時(shí)慧 李冬娟 孟慶慧 楊麗

糖尿病由于病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、冠狀動(dòng)脈受損嚴(yán)重且波及范圍廣、痛閾較低，患者在發(fā)生急性心肌梗死(AMI)時(shí)往往沒(méi)有典型的癥狀(持續(xù)性胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛)，導(dǎo)致胸痛的發(fā)生率較非糖尿病人群低［1］，因此常給臨床診斷造成一定的困難，容易被忽略而導(dǎo)致誤診，延誤了患者的治療。為了盡早更好地掌握老年糖尿病患者合并無(wú)痛性急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，現(xiàn)就113例老年糖尿病患者合并無(wú)痛性急性心肌梗死的資料進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2004年5月至2015年5月在我院門(mén)診及住院治療確診為糖尿病合并急性心肌梗死患者262例。按有無(wú)胸前區(qū)疼痛分為兩組:胸前區(qū)無(wú)疼痛組(A組)113例(43.1%)，其中男81例，女32例，年齡69～79歲;胸前區(qū)疼痛組(B 組)149例(56.9%)，其中男106例，女43例，年齡67～82歲。所有病例均行心電圖、心肌酶學(xué)等檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，其診斷均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

采用日本光電ECG-9020P型自動(dòng)分析12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)進(jìn)行記錄，必要時(shí)加做后壁導(dǎo)聯(lián)(V7～V9)和右室導(dǎo)聯(lián)(V3R～V5R)，以便收集所有患者的心電圖，分析老年糖尿病患者合并無(wú)痛性急性心肌梗死的心電圖定位情況。同時(shí)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)113例老年糖尿病合并無(wú)痛性急性心肌梗死患者的臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梗死范圍比較

A組梗死以下壁最多見(jiàn)，約占42.5%;B組以前壁最多見(jiàn)，約占52.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);右室壁心肌梗死兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組比B組非ST段抬高及梗死部位多，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組梗死面積、梗死部位的比較 n(%)Tab.1 Comparison of infarct sizes and sites between the two groups

2.2 臨床表現(xiàn)比較

A組胸痛、心悸、暈厥的發(fā)生率較 B組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組胸悶、氣短、牙痛、惡心嘔吐的發(fā)生率較B組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者主要臨床表現(xiàn)的比較 n(%)Tab.2 Comparison of main clinical manifestations between the two groups

2.3 再發(fā)急性心肌梗死及病死率的比較

A組再發(fā)急性心肌梗死18例(15.9%)，B組36例(24.2%)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組死亡 24例(21.2%)，B 組死亡 11例(7.4%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

急性心肌梗死的典型臨床特點(diǎn)為持續(xù)性胸骨后疼痛或心前區(qū)壓榨性疼痛。臨床上部分老年患者無(wú)胸痛癥狀甚至無(wú)任何癥狀，稱(chēng)之為無(wú)痛性急性心肌梗死［2］。糖尿病患者，尤其是病程長(zhǎng)、心血管危險(xiǎn)因素多、糖尿病并發(fā)癥多的患者特別容易發(fā)生猝死。心臟搏動(dòng)受心臟自主神經(jīng)的控制，但約有20%～40%的糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變，尤其是心血管自主神經(jīng)病變。這種神經(jīng)病變可引起糖尿病合并無(wú)痛性急性心肌梗死和猝死，這是糖尿病患者死亡率升高的一個(gè)重要原因。對(duì)于沒(méi)有糖尿病的冠心病患者，一旦出現(xiàn)心肌嚴(yán)重缺血，患者會(huì)感到胸痛、憋氣等，出現(xiàn)臨床上所謂的心絞痛，從而迫使患者停止活動(dòng)，使心肌缺血得以緩解。但糖尿病患者心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，患者依然沒(méi)有自覺(jué)癥狀，以至最終引發(fā)心肌梗死甚至死亡［3］。

本研究顯示A組胸悶、氣短分別占85.8%和77.9%，這是由于無(wú)痛性急性心肌梗死臨床表現(xiàn)不典型，加之老年人反應(yīng)遲鈍、痛覺(jué)反應(yīng)敏感度低、意識(shí)不清晰等，給治療帶來(lái)一定難度，這也是老年無(wú)痛性心肌梗死患者預(yù)后較差的重要原因之一［2，4］。A組患者以下壁急性心肌梗死最多見(jiàn)，多部位梗死及非ST段抬高亦多見(jiàn)，分別占本組的42.5%、25.7%和43.4%，這與心臟下壁貼近膈肌，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)膈肌受刺激而出現(xiàn)胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等有關(guān)，因此A組患者以消化道癥狀為臨床首發(fā)癥狀。老年糖尿病患者合并無(wú)痛性急性心肌梗死病死率高。本組262例老年患者總病死率與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合，其中A組病死率明顯高于B組(21.2%vs.7.4%)，其原因可能為無(wú)痛性心肌梗死患者常無(wú)胸痛癥狀以致延遲就醫(yī)，延誤治療時(shí)機(jī)，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已到晚期，心臟壞死已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn);部分患者可以完全無(wú)癥狀，以致漏診率較高，亦與病死率升高有關(guān)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)痛性急性心肌梗死的死亡率明顯高于有典型急性心肌梗死癥狀者，無(wú)痛性急性心肌梗死住院死亡率可高達(dá)64.9%［5］，因此早期識(shí)別無(wú)痛性急性心肌梗死十分重要。如在溶栓時(shí)間窗內(nèi)盡早(30～90 min)完全(血流達(dá)TIM 3級(jí))及持續(xù)開(kāi)放，可縮小梗死面積、改善心功能，可使住院患者心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、室間隔破裂的發(fā)生率明顯降低，出院后運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量得到改善［6－7］。

綜上所述，當(dāng)老年糖尿病患者發(fā)生消化系統(tǒng)的臨床癥狀，不明原因的牙痛、頭痛、肢體痛及伴胸悶、煩躁的臨床癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師務(wù)必要高度警惕，根據(jù)年齡、性別、病史等進(jìn)行綜合分析，并做心電圖及心肌酶譜進(jìn)行排查，必要時(shí)加做右室后壁;若發(fā)現(xiàn)Q波及ST段抬高等異常心電圖改變，應(yīng)結(jié)合臨床檢驗(yàn)指標(biāo)心肌酶譜加以綜合分析和判斷，尤其是心肌同工酶的升高，對(duì)無(wú)痛性急性心肌梗死的診斷很重要。通過(guò)心電圖、心肌酶譜的綜合分析，盡早檢出老年糖尿病患者合并無(wú)痛性急性心肌梗死，及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，以提高患者的治愈率、降低死亡率。

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