郭晨賢 沈智杰 王肖龍

左回旋支作為急性心肌梗死時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈的心電圖特征

郭晨賢 沈智杰 王肖龍

目的 分析左回旋支(left circumflex artery，LCX)作為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery，IRA)的心電圖特征。方法 選取AMI時(shí)IRA為L(zhǎng)CX及右冠(right coronary artery，RCA)的患者94例，對(duì)患者的急診心電圖特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，分別比較Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及aVL導(dǎo)聯(lián)、下壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況以及在下壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)都抬高的情況下STⅡ與STⅢ的變化關(guān)系。結(jié)果 入組患者中IRA為L(zhǎng)CX和RCA的分別為30例和64例。①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)與IRA相關(guān)性分析:IRA為L(zhǎng)CX的患者，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3例，不變或抬高27例;IRA為RCA的患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低22例，不變或抬高42例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013);IRA為L(zhǎng)CX的患者aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3例，不變或抬高27例;IRA為RCA的患者aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低26例，不變或抬高38例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)與IRA相關(guān)性分析:IRA為L(zhǎng)CX的心電圖中，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高10例，未抬高20例;IRA為RCA的心電圖中，下壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高51例，未抬高13例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。在下壁導(dǎo)聯(lián)均抬高樣本中，IRA為L(zhǎng)CX者，STⅡ≥STⅢ7例，STⅢ＞STⅡ3例;RCA的樣本中，STⅡ≥STⅢ15例，STⅢ＞STⅡ36例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。③胸導(dǎo)聯(lián)ST段變化與IRA的相關(guān)性分析，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 AMI時(shí)IRA為L(zhǎng)CX的急診心電圖可表現(xiàn)為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯壓低，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)亦可無(wú)明顯抬高，而當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)抬高且IRA為L(zhǎng)CX時(shí)，主要表現(xiàn)為STⅡ≥STⅢ。

急性心肌梗死;左回旋支;心電圖;冠狀動(dòng)脈造影;梗死相關(guān)動(dòng)脈

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心內(nèi)科最嚴(yán)重的心臟疾患之一。早期準(zhǔn)確地判斷AMI的梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery，IRA)，可及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并制定合理的再灌注方案，減少AMI并發(fā)癥，降低住院病死率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后［1］。心電圖檢查是診斷AMI的重要且基本的方法，可由心電圖初步判斷出AMI部位及IRA，但常規(guī)心電圖對(duì)AMI的檢測(cè)靈敏度非常低，特別是IRA為左回旋支(left circumflex artery，LCX)的病變，其心電圖表現(xiàn)并不典型［2］。因此，我們對(duì)2010年1月至2013年7月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管科住院的AMI時(shí)經(jīng)急診冠脈造影明確IRA為L(zhǎng)CX及右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)的患者急診心電圖進(jìn)行了回顧性分析，以尋找IRA為L(zhǎng)CX的心電圖特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2010年1月至2013年7月收治的AMI患者共317例，入院60 min內(nèi)行冠脈造影檢查。因前降支為犯罪血管的病變通常均有胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T段的對(duì)應(yīng)改變，而LCX及RCA解剖學(xué)上存在一定的共有灌注區(qū)域，可能有相同的ST-T改變，較易混淆，故造影后選擇IRA為L(zhǎng)CX或RCA的TIMI血流為0～1級(jí)患者入組。同時(shí)排除可能影響ST段判斷的合并前降支嚴(yán)重狹窄或束支阻滯患者。最終入組患者共94例，男80例，女14例，年齡33～87歲。其中IRA為L(zhǎng)CX的患者30例，年齡67±27歲;IRA為RCA的患者64例，年齡61±27歲。兩組年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

IRA的確定依據(jù)為管腔完全閉塞或部分閉塞的動(dòng)脈可見血栓影，伴有冠狀動(dòng)脈血流≤Ⅰ級(jí)［3］，或狹窄程度≥70%的引起AMI的病變血管。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

有心前區(qū)或胸骨后持續(xù)性胸痛，30 min＜胸痛時(shí)間＜12 h，采集患者急診心電圖。且冠狀動(dòng)脈造影示IRA僅為L(zhǎng)CX或RCA的患者。

1.4 心電圖觀察方法

將心電圖記錄上有ST段抬高≥0.1 mV、壓低≥0.05 mV的心電圖視為典型變化的心電圖;將正常心電圖、ST段無(wú)明顯改變、T波正常、竇性心動(dòng)過(guò)緩等均歸為不典型變化心電圖［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段改變與IRA的相關(guān)性

IRA為L(zhǎng)CX的患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3例，不變或抬高27例;IRA為RCA的患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低22例，不變或抬高42例。IRA為L(zhǎng)CX的患者aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3例，不變或抬高27例;IRA為RCA的患者aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低26例，不變或抬高38例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05和 P＜0.01)。見表1。

表1 急診心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段改變與IRA的關(guān)系Tab.1 Correlation between the STIand STaVLwith IRA in emergency ECG

2.2 Ⅱ、Ⅲ和 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段改變與 IRA的相關(guān)性

下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ和aVF)觀察發(fā)現(xiàn)IRA為L(zhǎng)CX的患者中ST段抬高的10例，未抬高的20例;IRA為RCA的患者中，ST段抬高的有51例，未抬高的13例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

在下壁導(dǎo)聯(lián)均抬高心電圖中，進(jìn)一步觀察STⅡ與STⅢ的抬高幅度，結(jié)果發(fā)現(xiàn):IRA為L(zhǎng)CX的患者總共10例，STⅡ≥STⅢ7例，STⅡ＜STⅢ3例;IRA 為RCA的患者總共 51例，STⅡ≥STⅢ15例，STⅡ＜STⅢ36例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 急診心電圖下壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與IRA的關(guān)系Tab.2 Correlation between the STⅡ，Ⅲ，aVFelevation with IRA in emergency ECG

表3 急診心電圖Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高變化與IRA的關(guān)系Tab.3 Correlation between the STⅡ，Ⅲ elevation change with IRA in emergency ECG

2.3 胸導(dǎo)聯(lián)ST段改變與IRA的相關(guān)性

IRA為L(zhǎng)CX的患者中V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低22例，不變或抬高8例;IRA為 RCA的患者中V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低44例，不變或抬高20例。IRA為L(zhǎng)CX的患者中 V4～V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高1例，不變或壓低29例;IRA為RCA的患者中V4～V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高2例，不變或壓低62例。IRA為L(zhǎng)CX的患者中 V7～V9導(dǎo)聯(lián) ST段抬高1例，不變或壓低29例;IRA為RCA的患者中V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高6例，不變或壓低58例。具體V1～V3導(dǎo)聯(lián) ST段變化、V4～V6導(dǎo)聯(lián) ST段變化及V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段變化，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 急診心電圖V1～V3、V4～V6及V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段變化與IRA的關(guān)系Tab.4 Correlation between the ST V1-V3，V4-V6and V7-V9change with IRA in emergency ECG

3 討論

心電圖檢查是診斷AMI的重要而基本的方法，可由心電圖初步判斷出AMI部位及IRA。但某些情況下常規(guī)心電圖對(duì)AMI診斷敏感性不高，尤其是IRA為L(zhǎng)CX時(shí)心電圖表現(xiàn)常不典型。主要原因可能是當(dāng)IRA為L(zhǎng)CX時(shí)，心肌損傷總量多小于其他主要冠脈的解剖分布，特別是前壁AMI［5］。LCX沿左房室溝環(huán)形向后室間溝，主要分支有左房支、鈍緣支，部分分出后降支，其主要提供左房、竇房結(jié)、左室高側(cè)壁、后側(cè)壁、下壁、后壁和室間隔后下1/3的血液供應(yīng)［6］。因LCX解剖變異度較大且與RCA有共同灌注區(qū)域，IRA為L(zhǎng)CX的患者臨床上少于RCA的患者，容易造成漏診和誤診，使得患者接受介入治療明顯不如IRA為RCA的患者及時(shí)［7］，故本文的研究目的著重于IRA為L(zhǎng)CX與RCA的心電圖比較。

本研究發(fā)現(xiàn):① 與IRA為RCA時(shí)相比，LCX急性堵塞時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低不明顯。其原因可能是aVL導(dǎo)聯(lián)面向左室動(dòng)脈的高側(cè)段，是唯一真正對(duì)應(yīng)于下壁的導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)RCA堵塞時(shí)，在aVL和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低性改變，而LCX堵塞時(shí)由于后側(cè)壁及心尖段缺血，這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可能被抵消或者抬高。②IRA為L(zhǎng)CX時(shí)出現(xiàn)下壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不如RCA明顯。其原因可能與RCA及LCX的解剖特征有關(guān)，RCA主要供應(yīng)左室下壁、后壁及后室間隔，LCX則主要供應(yīng)后側(cè)壁及下壁心尖段，LCX堵塞時(shí)有較小的心肌累及［8］。③當(dāng)急性下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，通過(guò)比較Ⅱ?qū)?lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高的幅度可以判斷IRA，如STⅢ＞STⅡ偏向右冠病變，而 STⅡ≥STⅢ則偏向回旋支病變。由于標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)方位定向于左室下壁右面，標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)方位定向于下壁左面，也可定向左下側(cè)壁或左室較上區(qū)域，因此Ⅲ導(dǎo)聯(lián)多易受RCA影響，而LCX多影響Ⅱ?qū)?lián)，故RCA堵塞時(shí)常STⅢ＞STⅡ［9］。④ IRA為RCA及LCX時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段變化未見明顯差異。單純急性下壁心肌梗死常引起胸前導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)壓低，但如同時(shí)合并側(cè)后壁或右室心梗則可與胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下降相關(guān)性降低［10］。IRA為RCA時(shí)胸導(dǎo)聯(lián) V1～V3ST段可對(duì)應(yīng)壓低，而IRA為L(zhǎng)CX時(shí)，除了V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段相關(guān)的對(duì)應(yīng)壓低外，還可因LCX供應(yīng)左室側(cè)壁可累及側(cè)壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)V4～V6ST段抬高，導(dǎo)致V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)壓低，故IRA為RCA及LCX時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3ST段壓低無(wú)明顯差異。而V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩組差異不明顯，可能與樣本量少有關(guān)。盡管LCX也提供左室后壁的血供，然而研究后壁導(dǎo)聯(lián)V7～V9ST段抬高同樣未顯示兩組差異，提示右冠解剖優(yōu)勢(shì)時(shí)同樣可表現(xiàn)后壁ST段抬高，故后壁導(dǎo)聯(lián)V7～V9ST段抬高判斷IRA價(jià)值有限。

本文結(jié)果表明:AMI時(shí)IRA為L(zhǎng)CX的急診心電圖可表現(xiàn)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低不明顯，同時(shí)下壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF可不明顯抬高。相對(duì)而言，其表現(xiàn)較為隱匿，易被忽略，需引起臨床關(guān)注。Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度可間接預(yù)判IRA，其中，IRA為L(zhǎng)CX的心電圖多表現(xiàn)為STⅡ≥STⅢ。

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The electrocardiogram characteristics of left circumflex artery as infarction related artery in acute myocardial infarction

Guo Chen-xian1，Shen Zhi-jie2，Wang Xiao-long2(1.Department of Cardiology，Wujin Hospital of Chinese Traditional Medicine，Changzhou Jiangsu 213161;2.Department of Cardiology，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Traditional Medicine，Shanghai 201203，China)

Objective To analyze the electrocardiogram characteristics of left circumflex artery as infarction related artery(IRA)in acute myocardial infarction.Methods 94 cases of acute myocardial infarction with infarction related artery of left circumflex artery(LCX)and right coronary artery(RCA)patients were collected from January 2010 to July 2013 in Shuguang hospital affiliated to Shanghai university of traditional Chinese medicine.The emergency electrocardiogram characteristics of patients were retrospectively analyzed with ST segment changes in leadⅠ，aVL;lead of inferior 8wall(Ⅱ，Ⅲ，aVF)and chest leads.Comparison of STⅡand STⅢwas measured under the condition when IRA was LCX or RCA with elevated ST segment in the inferior wall.Results Among the full set of patients with acute myocardial infarction，IRA with LCX counted for 30 cases while IRA with RCA，64 cases.(i)Correlation analysis of leadⅠ，aVL with IRA:LeadⅠdepression in IRA-LCX，3 cases;non-depression 27 cases.LeadⅠdepression in IRA-RCA，22 cases;non-depression 42 cases with statistically significance in two groups(P=0.013).Lead aVL depression in IRA-LCX，3cases;non-depression 27 cases.Lead aVL depression in IRA-RCA，26 cases;non-depression 38 cases with statistically significance in two groups(P=0.003).(ii)Correlation analysis of leadⅡ，Ⅲ，aVF with IRA:Lead of inferior wall elevation in IRA-LCX，10 cases;non-elevation 20 cases.Lead of inferior wall elevation in IRA-RCA，51 cases;non-elevation 13 cases with statistically significance in two groups(P ＜0.01).While ST elevated in both IRA for RCA and LCX，IRA-LCX，STⅡ≥STⅢ7 cases;STⅢ＞STⅡ3 cases;IRA-RCA，STⅡ≥STⅢ15 cases;STⅢ＞STⅡ36 cases with significant statistically meaning(P ＜0.05).(iii)Correlation analysis of chest lead V1-V9for IRA，non-statistically meaning was measured.Conclusion IRA for LCX in acute myocardial infarction may have such characteristics as neither obvious depression in leadⅠ，aVL;nor obvious elevation in leadⅡ，Ⅲ，aVF.While both IRA for LCX and RCA with inferior wall elevation ，IRA-LCX is likely to be STⅡ≥STⅢ.

acute myocardial infarction;left circumflex artery;electrocardiogram;coronary arteriography;Infarction Related Artery

R540.41

A

2095－9354(2015)06－0419－04

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.06.007

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(8157141281);上海市科委科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目(14401972202)

213161江蘇常州，武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科(郭晨賢);201203上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管科(沈智杰，王肖龍)

郭晨賢，住院醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床工作。

王肖龍，E-mail:wxlqy0214@163.com

2015－10－08)

(本文編輯:李政萍)