阿茹娜 李麗梅 蘇芝軍 金阿榮

( 成人) 外周血中性粒細(xì)胞絕對值＜2.0 ×109/L稱為粒細(xì)胞減少，如＜0.5 ×109/L 則稱為粒細(xì)胞缺乏。臨床上常見由化療藥、抗甲狀腺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的藥物相關(guān)性粒細(xì)胞缺乏，以及免疫病相關(guān)性、感染后、遺傳性粒細(xì)胞缺乏等。此類患者發(fā)生感染的危險性與不同患者對感染的易感性以及中性粒細(xì)胞計數(shù)、持續(xù)時間和變化的速率直接相關(guān)。粒細(xì)胞缺乏患者合并細(xì)菌感染常無特異的臨床表現(xiàn)及體征，且起病急，可突然出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)性感染，甚至導(dǎo)致敗血癥、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征( MODS) 等。鑒于濫用抗生素易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，臨床上并不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素。在臨床應(yīng)用中血培養(yǎng)陽性是診斷細(xì)菌性血流感染的金指標(biāo)［1］。但由于其標(biāo)本采集復(fù)雜、易污染、結(jié)果等待時間長(3 ～7 天) 、陽性率低等不利因素，難以及時指導(dǎo)臨床治療，因而尋找快速、準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室早期細(xì)菌感染診斷指標(biāo)有著非常重要的臨床意義。近年來，血清降鈣素原( procalcitonin，PCT) 和C 反應(yīng)蛋白( C -reactive protein，CRP) 逐漸廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷。本研究擬探討PCT與CRP 在粒細(xì)胞缺乏患者合并細(xì)菌感染中的診療價值。

資料與方法

1.臨床資料：研究對象為2013 年7 月～2014 年7 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血液科收治的132 例粒細(xì)胞缺乏患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲； 外周血細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5 ×109/L。按上述要求資料完整的患者計132 例。其中男性69 例( 52. 27%) ，女 性63 例( 47. 73%) ； 患 者 平 均 年 齡42.0 ±12.3 歲； 粒 細(xì) 胞 缺 乏 原 因： 腫 瘤 放 化 療 后65 例(49.24%) ，甲亢藥物18 例(13.64%) ，再生障礙性貧血26 例(19.70%) ，免疫病23 例(17.42%) 。用前瞻性研究方法，根據(jù)臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)( 痰、咽拭子、血、尿、便、分泌物、腦脊液等) 、影像資料( X 線片、CT 等) 證實(shí)為細(xì)菌感染組( A 組) 77例(58.33%) ，非細(xì)菌感染組( B 組) 27 例(20.46%) ，無感染癥狀組( C 組)28 例(21.21%) ，根據(jù)4 ～6 天治療效果進(jìn)一步將A 組分為治療顯效組( A1 組) 58 例、調(diào)整抗生素組19 例( A2 組) 。各組間性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) 。

2.儀器及試劑：PCT 采用羅氏Cobase-601 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、PCT 試劑，CRP 用日立7600 全自動生化分析儀及北京利德曼公司試劑并用免疫散射比濁法檢測。

3.標(biāo)本采集及處理方法：對所有患者均給予防護(hù)、升白細(xì)胞等綜合治療改善粒細(xì)胞缺乏，在入院第2 天，根據(jù)相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果給予判斷為細(xì)菌感染組患者廣譜抗生素治療。標(biāo)本采集按照國家衛(wèi)生與計劃生育委員會醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3 版進(jìn)行操作。患者入院后第2 天、第4 天、第6 天、第8 天、第10 天分別采集清晨空腹靜脈血，測定血清CRP 與PCT 水平。計算PCT 及CRP 診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異性、陰性及陽性預(yù)測值，評估PCT 與CRP 對細(xì)菌感染的診療價值。

4.正常參考值： WBC： ( 4 ～10) ×109/L，CRP ＜10mg/L，PCT ＜0.5ng/ml。

5.統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析( F 檢驗(yàn)) ，組間比較采用最小顯著差數(shù)法( LSD 法) 。應(yīng)用敏感度、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較兩種檢測指標(biāo)的診斷價值。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.粒細(xì)胞缺乏患者PCT、CRP 測定結(jié)果比較： 以PCT≥0.5ng/mL，CRP≥10mg/L 為陽性標(biāo)準(zhǔn)。A 組PCT 和CRP 測定值及陽性數(shù)明顯高于B、C 組( 表1、表2) ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05) 。PCT 診斷細(xì)菌感染的敏感度為98.7%，特異性為98.2%，陽性預(yù)測值為98. 7%，陰性預(yù)測值為98. 2%，約登指數(shù)為0.969；與CRP 的各項(xiàng)評價指標(biāo)相比，PCT 具有更佳的敏感度、特異性及準(zhǔn)確率( 表3) 。

表1 粒細(xì)胞缺乏患者入院第2 天PCT、CRP檢測濃度比較(±s)

表1 粒細(xì)胞缺乏患者入院第2 天PCT、CRP檢測濃度比較(±s)

P ＜0.05

組別 n PCT( ng/ml) CRP( mg/L)77 28.00 ±14.23 94.50 ±54.20 B 組 27 2.32 ±2.04 36.40 ±24.20 C 組 28 0.53 ±0.42 29.60 ±21.30 F A 組6.23 9.54 P 0.010 0.000

表2 粒細(xì)胞缺乏患者入院第2 天PCT、CRP 檢測比較

表3 PCT、CRP 對診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)

2.粒細(xì)胞缺乏合并細(xì)菌感染患者抗感染治療后PCT、CRP 測定結(jié)果比較： 細(xì)菌感染組77 例中58 例( A1 組) 經(jīng)抗生素治療后，入院第6 天PCT 水平明顯下降者，療效佳，19 例( A2 組) PCT 無明顯下降者，經(jīng)調(diào)整抗生素治療后，第8 天、第10 天PCT 明顯下降，治療有效。CRP 對療效判斷不敏感。

表3 A 組抗感染治療后PCT、CRP 水平比較(±s)

表3 A 組抗感染治療后PCT、CRP 水平比較(±s)

A1 組PCT 水平在入院第2 天與第6、8、10 天比較，P ＜0.01；CRP水平在第2 天與第10 天比較，P ＜0.05) ；A2 組在第6 天調(diào)整治療后，PCT 水平在第6 天與第10 天比較，P ＜0.05； CRP 水平在第6 天與第10 天比較，P ＞0.05

n( 天)PCT( ng/ml)CRP( mg/L)A1 組 A2 組 A1 組 A2組2 24.30±10.64 28.60±12.17 92.3±47.5 98.9±57.2 4 17.36±6.21 26.47±17.85 76.3±45.7 102.8±42.9 6 0.59±0.32 26.32±13.04 68.7±42.9 96.3±46.7 8 0.52±0.41 12.17±7.32 28.6±22.9 92.7±32.9 10 0.40±0.32 0.61±0.47 17.7±16.3 74.3±42.9

討 論

血液科常見因接受放、化療或骨髓移植而引起的免疫抑制和粒細(xì)胞減少或缺乏的患者，嚴(yán)重感染是導(dǎo)致其治療失敗的重要因素。治療期間出現(xiàn)發(fā)熱，需鑒別其原因決定下一步治療方向。通常發(fā)熱是由細(xì)菌、病毒或真菌感染引起，但也有可能是藥物熱、腫瘤細(xì)胞溶解、自身免疫病、排異反應(yīng)引起的發(fā)熱等，大多數(shù)病例的發(fā)熱原因不明。同時粒細(xì)胞缺乏癥患者常無特異性炎性癥狀、體征，給臨床抗感染治療帶來一定難度，常規(guī)超廣譜抗生素應(yīng)用會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和機(jī)會性感染，因此尋找一個具有高度敏感度和特異性的生物學(xué)指標(biāo)來判斷感染的類型及嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用尤為重要。

本研究主要目的是評估PCT 與CRP 對粒細(xì)胞缺乏合并細(xì)菌感染患者的診斷敏感度及特異性。CRP和PCT 是臨床常用于感染診斷的生物學(xué)標(biāo)志物。CRP 是在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)于患者血清中的一種能與肺炎鏈球菌莢膜C 多糖反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白，在急性創(chuàng)傷或感染時，IL -6 等炎性因子刺激肝細(xì)胞合成CRP，并于4 ～6h 開始分泌。CRP 作為非特異性的抗炎因子，對機(jī)體免疫功能的啟動具有重要意義，同時它還具有類調(diào)理作用，能促進(jìn)單核-吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌和釋放溶酶體酶，進(jìn)而發(fā)生抗炎作用。但是CRP 除在細(xì)菌感染患者體內(nèi)明顯升高外，在病毒感染、心肌梗死、自身免疫病、外傷或手術(shù)、燒傷、腫瘤等病理狀態(tài)中都可升高，而且在應(yīng)激刺激停止后，肝細(xì)胞仍可持續(xù)合成CRP 數(shù)日，因此對診斷細(xì)菌感染缺乏特異性。本研究CRP 陽性率在細(xì)菌感染組為97.4%，但在非細(xì)菌感染組也高達(dá)52.7%，故單獨(dú)檢測CRP 對細(xì)菌感染性疾病的診斷無可靠意義。

PCT 是最初是在膿毒血癥患者的血清中檢測到的一種異常升高的蛋白，為降鈣素的前肽物質(zhì)，在體內(nèi)無激素活性，由116 個氨基酸組成，在內(nèi)源多肽酶的作用下可裂解成57 個氨基酸的氨基PCT，2 個氨基酸的降鈣素( calcitonin，CT) 和21 個氨基酸的降鈣蛋白［2］。PCT 主要由甲狀腺C 細(xì)胞產(chǎn)生。正常情況下，PCT 以活性形式存儲于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞中，血漿濃度極低( ＜0.1 ng/ml) ，半衰期約20 ～24h； 細(xì)菌感染后，在內(nèi)毒素、TNF-α、IL-1、IL -2、IL -6 等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下，PCT 經(jīng)由肝臟、腎臟、白細(xì)胞、肺、肌肉、脂肪等非甲狀腺組織釋放人血，在嚴(yán)重細(xì)菌感染及敗血癥時升高程度可達(dá)1000ng/ml［3，4］。PCT 作為新的細(xì)菌感染疾病的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，在全身性炎性反應(yīng)早期(2 ～3h) 即可升高。當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染刺激后迅速釋放PCT，其上升速度較CRP 快，行血清學(xué)標(biāo)志物檢查比CRP 更早獲得陽性檢測結(jié)果。同時，PCT受非感染因素影響較小，其對診斷細(xì)菌感染敏感度、特異性均較高，且可判斷病情預(yù)后，并隨感染控制而逐漸下降［5］。Bouadma 等［6］對630 例ICU 感染患者進(jìn)行多中心、雙盲、對照研究表明，用PCT 指導(dǎo)應(yīng)用抗菌藥物明顯減少患者抗菌藥物的用量，促進(jìn)患者康復(fù)。Arora 等［7］的一項(xiàng)Meta 分析表明，發(fā)病初期PCT水平較低的膿毒癥患者生存率顯著高于PCT 水平較高的膿毒癥患者。多項(xiàng)研究表明，PCT 對于細(xì)菌引起的系統(tǒng)性感染的診斷價值已明顯優(yōu)于CRP 等其他炎性指標(biāo)［8，9］。并且，PCT 檢測不受類固醇藥物、自身免疫狀態(tài)( 免疫病、HIV、肝硬化等) 影響，在免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者中與無免疫抑制患者中觀察的結(jié)果一致［10］。目前臨床上PCT 檢測方法有放射免疫學(xué)分析法、雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法、膠體金比色法和透射免疫濁度法。本研究采用的是電化學(xué)發(fā)光法，該法操作相對簡便，具有較強(qiáng)的特異性和敏感度，測定最低限值為0.1ng/ml，2h 報告結(jié)果，可以早期、迅速指導(dǎo)臨床抗生素治療。

本研究顯示所有感染病例在入院第2 天檢測PCT、CRP 水平均明顯升高，二者對醫(yī)院感染診斷敏感度均較高。但PCT 對細(xì)菌感染具有更高的特異性和陽性預(yù)測值，病毒感染或非感染性炎性反應(yīng)不會引起血清PCT 水平升高，而CRP 受非細(xì)菌感染因素影響較大。有研究結(jié)果顯示，在細(xì)菌感染患者中PCT檢測陽性率顯著高于微生物培養(yǎng)的陽性率，分別為77.52%和18.60%，且隨著PCT 水平升高，微生物培養(yǎng)的陽性率也隨之增高［11］。同時PCT 還可用于革蘭陰性及陽性菌感染的鑒別，而CRP 無此作用［12］。從治療中PCT 濃度變化提示PCT 敏感度高，在治療后期CRP 水平仍然較高情況下，PCT 已降至正常，提示PCT 水平變化與臨床治療效果關(guān)系密切?？梢酝ㄟ^動態(tài)監(jiān)測PCT 濃度，輔助指導(dǎo)停用抗生素，從而縮短抗生素使用時間，有效降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生、避免二重感染以及抗生素相關(guān)不良事件的發(fā)生。因此，連續(xù)動態(tài)檢測PCT 水平變化對早期識別粒細(xì)胞缺乏患者合并細(xì)菌感染、判斷疾病預(yù)后以及指導(dǎo)抗生素治療具有重要臨床意義。

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