI 患者急診PCI 后1 年病死率獨(dú)立相關(guān)。筆者的研究顯示尿酸與住院期間主要不良心血管事件獨(dú)立相關(guān)。

無復(fù)流可能是尿酸導(dǎo)致STEMI 患者不良預(yù)后的機(jī)制之一。如本研究發(fā)現(xiàn)，尿酸是STEMI 患者急診PCI 術(shù)后無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而無復(fù)流與AMI后心力衰竭發(fā)生率、左心室功能不全相關(guān)，無復(fù)流現(xiàn)象增加了AMI 患者PCI 術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究并未在術(shù)后6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)尿酸與主要不良心血管事件獨(dú)立相關(guān)，考慮與納入研究人數(shù)偏少受限制有關(guān)，未來有待進(jìn)一步研究。

本研究存在一些缺陷和不足。主要是本研究是單中心、回顧性研究，并且入選病例數(shù)較少。然而，本研究的優(yōu)勢(shì)是，所有納入的研究人群均是未經(jīng)挑選的STEMI 患者，所有STEMI 患者發(fā)病時(shí)間＜12h，并且均行急診PCI 手術(shù)治療。

綜上所述，住院期間尿酸水平是STEMI 患者急診PCI 術(shù)后冠脈血流受損獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，尿酸是STEMI 患者急診PCI 術(shù)后短期主要不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便、快捷、低廉、可靠的檢查手段，尿酸不但能預(yù)測(cè)STEMI 患者急診PCI 術(shù)后冠脈血流受損，還是評(píng)估STEMI 患者危險(xiǎn)分層有效的標(biāo)志物。

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