劉廣杰 胥 杰 羅秀芳

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限為特征，且氣流受限不完全可逆、病情呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，本病與有害氣體或有害顆粒導(dǎo)致的肺部異常炎性反應(yīng)有關(guān)，是最常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病之一，目前已經(jīng)是人類致死的第4 位原因。其發(fā)病機(jī)制和臨床診斷治療等問(wèn)題是目前呼吸醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。GOLD( The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)2011 年對(duì)慢性阻塞性肺疾病病情評(píng)估進(jìn)行了修訂，從癥狀評(píng)估、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和合并癥綜合評(píng)定，將慢性阻塞性肺疾病分為A、B、C、D 4 個(gè)組［1，2］。近年來(lái)認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病不僅是肺部疾病，也是周身的系統(tǒng)性疾病，慢性阻塞性肺疾病常常和其他疾病合并存在，對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生顯著影響。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與眾多疾病相關(guān)，包括慢性阻塞性肺疾病及其合并癥如代謝綜合征、骨質(zhì)疏松等。本研究以GOLD 分組為依據(jù)，探討慢性阻塞性肺疾病及其分組與健康對(duì)照組及慢性支氣管炎中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的差別，有利于深入認(rèn)識(shí)慢性阻塞性肺疾病臨床病理特征，為探求綜合評(píng)估慢性阻塞性肺疾病病情及完善慢性阻塞性肺疾病治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料： 采用筆者醫(yī)院2012 年1 月～2014 年12 月穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者40 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并依據(jù)GOLD 分類分為A、B、C、D 4 個(gè)組各10例。健康人對(duì)照組20 例，慢性支氣管炎患者20 例，各組一般資料見(jiàn)表1。患者均無(wú)心臟疾病，無(wú)原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病并排除消化系統(tǒng)疾病和腎臟及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

表1 健康對(duì)照組、慢性阻塞性肺疾病組及慢性支氣管炎組患者臨床資料

2.方法： 評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，采用三頭肌皮皺以及體重指數(shù)( BMI) 等方法。觀察患者的體重指數(shù)、肱三頭肌皮皺( TSF) 、血漿白蛋白水平( ALB) 。本研究采用GOLD 分組，即評(píng)估呼吸困難、氣流受限程度( 肺功能檢查) 、急性加重風(fēng)險(xiǎn)。均獲得受試者的知情同意。本研究呼吸困難評(píng)價(jià)采用改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)( mMRC) ，mMRC 分級(jí)根據(jù)呼吸困難的嚴(yán)重程度可分為0 ～4 級(jí)，其中0 級(jí)為僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1 級(jí)為平地行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2 級(jí)為由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；3 級(jí)為在平地行走100m 左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣；4 級(jí)為因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。肺功能檢查以GOLD 1 ～4 分級(jí)。急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：指一種急性起病過(guò)程，需要改變藥物治療。低風(fēng)險(xiǎn)為每年≤1 次，高風(fēng)險(xiǎn)為每年≥2 次。慢性阻塞性肺疾病綜合評(píng)估如下：A 組： 肺功能GOLD 1 ～2 級(jí)，每年急性加重次數(shù)≤1，mMRC 0 ～1 級(jí)；B 組：肺功能GOLD 1 ～2 級(jí)，每年急性加重次數(shù)≤1，mMRC≥2 級(jí)；C 組：肺功能GOLD 3 ～4 級(jí)，每年急性加重次數(shù)≤2，mMRC 0 ～1 級(jí)；D 組：肺功能GOLD 3 ～4 級(jí)，每年急性加重次數(shù)≥2，mMRC≥2 級(jí)［1，4］。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 12.0 軟件，各組數(shù)據(jù)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，應(yīng)用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況：評(píng)估入組一般臨床資料，各組臨床資料中組間年齡分布，性別構(gòu)成比和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，詳見(jiàn)表1。

2.慢性阻塞性肺疾病患者和健康人對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較： 慢性阻塞性肺疾病患者( A +B +C +D組) 的體重指數(shù)、肱三頭肌皮皺和血漿白蛋白水平均低于健康人對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組間BMI 及ALB 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均＜0.01) ；兩組間TSF差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。另外，慢性支氣管炎患者的BMI、TSF 及ALB 與健康人對(duì)照組比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，詳見(jiàn)表2。

3.慢性阻塞性肺疾病A +B 組與C +D 組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較：慢性阻塞性肺疾病C 組+D 組與慢性阻塞性肺疾病A 組+B 組比較，BMI、TSF 和ALB 均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，詳見(jiàn)表2。

表2 慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病患者及健康對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

討 論

慢性阻塞性肺疾病是慢性呼吸道疾病，同時(shí)也是一種全身性疾病，慢性阻塞性肺疾病持續(xù)進(jìn)展過(guò)程中，可累及多系統(tǒng)臟器損傷，其機(jī)制認(rèn)為與慢性阻塞性肺疾病氣道炎性介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起系統(tǒng)性炎性反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病常常合并其他疾病，如骨質(zhì)疏松、骨骼肌損傷等，其與全身健康狀況不佳、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差有關(guān)，使預(yù)后不良，因此全面評(píng)估慢性阻塞性肺疾病病情、注重其周身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)慢性阻塞性肺疾病的有效控制、改善預(yù)后具有重要意義。GOLD 2011 對(duì)慢性阻塞性肺疾病病情評(píng)估進(jìn)行了修訂，從癥狀評(píng)估、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和合并癥等方面綜合評(píng)定，將慢性阻塞性肺疾病分為A、B、C、D 4 個(gè)組。這種評(píng)價(jià)方式能夠更為全面地反應(yīng)病情狀態(tài)。在臨床實(shí)踐中，筆者體會(huì)GOLD 分類具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性，本研究總結(jié)了臨床工作中診治的慢性阻塞性肺疾病及慢性支氣管炎患者，慢性阻塞性肺疾病依據(jù)GOLD 方法分為A、B、C、D 4 個(gè)組。檢測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)，BMI、TSF 及ALB。本研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)顯著降低，并且上述檢測(cè)指標(biāo)在慢性阻塞性肺疾病A 組+B 組與慢性阻塞性肺疾病C 組+D 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著慢性阻塞性肺疾病病情的加重，其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良情況趨于嚴(yán)重，在臨床實(shí)踐中應(yīng)予以重視。

慢性阻塞性肺疾病患者存在呼吸肌功能降低，近年來(lái)認(rèn)識(shí)到也存在外周骨骼肌功能降低，外周肌肉功能與患者的生命質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力密切相關(guān)。慢性阻塞性肺疾病患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，在重度營(yíng)養(yǎng)障礙的患者，容易發(fā)生細(xì)菌或真菌感染，并成為難治性感染的重要因素，進(jìn)而威脅患者生命［5～7］。在臨床上有些患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化不完全與肺損傷相平行，這可能與不同患者對(duì)缺氧等引起的體內(nèi)生理狀態(tài)改變的反應(yīng)性不同有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化不會(huì)是一個(gè)簡(jiǎn)單的食欲下降問(wèn)題，推測(cè)涉及體內(nèi)復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)改變，具體改變機(jī)制尚有待于深入研究。

本研究中慢性阻塞性肺疾病各組營(yíng)養(yǎng)參數(shù)均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差。營(yíng)養(yǎng)狀況的變化除與疾病本身所引起的能量代謝異常、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足以及胃腸道吸收功能障礙有關(guān)外，可能與某些細(xì)胞因子所介導(dǎo)的代謝紊亂有關(guān)。瘦素具有改善糖平衡、參與T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等生理作用，營(yíng)養(yǎng)不良和慢性阻塞性肺疾病瘦素水平異?？赡芘c其低氧狀態(tài)下的糖代射異常有關(guān)［8～10］。

準(zhǔn)確評(píng)估慢性阻塞性肺疾病病情，并改進(jìn)治療措施，是多年來(lái)努力的方向，GOLD 評(píng)價(jià)方式一直在改進(jìn)評(píng)估的各個(gè)方面，期望能夠準(zhǔn)確反映病情，近來(lái)對(duì)于臨床癥狀和急性發(fā)作的重視，在病情判定中增加了此評(píng)價(jià)因素。即使如此，對(duì)于氣流阻塞程度的判定仍然具有主導(dǎo)地位，氣道阻塞程度對(duì)于患者預(yù)后具有明顯的關(guān)聯(lián)。本研究基于GOLD 的新的分組評(píng)估中A 組和B 組、C 組和D 組分別處于相同的阻塞評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，比較了A 組+B 組和C 組+D 組的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，顯示在慢性阻塞性肺疾病存在營(yíng)養(yǎng)不良，并在氣道阻塞程度重的C 組+D 組患者營(yíng)養(yǎng)不良程度更明顯，有利于深入認(rèn)知慢性阻塞性肺疾病的臨床復(fù)雜性。A 組與B 組、C 組與D 組的進(jìn)一步細(xì)致區(qū)別，尚有待于深入研究。對(duì)慢性支氣管炎的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尚未見(jiàn)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變，但隨著其病情進(jìn)展，有可能逐漸出現(xiàn)變化，臨床工作中應(yīng)重視對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，早期發(fā)現(xiàn)其可能發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良，盡早采取相應(yīng)措施積極應(yīng)對(duì)。

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